整合心理行為治療對(duì)化療期乳腺癌合并失眠和焦慮抑郁狀態(tài)的影響

戴 映 張香俠 苗成龍 程棟林 陳津津 吳莉莉 汪 露 孫婷婷 葛義俊 馬 泰

乳腺癌已位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首。因腫瘤帶來(lái)的未知恐懼和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，特別是化療期間藥物的不良反應(yīng)(如脫發(fā)、胃腸道刺激、肝功能損害、骨髓抑制)等一系列負(fù)面因素的影響，導(dǎo)致乳腺癌患者極易出現(xiàn)睡眠和情緒問(wèn)題。研究顯示，乳腺癌患者化療間期失眠發(fā)生率高達(dá)61.4%，并伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后。如何有效的處理乳腺癌患者化療期間的睡眠和情緒問(wèn)題已成為臨床工作的重點(diǎn)。認(rèn)知行為療法、正念減壓療法、運(yùn)動(dòng)療法、放松訓(xùn)練等能顯著改善乳腺癌患者的睡眠和情緒問(wèn)題，但不同的治療措施和方案各有利弊，其中心理治療脫落率過(guò)高是臨床上亟待解決的問(wèn)題。整合心理治療是1989年由Mahrer率先提出，其將各學(xué)派綜合的心理學(xué)理論應(yīng)用于臨床，主要以傳統(tǒng)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療為基礎(chǔ)，在正確評(píng)估患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，采用有針對(duì)性的多種治療方法聯(lián)合。研究顯示，整合心理行為治療在兒童注意缺陷多動(dòng)障礙和老年抑郁障礙等疾病中療效顯著。本研究擬采用整合心理治療對(duì)化療期乳腺癌合并失眠和焦慮、抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行為期12周的心理干預(yù)，觀察其干預(yù)效果和脫落率，為臨床心理干預(yù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的乳腺癌患者總計(jì)120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌且已接受2次及以上化學(xué)治療；并根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019 年版)》中乳腺癌的TNM分期原則進(jìn)行腫瘤分期；體力狀況則根據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)評(píng)分；②年齡18～65歲；③初中及以上文化程度，可獨(dú)立完成量表檢查且能熟練操作智能手機(jī)；④由2名精神科主治醫(yī)師對(duì)納入的乳腺癌患者進(jìn)行失眠和焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)定，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index, ISI)評(píng)分>7分即為失眠，焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)評(píng)分>50分為存在焦慮情緒，抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)分>53分為存在抑郁情緒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)精神疾病史、嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病史；②近2周服用可能影響睡眠和情緒的藥物；③合并有其他需要治療的惡性腫瘤者；④無(wú)法堅(jiān)持完成量表評(píng)估和心理治療者。最終共納入乳腺癌合并失眠、焦慮和抑郁狀態(tài)患者120例，按照完全隨機(jī)分組分為對(duì)照組(一般干預(yù))和觀察組(整合心理行為治療)，每組60例。兩組一般資料和量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 研究者與患者及其家屬詳細(xì)溝通，簽署知情同意書后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。睡眠、焦慮和抑郁的評(píng)估采用ISI、SDS、SAS量表；生活質(zhì)量的評(píng)估則采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表，即SF-36量表。兩組分別予以一般干預(yù)和整合心理行為干預(yù)共12周，并于干預(yù)前及干預(yù)后第4、8、12周末分別進(jìn)行效果評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組 采用一般干預(yù)，即研究者將60例對(duì)照組納入微信群，僅定期發(fā)放乳腺癌科普知識(shí)，失眠、焦慮和抑郁等科普資料，解答患者常見(jiàn)問(wèn)題，不對(duì)患者進(jìn)行具體心理干預(yù)。

