早發(fā)與非早發(fā)ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征對比分析

韓永生 范西真 來佳成 黃崇健 李 彬

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，按心電圖有無ST段抬高可分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。AMI年輕患者在危險因素、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、臨床結(jié)局等多方面均與中年和老年患者不同，該群體中發(fā)生的AMI通常被稱為早發(fā)心肌梗死。關(guān)于早發(fā)AMI年齡的界限國內(nèi)外并無統(tǒng)一標準，但國外多數(shù)研究把45歲以前發(fā)生的AMI定義為早發(fā)AMI。研究表明，我國年齡≤45歲的AMI患者發(fā)病率逐年上升，與NSTEMI 相比，STEMI的急性期死亡率更高，但目前對早發(fā)STEMI臨床特征的了解并不充分。本文對比分析早發(fā)與非早發(fā)STEMI患者臨床特征，旨在為加強動脈粥樣硬化性疾病高風(fēng)險年輕人群早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2020年8月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受急診冠狀動脈介入診療的早發(fā)STEMI(年齡≤45歲)患者160例納入觀察組，采用隨機數(shù)字表法按照1∶2比例抽取同期住院非早發(fā)(年齡>45歲)STEMI患者320例納入對照組。納入標準：①所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中STEMI診斷標準；②入院時均接受了急診冠狀動脈造影檢查。排除標準：①既往有冠心病史(穩(wěn)定性冠心病、急性冠狀動脈綜合征、缺血性心肌病、已接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動旁路移植術(shù))；②臨床資料不完整。

1.2 觀察指標 比較兩組患者的一般臨床資料、實驗室指標、冠狀動脈造影及介入治療、住院期間不良事件等資料。一般臨床資料主要包括基本人口資料、既往史、個人史、首份心電圖心肌梗死部位、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等；實驗室指標包括入院時首次血糖、血脂指標、腎功能等；兩組患者冠狀動脈造影及介入治療資料包括罪犯血管、病變血管數(shù)量、介入前后心肌梗死溶栓試驗3級(TIMI 3級)血流比例、慢性閉塞病變比例、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)使用率等；住院期間不良事件包括惡性心律失常、死亡等資料。糖尿病、高血壓病、血脂代謝異常分別采用1999年《WHO糖尿病診斷標準》、《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》和《中國成人血脂異常防治指南》(2016版)診斷，根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織吸煙標準將“每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計6個月”的對象定義為吸煙者。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 觀察組男性、吸煙、高脂血癥、有冠心病家族史占比均高于對照組，而高血壓占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 觀察組三酰甘油、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B高于對照組，而高密度脂蛋白、血糖、肌酐低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組冠狀動脈造影及介入治療資料比較 觀察組多支病變患者占比低于對照組，罪犯血管介入治療前TIMI 3級血流者占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組冠狀動脈造影及介入治療資料比較[例(%)]

2.4 兩組住院期間不良事件比較 觀察組住院期間惡性心律失常發(fā)生率及死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組住院期間不良事件比較[例(%)]

3 討論

從心血管危險因素到心血管疾病發(fā)生通常有五到十年甚至更長的間隔時間，早發(fā)STEMI的危險因素可能在青少年時就已出現(xiàn)，但往往未得到應(yīng)有的重視。早發(fā)STEMI的心血管事件鏈管理常常在心肌梗死發(fā)生后才啟動，提高對早發(fā)STEMI臨床特征的認識，有助于及時啟動更有針對性、更為有效的防治策略。本文比較早發(fā)STEMI患者與非早發(fā)STEMI患者臨床特征差異，旨為提高對早發(fā)STEMI的認識及為探討早發(fā)STEMI的病因提供參考依據(jù)。

