后路病灶清除椎體間植骨融合術對成人腰椎結核手術指標、影像學參數(shù)及Oswestry功能障礙指數(shù)評分的影響

王 帥，王連波，董昭良，賈晨光，李 卓，高建國

脊柱結核多由于肺結核繼發(fā)而來，約占全部骨與關節(jié)結核的50%，以胸腰椎結核較為常見，腰椎結核發(fā)病率僅次于胸椎結核[1]。由于生物力學特性等因素，胸腰椎結核的發(fā)病特點、治療方法均不同。對于腰椎結核合并嚴重腰痛、神經(jīng)功能損傷患者臨床常采用手術治療，手術方式包括前路手術與后路手術。前路手術可在直視下清除病灶，是目前治療腰椎結核的典型術式[2]。但由于前方內固定、解剖特點等原因，前路手術在處理嚴重后凸畸形、長節(jié)段病變時存在一定難度，而聯(lián)合后路手術會加重手術創(chuàng)傷，延長手術時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。近年單純后路手術在腰椎結核治療中的應用逐漸增多，且對患者創(chuàng)傷小，內固定穩(wěn)定。但手術方式的選擇具有個體化特點，目前有關采用前、后路手術治療腰椎結核仍存在爭議。基于此，本研究選取我院近期收治的成人腰椎結核手術患者為研究對象，對比不同手術治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年6月—2020年6月收治的成人腰椎結核129例。納入指標：符合腰椎結核診斷標準[4]；行單獨前或后路結核病灶清除椎體間植骨融合術者；伴嚴重或進行性脊髓神經(jīng)功能損傷者；病灶主要累及1個脊柱功能單元者。排除標準：出血體質者；多節(jié)段腰椎結核者；合并嚴重骨質疏松癥、多臟器功能衰竭者；臨床資料欠缺者。129例根據(jù)不同手術治療方法分為A組78例、B組51例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組成人腰椎結核患者一般資料比較

1.2治療方法 A組采用后路病灶清除椎體間植骨融合術：常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，取后正中切口，顯露病灶關節(jié)突，于病灶間隙上下椎體置入椎弓根螺釘。切除全椎板，清除膿液，剔除壞死物，去除病變間盤組織。生理鹽水沖洗病灶，從外側將相應高度髕骨塊嵌入椎體間隙，后連接棒進一步加壓固定。常規(guī)放置引流管，縫合切口。B組采用前路病灶清除椎體間植骨融合術：常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉。從腰大肌膿腫或椎體破壞嚴重側進入，經(jīng)腹膜后顯露病灶椎體側前方；清除膿液、死骨、殘留的椎間盤及肉芽組織；徹底清除脊髓前方致壓物，充分減壓椎管；生理鹽水沖洗病灶，隨后在上方距病灶椎體上后緣5 mm處、下方距病灶椎體下后緣5 mm處擰入螺釘，并撐開以矯正后凸畸形。取相應高度髂骨塊嵌入減壓骨槽中，并采用前路鈦板固定。常規(guī)放置引流管，縫合切口。術后2組均予抗結核、營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標：比較2組手術時間、術中出血量、住院時間及植骨融合時間。

1.3.2影像學參數(shù)：2組術前、術后6個月行站立位X線及三維CT檢查，比較術后傷椎高度、Cobb角矯正率及術后傷椎高度矯正、Cobb角矯正丟失率[5]。

1.3.3Oswesty功能障礙指數(shù)(ODI)評分：采用ODI評估2組術前及術后7 d日?；顒邮茏璩潭?。ODI評分0分表示日?；顒訜o受阻，100分表示日?；顒油耆茏?，分數(shù)越高表示日?；顒邮茏璩潭仍絿乐?。

1.3.4疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：采用VAS評分評估2組術前及術后7 d疼痛情況。VAS評分0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈，分數(shù)越高表示疼痛程度越高。

1.3.5生活質量：術后隨訪6個月，采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)[6]評估2組生活質量。該量表包括9個維度，分值0～100分，分數(shù)越高表示患者生活質量越好。本研究主要針對軀體疼痛、健康狀況、生理功能及生理職能4個維度進行評分。