1.2.2 觀察組 采用整合心理治療干預(yù)：①團(tuán)體干預(yù)，120例患者建立12個(gè)微信群，每個(gè)微信群有10例患者和1位研究者，研究者對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療和觀察，所有治療內(nèi)容均由本群的研究者發(fā)放并跟蹤治療進(jìn)程和評(píng)價(jià)療效。②認(rèn)知行為治療：參考《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》中失眠的認(rèn)知行為治療策略進(jìn)行制定，每周1次，每次30 min，受試者根據(jù)自己的時(shí)間選擇具體時(shí)間段，共12次。主要內(nèi)容：找出患者不良的生活及睡眠習(xí)慣，建立良好的睡眠習(xí)慣，營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境；幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知、對(duì)失眠問(wèn)題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹(shù)立起關(guān)于睡眠的積極、合理觀念；通過(guò)睡眠限制，縮短患者臥床時(shí)間，增加睡眠的連續(xù)性，并禁止日間小睡，增加夜間的睡眠驅(qū)動(dòng)力；減少臥床時(shí)的覺(jué)醒時(shí)間，消除患者對(duì)床和睡眠之間的消極聯(lián)系；輔助予以音樂(lè)療法和催眠療法，由研究者在群內(nèi)發(fā)送音樂(lè)和音頻等資料。③正念減壓療法：其包含了心理治療和運(yùn)動(dòng)要素，是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式。通過(guò)冥想、身體觀察等來(lái)喚醒內(nèi)在專注力，提高自我調(diào)節(jié)能力，從而幫助患者緩解壓力、減輕疼痛和治療睡眠和情緒障礙。每周6次，每次30 min。④運(yùn)動(dòng)療法：參考《中國(guó)乳腺癌患者生活方式指南》中推薦的方式：所有患者每周堅(jiān)持至少150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(大致為每周5次，每次30 min)或75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，力量性訓(xùn)練(大肌群抗阻運(yùn)動(dòng))每周至少2次。⑤引導(dǎo)自助干預(yù)：即全程由研究者帶動(dòng)本群組內(nèi)的患者進(jìn)行自我的訓(xùn)練和治療，完成當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容并錄制視頻發(fā)送給研究者，研究者根據(jù)患者當(dāng)日的表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。這一方式對(duì)研究者和患者的治療沒(méi)有空間上的要求，無(wú)需患者往返醫(yī)院，患者可以在任何環(huán)境下獨(dú)立進(jìn)行治療。見(jiàn)表2。

表2 整合心理行為治療內(nèi)容

1.3 量表評(píng)估和心理治療的質(zhì)量控制 ①ISI、SAS、SDS屬于臨床常用的、信效度滿意且權(quán)威性強(qiáng)的量表。②數(shù)據(jù)采集由2名精神科主治醫(yī)師對(duì)10名研究者進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，并在正式研究前對(duì)患者群體進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。課題組前期對(duì)60例化療期乳腺癌患者進(jìn)行ISI、SAS、SDS量表評(píng)估，發(fā)現(xiàn)38例(63.3%)乳腺癌瘤患者合并失眠和焦慮抑郁情緒，對(duì)量表結(jié)果等進(jìn)行內(nèi)部一致性系數(shù)和重測(cè)信度分析，結(jié)果為0.809和0.811，符合進(jìn)一步研究的條件。③心理治療成員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，心理治療由精神科醫(yī)師完成，以保證心理治療的一致性，10例患者在預(yù)試驗(yàn)中經(jīng)2周整合心理行為治療的預(yù)試驗(yàn)，其治療后量表評(píng)分均有改善，整合心理治療符合深入研究條件。④12周的治療過(guò)程中定期開(kāi)展研究者會(huì)議，及時(shí)糾正反饋，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組干預(yù)前及干預(yù)后第4、8、12周的失眠、焦慮、抑郁改善情況，同時(shí)觀察兩組治療前后生活質(zhì)量的改善情況。記錄兩組治療過(guò)程中的脫落率，脫落是觀察心理治療效果的重要指標(biāo)，研究者根據(jù)心理治療過(guò)程中患者自動(dòng)放棄治療或退出為記錄，且經(jīng)研究者勸導(dǎo)仍連續(xù)3天未完成任務(wù)者，視為脫落。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)量表評(píng)分比較 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者ISI、SDS、SAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后第8、12周末ISI、SDS、SAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，而干預(yù)后第4周末也有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)量表評(píng)分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。觀察組SF-36評(píng)分干預(yù)前后差值高于對(duì)照組(

t

=-2.049，

P

<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較分)

2.3 兩組脫落率比較 對(duì)照組總脫落率明顯高于觀察組(

χ

=14.803，

P

<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療過(guò)程中的脫落情況比較

3 討論

乳腺癌等惡性腫瘤患者易合并睡眠和情緒問(wèn)題，特別是處于化療期的患者發(fā)病率明顯增加，可能因素：患者對(duì)腫瘤未知的恐懼；腫瘤導(dǎo)致的軀體癥狀和類腫瘤綜合征等帶來(lái)的心理壓力；經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)支持不夠；化療的副作用等。上述因素相互負(fù)性影響導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并嚴(yán)重影響抗腫瘤的全程管理和疾病的預(yù)后。課題組的前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果也提示乳腺癌患者合并睡眠和焦慮、抑郁問(wèn)題的比例較高。因此及時(shí)評(píng)估化療期間乳腺癌患者的睡眠及情緒障礙，予以適當(dāng)治療干預(yù)，有助于保證后續(xù)抗腫瘤治療的序貫性。2019年《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》中也指出，伴隨術(shù)后身體形象改變、化療副作用、激素水平改變等因素嚴(yán)重影響乳腺癌患者的心理狀態(tài)，并降低患者的生活質(zhì)量。有必要對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行定期的精神心理評(píng)估，同時(shí)適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能緩解患者情緒，促進(jìn)乳腺癌康復(fù)和恢復(fù)社會(huì)功能。