本組資料顯示，觀察組男性、吸煙、高脂血癥、有冠心病家族史比例均高于對照組，高血壓病比例低于對照組(

P

均<0.05)。高血壓病等慢性疾病的患病率隨年齡增長逐漸增加，對照組高血壓病比例更高符合預(yù)期。絕經(jīng)期前女性患冠心病的風(fēng)險低于男性早已成為共識，其原因可能與雌激素具有保護血管內(nèi)皮功能、預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，同時還可能與年輕男性人群吸煙等不健康生活方式流行有關(guān)。本組資料中觀察組吸煙率明顯高于對照組，提示早發(fā)STEMI可能與青少年人群高吸煙率有關(guān)。2015年中國成人煙草調(diào)查顯示，與2010年相比，中國男性吸煙率仍處于高水平，其中15歲以上人群的標化現(xiàn)在吸煙率為27.7%(男性52.1%，女性2.7%)，短短5年時間內(nèi)現(xiàn)在吸煙者人數(shù)增加了1 500萬。2014年完成的中國青少年煙草調(diào)查顯示，中國青少年的現(xiàn)在煙草使用率為6.9%。兩組患者冠心病家族史占比差異顯著，但兩組記錄有明確冠心病家族史的患者絕對比例均較低，考慮到冠心病家族史存在被病史記錄者低估的可能，推測實際有冠心病家族史患者比例應(yīng)該更高。

觀察組不僅高脂血癥病史患者比例更高，住院期間首次三酰甘油、低密度脂蛋白、載脂蛋白A和載脂蛋白B也高于對照組，而高密度脂蛋白低于對照組，進一步支持早發(fā)STEMI可能與血脂代謝異常存在關(guān)聯(lián)。研究表明，中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%，并且近年來我國兒童青少年高三酰甘油血癥患病率也有明顯升高趨勢，預(yù)示未來若干年中國成人血脂異常患病及相關(guān)疾病負擔(dān)將繼續(xù)加重。血脂異常與動脈粥樣硬化關(guān)系非常密切，鼓勵民眾采取更為健康合理的生活方式，有效控制血脂異常，是防治血脂異常和動脈粥樣硬化性心血管疾病的基本策略。鑒于我國兒童肥胖發(fā)病率逐年升高的趨勢以及其與血脂異常的密切關(guān)系，尤其是血漿三酰甘油的水平增加較為顯著，因此兒童血脂異常應(yīng)得到更多關(guān)注并采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。青少年是祖國的未來，重視青少年血脂異常防治工作，將對我國動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治特別是扭轉(zhuǎn)我國早發(fā)AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢產(chǎn)生重要影響。脂蛋白(a)是一類可以進行修飾干預(yù)，且與心血管疾病密切相關(guān)的脂蛋白，脂蛋白(a)在冠心病一級預(yù)防中有助于風(fēng)險預(yù)測，與AMI發(fā)病密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組患者脂蛋白(a)超過30 mg/dL者比例分別達19.30%、23.90%，但是兩組差異不顯著，提示脂蛋白(a)與早發(fā)STEMI之間的關(guān)系需要進一步研究探討。

STEMI患者在進行首次冠狀動脈造影時出現(xiàn)梗死相關(guān)動脈(infarct related artery，IRA)的自發(fā)再通現(xiàn)象約占10%～30%，研究表明這些患者預(yù)后顯著好于IRA完全阻塞的患者。本研究中觀察組首次冠狀動脈造影時TIMI 3級血流占比為26.25%，多支(含雙支)病變患者占比低于對照組，表明觀察組患者冠狀動脈病變嚴重程度低于對照組。術(shù)后即刻TIMI 3級血流是衡量冠狀動脈急診介入質(zhì)量的重要指標，兩組患者術(shù)后即刻TIMI 3級血流占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明年齡因素未對患者冠狀動脈急診介入質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

對照組住院期間發(fā)生惡性心律失常患者比例、IABP使用率高于觀察組，顯示對照組患者血管病變、臨床表現(xiàn)更重。早發(fā)STEMI患者住院期間死亡率低于對照組，考慮可能與早發(fā)STEMI患者冠狀動脈病變程度相對較輕、罪犯血管自通比例高等因素有關(guān)。研究表明，急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療1年后的主要心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)累計發(fā)生率為13.2%，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后3年內(nèi)MACE累計發(fā)生率為20.4%。因此，規(guī)范冠心病二級預(yù)防對于減少ACS患者術(shù)后MACE再發(fā)率非常重要，更不能因為早發(fā)STEMI影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)相對較輕而忽視此類患者慢性期管理。

綜上所述，與非早發(fā)STEMI比較，早發(fā)STEMI患者具有男性比例、吸煙率、血脂異常比例高，急性期死亡率較低等特點，早發(fā)STEMI患者短期預(yù)后好于非早發(fā)患者可能與冠狀動脈病變嚴重程度較低有關(guān)。