1.3.6并發(fā)癥：比較2組感染性腦脊膜炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1手術指標比較 2組手術時間、術中出血量、住院時間及植骨融合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組成人腰椎結核患者手術指標比較

2.2影像學參數(shù)比較 2組術后傷椎高度、Cobb角矯正率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組術后傷椎高度、Cobb角矯正丟失率顯著低于B組(P<0.01)。見表3。

表3 2組成人腰椎結核患者術后影像學參數(shù)比較

2.3ODI、VAS評分比較 術后7 d，2組ODI評分、VAS評分均較術前降低，且A組上述評分下降更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組成人腰椎結核患者術前術后ODI、VAS評分比較分)

2.4生活質量比較 術后6個月，2組軀體疼痛、健康狀況、生理功能及生理職能生活質量評分均較術前有所提升，且A組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組成人腰椎結核患者術前術后生活質量評分比較分)

2.5并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。所有并發(fā)癥經(jīng)胸腔閉式引流、抗感染等對癥處理后恢復。

表6 2組成人腰椎結核患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腰椎結核是繼發(fā)于肺結核，因循環(huán)障礙和結核感染而導致的一種疾病，嚴重影響患者生活質量、身體健康[7]。腰椎結核自應用手術方式進行病灶清除加植骨治療以來，逐漸被廣大醫(yī)生所認可[8]。目前應用較多的術式為前、后入路手術，前路手術可清晰顯示腰椎前柱病灶，直視下切除病灶，使得脊髓前方壓迫得以緩解；同時通過逐層肌肉止血，術中出血量少[9]。但與后路手術相比，前路手術解剖更復雜，并發(fā)癥更多，手術操作及內固定物置入難度更大。與前路手術相比，后路手術置入椎弓根螺釘較為容易，在矯正后凸畸形上效果顯著[10-11]。但后路手術由于需從后側方到達病灶，需繞過硬脊膜，導致手術時間較長、術中出血量較多。本研究結果顯示，A組手術時間、住院時間及植骨融合時間較B組長，術中出血量較B組多，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。李玉偉等[12]研究顯示，前路手術治療腰椎結核的手術時間較后路手術短，術中出血量較后路手術少，差異有統(tǒng)計學意義，推測與本研究結果不符的原因可能與操作者熟練度、樣本納入量等有關。

黃炎等[13]發(fā)現(xiàn)，與前路手術相比，后路手術在矯正畸形、重建腰椎生理曲度上更具優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月，A組傷椎高度、Cobb角矯正丟失率顯著低于B組，提示后路手術治療可恢復及維持患者傷椎高度，減少患者術后后凸畸形矯正的丟失。此外，前、后路病灶清除椎體間植骨融合術治療不僅可維持傷椎高度，還可有效緩解疼痛[14]。Lytle等[15]指出，與單純藥物治療不同，手術治療可快速緩解腰椎結核患者疼痛。趙昌松等[16]則指出，與前路手術相比，后路手術緩解疼痛效果更顯著，并可明顯提高患者生活質量。本研究通過對比2組ODI、VAS及SF-36量表評分發(fā)現(xiàn)，2組術后ODI、VAS及SF-36量表評分均有所改善，但A組上述評分改善程度更大，與邱龍順等[17]報道相符。提示通過前、后路手術治療均可緩解腰椎結核患者疼痛，提高其生活質量，但后路手術效果更佳，推測可能與后路手術治療后患者疼痛緩解更為明顯，日常活動功能改善程度更顯著有關[18]。進一步對比2組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，行后路手術患者并發(fā)癥與行前路手術患者相比無顯著差異。然而，本研究為回顧性研究，且樣本量較小、隨訪時間較短，還不足以得出確定性結論，僅能對后路病灶清除椎體間植骨融合術后成人腰椎結核患者臨床轉歸做出適當預測，后續(xù)有待擴大樣本量進行前瞻性研究。

綜上，后路病灶清除椎體間植骨融合術治療成人腰椎結核可減少傷椎高度矯正丟失，有效緩解患者疼痛，提高生活質量。