研究顯示，團(tuán)體認(rèn)知行為治療可改善乳腺癌化療期患者的睡眠質(zhì)量，并降低焦慮、抑郁評(píng)分。正念減壓對(duì)腫瘤患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)有明顯的改善作用，并可提高其生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以緩解焦慮、抑郁，改善患者生活質(zhì)量。然而臨床中單一的心理治療模式往往存在諸多問(wèn)題，因此課題組提出了整合心理行為干預(yù)模式結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，借助于網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展引導(dǎo)自助方法指導(dǎo)患者。

整合心理治療是整合心理學(xué)各學(xué)派綜合的心理學(xué)理論并應(yīng)用于臨床。目前對(duì)整合心理治療的理解不一，整合形式多樣，有理論整合、共性整合、折中整合等模式。課題組在總結(jié)既往研究基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)目前心理治療策略，編制心理行為治療方案，即采用整合心理行為治療模式，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組患者的ISI、SDS、SAS評(píng)分均顯著下降，與王坤等、蘇婭麗等、Eyles等研究結(jié)果一致，表明該干預(yù)模式對(duì)乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁狀態(tài)有明顯改善作用。且經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)治療，觀察組的SF-36增分明顯，進(jìn)一步表明整合心理行為干預(yù)模式不僅改善患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)其生活質(zhì)量的多個(gè)方面均有較好的改善作用。時(shí)間交互研究結(jié)果顯示，隨著心理干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的干預(yù)效果明顯增加，也表明心理治療需要相對(duì)較長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間方能有顯著效果。同時(shí)，對(duì)照組經(jīng)12周的一般干預(yù)，其睡眠和焦慮、抑郁評(píng)分也有所降低，然而效果明顯低于觀察組，初步提示整合心理行為治療的臨床療效肯定。然而12周的干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，在未來(lái)的研究設(shè)計(jì)中，擬通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間來(lái)觀察整合心理治療的遠(yuǎn)期療效。

課題組基于互聯(lián)網(wǎng)下的團(tuán)體認(rèn)知行為治療、正念減壓和運(yùn)動(dòng)療法等引導(dǎo)自助模式，患者治療可以不受時(shí)間和空間限制，觀察組脫落率為28.33%，遠(yuǎn)低于既往研究報(bào)道的50%的脫落率?？梢?jiàn)，整合心理行為干預(yù)模式在提高患者的參與度和認(rèn)同感等同時(shí)，也能協(xié)同提高干預(yù)療效。這種引導(dǎo)自助模式通過(guò)遠(yuǎn)程輔導(dǎo)，延續(xù)性較好，且避免面對(duì)面干預(yù)，更好地保護(hù)隱私，提高了治療的依從性。兩組患者的脫落主要集中在治療前4周。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的可能原因是患者治療早期對(duì)治療理解不全面，存在疑惑，互聯(lián)網(wǎng)操作不熟練等。后期患者基本掌握并熟悉操作后能堅(jiān)持參加訓(xùn)練，同時(shí)經(jīng)過(guò)早期治療患者體驗(yàn)到治療的效果，心理治療的脫落率明顯下降。因此在心理治療啟動(dòng)前，需要在治療前和治療早期加強(qiáng)培訓(xùn)保證患者充分了解治療和操作過(guò)程。在研究后期遭遇了新型冠狀病毒肺炎疫情，部分患者不能及時(shí)有效就醫(yī)，課題組持續(xù)進(jìn)行干預(yù)治療的患者在疫情中可能出現(xiàn)并加重的睡眠和情緒問(wèn)題得到緩解，部分患者反饋疫情期間治療效果較良好，也從側(cè)面提示未來(lái)引導(dǎo)自助模式對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件有一定的幫助。

綜上所述，整合心理學(xué)行為治療模式對(duì)化療期乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁狀態(tài)有改善作用。未來(lái)擬在其他腫瘤、疾病群體甚至心理障礙群體中，驗(yàn)證引導(dǎo)自助的整合心理行為治療模式的有效性。