2種術(shù)式對單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)改變的影響

孫 博，崔紅旺

退變性腰椎管狹窄癥為腰椎管因外部刺激或年齡造成椎間盤突出、黃韌帶鈣化增厚、骨性結(jié)構(gòu)退變及關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等病變，誘使腰椎側(cè)隱窩、中央管及神經(jīng)根管狹窄，進(jìn)而造成神經(jīng)根、馬尾等部位出現(xiàn)病變和神經(jīng)功能障礙，患者多存在腰腿疼痛癥狀[1-2]。腰椎退變性病變與患者年齡關(guān)系密切，近年來隨著我國人口老年化程度的加劇，腰椎退變性病變發(fā)病率逐漸升高[3]。退變性腰椎管狹窄癥采用手術(shù)治療效果不佳，而非手術(shù)治療對患者癥狀改善率低[4]。改良后路減壓椎間植骨融合術(shù)由于手術(shù)切口問題，對患者恢復(fù)影響較大，臨床應(yīng)用受限。Quadrant通道下微創(chuàng)椎間孔椎間融合術(shù)(misTLIF)具有微創(chuàng)及康復(fù)迅速等優(yōu)勢，被逐漸應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥的治療[5]。本研究為明確misTLIF及改良后路減壓椎間植骨融合術(shù)的效果，對我院近期采用上述2種術(shù)式治療的退變性腰椎管狹窄癥患者的效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月—2019年6月收治的單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為神經(jīng)根疼痛及間歇性跛行癥狀的退變性腰椎管狹窄癥患者；經(jīng)MRI、CT及腰椎動力位X線等檢查證實診斷者；行保守治療超過3個月且療效不佳者；腰椎單節(jié)段病變者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單節(jié)段病變者；伴腰椎結(jié)核、椎間隙感染等感染性疾病者；伴凝血功能及心、肝、腎功能障礙性疾病者；伴骨代謝疾病者；先天性椎弓根發(fā)育不良、椎管狹窄者。將接受misTLIF、改良后路減壓椎間植骨融合術(shù)患者分別納入misTLIF組60例和對照組43例。misTLIF組男26例，女34例；年齡36～78(52.32±16.33)歲；病程3～37(26.66±10.23)個月；體質(zhì)量指數(shù)22.65～34.81(28.23±6.02)kg/m2。對照組男15例，女28例；年齡32～81(52.64±19.51)歲；病程3～39(28.21±10.53)個月；體質(zhì)量指數(shù)21.67～34.96(28.71±7.16)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 misTLIF組給予氣管插管全身麻醉，依據(jù)術(shù)前X線檢查結(jié)果確定病變部位椎弓根體表投射點并標(biāo)記。切開皮膚暴露皮下組織、多裂肌及對應(yīng)間隙，分離椎板與關(guān)節(jié)突，按照層級情況依次安放軟組織撐開器以形成Quadrant通道，固定自由臂，手術(shù)部位采用冷光源暴露。清理干凈關(guān)節(jié)突及椎板殘存軟組織，充分暴露手術(shù)位置，應(yīng)用椎弓根螺釘固定上下關(guān)節(jié)突，去除目標(biāo)節(jié)段下關(guān)節(jié)突、椎板，切除增生的骨質(zhì)與黃韌帶，顯露部分椎間盤，切開纖維環(huán)后切除髓核組織并處理椎間隙終板。采用處理后的自體骨塊置入椎間隙融合器植入椎間隙內(nèi)。按照椎弓根情況將2枚導(dǎo)針在C型臂X線機(jī)幫助下置入到合適位置，將2枚長度適宜的椎弓根螺釘置入病變椎弓根并固定，對側(cè)椎間隙應(yīng)用相同方式處理。C型臂X線機(jī)確定內(nèi)固定情況良好后，沖洗手術(shù)切口，留置引流管后依次閉合手術(shù)切口并縫合，術(shù)畢。

對照組行全身麻醉后以俯臥位進(jìn)行手術(shù)，在患椎棘突處中心位置做一正中切口，剝離椎板骨膜與棘突、病變間隙上下鄰近關(guān)節(jié)突，切除狹窄節(jié)段椎板及椎體后緣增生骨贅，同時咬除內(nèi)聚增生關(guān)節(jié)突。應(yīng)用C型臂X線機(jī)定位病變椎體，于病變椎體上下相鄰位置置入椎弓根螺釘，連接棒置入后適當(dāng)撐開，減壓處理前充分剝離多余骨質(zhì)，將多余骨質(zhì)打磨成骨粒，將骨粒(直徑0.3 cm)植入椎間隙，植入骨量不足可在髂后上嵴向外方向取骨，平頭金屬棒(直徑0.6 cm)壓實植入骨粒，將連接棒慢慢松開以便對椎間隙施壓，擰緊螺絲完成固定，使椎體后緣與植骨粒間距離保持在0.3 cm，硬膜與植骨粒間需放置明膠海綿，硬膜外引流后依次縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費用。

1.3.2手術(shù)療效：優(yōu)：患者臨床癥狀消失，可正常生活；良：患者可進(jìn)行輕體力工作，病椎偶爾會出現(xiàn)疼痛；可：患者臨床癥狀改善，但是病椎存在持續(xù)輕微疼痛，不能進(jìn)行工作；差：患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，需再次手術(shù)治療[6]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估2組術(shù)前及術(shù)后6個月疼痛程度。

1.3.4腰椎情況：2組術(shù)前及術(shù)后6個月應(yīng)用Oswerstry功能障礙指數(shù)[7]及日本骨科協(xié)會評估(JOA)標(biāo)準(zhǔn)[8]分別評估患者腰椎功能障礙程度及功能情況。

