空心加壓螺釘及克氏針固定治療兒童股骨髁間骨折療效

金 斌 孫 軍 袁 悅

兒童股骨髁間骨折是一種罕見(jiàn)的高能量損傷，多由高處墜落傷或車(chē)禍傷導(dǎo)致，為股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，骨折線在冠狀面由干骺端延伸至股骨髁間呈T或Y型，又稱雙髁骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于兒童骨骼的發(fā)育特點(diǎn)，需要考慮到骨骺骨折后固定不能損傷骺板。安徽省兒童醫(yī)院均采用空心加壓螺釘及克氏針治療兒童股骨髁間骨折的手術(shù)方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省兒童醫(yī)院骨科2014年10月至2020年12月收治的11例兒童股骨髁間骨折患兒為研究對(duì)象，回顧性分析患兒臨床資料。男患兒9例，女患兒2例；年齡3～12歲，平均(7.34±4.81)歲；受傷原因：摔傷4例，車(chē)禍傷4例，高處墜落傷3例；Salter-Harris分型均為IV型或混合型；AO分型：C1型7例，C2型2例，C3型2例。1例合并有髕骨骨折?；純菏軅潦中g(shù)時(shí)間平均為(3.62±1.51)d。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：②兒童股骨遠(yuǎn)端髁間骨折，骨折線位于矢狀面呈T或Y型，從干骺端向股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面延伸；②兒童股骨髁間簡(jiǎn)單骨折伴干骺端粉碎性骨折；③兒童股骨髁間粉碎性骨折伴或不伴干骺端粉碎性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端Salter-Harris I型、II型、III型骨骺骨折；②單髁骨折；③骨骺冠狀面骨折(Hoffa骨折)；④骨折線未波及骺板的股骨髁骨折；⑤干骺端采用鋼板或外固定架固定的髁間骨折等。

1.3 治療方法 患兒取平臥位，患肢消毒鋪巾后，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約4 cm，打開(kāi)膝關(guān)節(jié)直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，并用克氏針臨時(shí)固定。膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下C形臂X線機(jī)透視，找準(zhǔn)由股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板、髁間窩上緣及滑車(chē)底組成的股骨遠(yuǎn)端骨骺三角區(qū)，在其中心部位穿入導(dǎo)針，再用1～2枚空心加壓螺釘內(nèi)固定，見(jiàn)圖1，將骨折遠(yuǎn)端構(gòu)成一整體。然后再牽引閉合復(fù)位干骺端，用4枚直徑2 mm光滑克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定，關(guān)閉切口，最后根據(jù)患兒大小及依從性，選擇行髖人字石膏、長(zhǎng)腿石膏或支具外固定。見(jiàn)圖2。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 11例患兒均得到6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪(16.52±7.61)個(gè)月。術(shù)后4～6周復(fù)查X線，骨折斷端連續(xù)性骨痂形成后拆除石膏并拔除克氏針，并積極開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后8～10周后逐漸開(kāi)始負(fù)重行走。半年后復(fù)查X線片，顯示骨折遠(yuǎn)端完全愈合后，取出內(nèi)固定螺釘，并行雙下肢全長(zhǎng)正位片檢查，測(cè)量比較雙下肢長(zhǎng)度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度及活動(dòng)度等。術(shù)后末次隨訪，采用紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，其中≥80 分為優(yōu)，70～79分為良，60～69 分為可，<59 分為差。

2 結(jié)果

11例患兒全部愈合，平均愈合時(shí)間為(12.53±2.42)周。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后療效評(píng)定優(yōu)6例，良2例，可1例，差2例，優(yōu)良率為72.73%。其中股骨遠(yuǎn)端骨骺骨橋形成2例，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外翻畸形，均為股骨髁間粉碎性骨折(C3型)病例。行骨橋切除并8字鋼板半骨骺阻滯后下肢力線逐漸恢復(fù)正常，但出現(xiàn)股骨較對(duì)側(cè)短縮1.50 cm左右，目前在繼續(xù)觀察中。3例拔除克氏針后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)<90°，門(mén)診行功能康復(fù)鍛煉后，活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

3 討論

兒童股骨遠(yuǎn)端髁間骨折多為粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往復(fù)位比較困難，因此多需要切開(kāi)復(fù)位。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口可以直視下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，并根據(jù)患兒骨骼大小，將1或2枚空心加壓螺釘由側(cè)方打入股骨遠(yuǎn)端骨骺三角中間固定，從而使髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?。螺釘在此部位固定可以起到很好的加壓固定效果，且不?huì)損傷關(guān)節(jié)面或骺板。由于兒童生長(zhǎng)板的特點(diǎn)，復(fù)位完成后不能像成人直接行鋼板或髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定治療，以避免粗大的鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定物損傷骺板，造成醫(yī)源性骨骺阻滯或骨橋的形成。

由于兒童生長(zhǎng)塑形能力強(qiáng)大，干骺端骨折不需要解剖復(fù)位，閉合復(fù)位維持力線正常后交叉克氏針固定，再行石膏或支具外固定，遵循兒童骨折的“簡(jiǎn)單內(nèi)固定、堅(jiān)強(qiáng)外固定原則”。本研究11例患兒干骺端均愈合良好，無(wú)不愈合或畸形愈合發(fā)生。干骺端骨折也可以采用滑動(dòng)鋼板內(nèi)固定、外固定架固定及騎縫釘固定等，但與克氏針固定相比，上述手術(shù)方法需切開(kāi)復(fù)位創(chuàng)傷大、手術(shù)費(fèi)用高昂。

值得注意的是，股骨髁間骨折在S-H分型中多為IV型骨骺骨折，而本組中有2例髁間粉碎性骨折患兒合并有III型骨骺骨折，組成混合型骨骺骨折。此類(lèi)骨折往往由于骨骺損傷嚴(yán)重，且難以解剖復(fù)位，容易導(dǎo)致骨骺生長(zhǎng)紊亂，出現(xiàn)骨骺阻滯骨橋形成，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)切除骨橋。因此，復(fù)雜粉碎的股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折常常導(dǎo)致骨橋形成，與以前研究結(jié)果類(lèi)似。但Dahlw等認(rèn)為光滑克氏針通過(guò)骺板固定干骺端時(shí)，也可導(dǎo)致骨橋形成，所以固定干骺端骨折要避免反復(fù)穿針，如果干骺端除骨折線足夠高，內(nèi)固定克氏針可以避開(kāi)骺線內(nèi)固定。一般每側(cè)用2枚直徑2.0 mm克氏針交叉克氏針固定即可達(dá)到足夠強(qiáng)度，過(guò)多的克氏針固定有增加造成骨橋生成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，未發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)骺板固定的克氏針拔除后形成骨橋。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：同是骨骺骨折，尺橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端的骨骺骨折，有更強(qiáng)大的塑形能力，即使未解剖復(fù)位，也大多能完好塑形，沒(méi)有骨骺阻滯骨橋形成現(xiàn)象，而股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷相比則更容易發(fā)生畸形，是否由于下肢負(fù)重原因造成，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于兒童股骨髁間骨折，行膝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位骨骺及關(guān)節(jié)面并空心加壓釘固定，干骺端閉合復(fù)位克氏針固定加髖人字石膏外固定治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，且有較好的療效。但對(duì)于髁間粉碎性骨折(C3型)，由于骺板損傷嚴(yán)重，后期會(huì)伴有骨骺骨橋形成，造成股骨遠(yuǎn)端成角、短縮畸形，預(yù)后較差，往往需要二期手術(shù)治療。