1.3.5骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)：2組術(shù)前及術(shù)后6個月攝X線片比較腰椎前凸角、腰骶角、骶骨傾斜角差異。

1.3.6植骨融合率和手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后6個月行X線檢查評估2組手術(shù)植骨融合情況，若X線檢查可見骨小梁完全填充植骨間隙為植骨融合，反之為植骨不融合。比較2組神經(jīng)損傷、感染、融合器移位及硬膜囊破裂手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組圍術(shù)期指標(biāo)比較 misTLIF組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后下床時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.22組手術(shù)療效比較 misTLIF組手術(shù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)療效比較[例(%)]

2.32組手術(shù)前后疼痛程度及腰椎情況比較 2組術(shù)后VAS評分、Oswerstry功能障礙指數(shù)評分及JOA評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；術(shù)后misTLIF組VAS評分、Oswerstry功能障礙指數(shù)評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后疼痛程度及腰椎情況比較分)

2.42組手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后腰椎前凸角、腰骶角顯著增大(P<0.05)，骶骨傾斜角變化不大(P>0.05)；術(shù)后misTLIF組腰椎前凸角、腰骶角大于對照組(P<0.05)，而2組術(shù)后骶骨傾斜角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.52組植骨融合率及手術(shù)并發(fā)癥比較 術(shù)后6個月misTLIF組植骨融合率為98.33%(59/60)高于對照組的86.05%(37/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

研究認(rèn)為，單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥發(fā)病主要與外界因素、遺傳物質(zhì)及生物力學(xué)變化等關(guān)系密切，可影響患者生命健康及生活質(zhì)量，需要接受對癥治療[9-12]。臨床上對此類患者主要采用外科手術(shù)治療，改良后路減壓椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退變性病變能夠促進(jìn)患者腰背肌功能恢復(fù)及椎間融合，但是由于后路手術(shù)較易顯露患者關(guān)節(jié)突與病變位置椎板，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)速度[13]。如何在保證患者手術(shù)治療效果的同時又不影響術(shù)后康復(fù)，是臨床醫(yī)師研究的重要課題。

misTLIF手術(shù)依次撐開肌間隙，精確定位手術(shù)部位同時形成手術(shù)通道，盡可能減少剝離與牽拉椎旁肌肉，有效降低術(shù)后腰背肌無力、腰痛及附近節(jié)段功能退減可能性，同時保護(hù)患者傷椎附近組織生理功能，減小了手術(shù)對脊柱功能的影響，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)理念[14]。高忠文等[15]對退變性腰椎管狹窄癥伴椎間隙狹窄患者采用misTLIF術(shù)治療，患者相關(guān)癥狀顯著改善，椎間高度恢復(fù)良好。本研究misTLIF組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后下床時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，證實了misTLIF微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。張威等[16]比較腰椎退變性疾病患者行Quadrant通道下misTLIF術(shù)與開放后路腰椎椎間融合術(shù)治療效果，結(jié)果顯示：與開放后路腰椎椎間融合術(shù)比較，Quadrant通道下misTLIF術(shù)時間較長，術(shù)中出血量少及住院時間短，與本研究結(jié)論一致。

本研究misTLIF組術(shù)后VAS評分、Oswerstry功能障礙指數(shù)評分低于對照組，JOA評分高于對照組，提示misTLIF手術(shù)有效保證了脊柱穩(wěn)定性，同時手術(shù)創(chuàng)傷小，因此患者術(shù)后疼痛顯著減輕，加之患者術(shù)后首次下床時間早，可以進(jìn)行適宜的功能鍛煉，一定程度上促進(jìn)了患者腰椎功能恢復(fù)。另有研究顯示，misTLIF手術(shù)術(shù)中失血量少，對椎旁肌肉血供影響小，其生物力學(xué)功能被保留，因此患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)迅速[17]。李士學(xué)等[18]研究則認(rèn)為Quadrant通道下misTLIF術(shù)由于不用剝離及撐開傷椎周圍肌肉、軟組織，因此對腰背肌損傷小，同時保留了脊柱后結(jié)構(gòu)，有效提高了脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，有利于后期腰椎功能的恢復(fù)。

腰椎退變性疾病患者為保證脊柱穩(wěn)定性，較易代償性出現(xiàn)腰椎前凸角及腰骶角減小，一定程度上利于腰椎穩(wěn)定性的重塑，但是若未及時糾正則會加重患者病情[19]。本研究misTLIF組術(shù)后腰椎前凸角、腰骶角顯著大于對照組，提示Quadrant通道下misTLIF手術(shù)可以有效糾正患者骨性結(jié)構(gòu)改變[20]；misTLIF組植骨融合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與陳斌彬等[21]研究結(jié)論不同，該研究由于納入樣本量較少，2組術(shù)后植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因misTLIF組術(shù)后恢復(fù)迅速、疼痛顯著減輕、術(shù)后腰椎功能明顯恢復(fù)、病變所致骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)顯著改善，因此其治療效果優(yōu)于對照組。

實際手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，在形成手術(shù)通道時需要依據(jù)患者病變受壓部位調(diào)整手術(shù)通道，將壓迫物如腹側(cè)突出椎間盤、背側(cè)及側(cè)邊黃韌帶完全去除，盤黃間隙減壓方向需要依據(jù)神經(jīng)根走形，充分松弛神經(jīng)根，同時沉降硬膜囊恢復(fù)搏動；手術(shù)完成后需要調(diào)整手術(shù)通道，便于后續(xù)觀察，以免漏掉骨塊或壓迫物。綜上，單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者采用Quadrant通道下misTLIF術(shù)治療具有微創(chuàng)、恢復(fù)迅速的優(yōu)勢，并可促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，減輕患者疼痛，有效改善病變所致骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)，手術(shù)效果良好。