自體肋軟骨Nagata法耳廓再造術(shù)對(duì)再造耳廓皮膚敏感度的影響

劉錚　王喜梅　李志斌

[摘要]目的：評(píng)估單側(cè)小耳畸形患者Nagata法耳廓再造術(shù)對(duì)再造耳皮膚敏感度的影響，為避免術(shù)后再造耳損傷提供指導(dǎo)作用。方法：選取2017年6月-2019年8月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院并進(jìn)行Nagata法耳廓再造術(shù)的29例患者，通過應(yīng)用裝有不同溫度液體的試管及Semmes-Weinstein單絲，在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)雙側(cè)耳廓的9個(gè)測試點(diǎn)處的皮膚敏感度進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)比和分析其結(jié)果。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，再造耳除耳垂外，其余測試部位皮膚溫度覺及觸壓覺均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月，除顱耳溝外，其余測試部位溫度覺及觸壓覺均恢復(fù)至與健側(cè)無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造術(shù)會(huì)使術(shù)區(qū)溫度覺及觸壓覺暫時(shí)性下降，術(shù)后12個(gè)月，大部分區(qū)域皮膚敏感度可恢復(fù)至與健側(cè)相似水平。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形;耳廓畸形;Nagata法耳廓再造術(shù);自體肋軟骨;皮膚敏感度

[中圖分類號(hào)]R764.7? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）08-0049-05

Effect of Auricle Reconstruction with Autogenous Costal Cartilage by Nagata Method on Skin Sensitivity of Reconstructed Auricle

LIU Zheng，WANG Xi-mei，LI Zhi-bin

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the skin sensitivity of the reconstructed auricle after Nagata method auricle reconstruction in patients with unilateral microtia， to provide guidance to avoid postoperative injury of the reconstructed auricle. Methods? 29 patients were selected with unilateral microtia who underwent Nagata method auricle reconstruction in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between June 2017 and August 2019. Standardized sensory tests were executed to evaluate the skin sensitivity of bilateral auricle at 9 sites by testing tubes with liquid of different temperature and Semmes-Weinstein monofilaments at 6 and 12 months postoperatively. The results were compared and analyzed. Results? Except for the earlobe site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites declined significantly comparing to the contralateral side at 6 months postoperatively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Except for the auriculoceplalic sulcus site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites of the reconstructed auricle showed no significant difference compared with the contralateral side at 12 months postoperatively （P>0.05）. Conclusion? The skin thermal sensation and tactile pressure sensing of the reconstructed auricle after Nagata method in patients with congenital microtia will decline in short period， but most patients will gain the similar skin sensation compared with the contralateral side at 12 months postoperatively.

Key words： congenital microtia; auricular deformity; Nagata auricular reconsruction; autologous costal cartilage; skin sensitivity

先天性小耳畸形（Congenital microtia）是一種病因尚不明確的耳部發(fā)育畸形。目前研究認(rèn)為，該疾病可能與遺傳、環(huán)境、種族及孕期接觸致畸物質(zhì)等因素有關(guān)[1]。先天性小耳畸形可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)不同程度的耳廓大小及形狀異常、結(jié)構(gòu)缺失、外耳道閉鎖，重者甚至出現(xiàn)無耳畸形。上世紀(jì)50年代Tanzer報(bào)道了六期自體肋軟骨移植耳廓再造法，之后Brent進(jìn)一步改良為四期，并于上世紀(jì)90年代由Nagata改良為二期。Nagata法耳廓再造法簡化了操作步驟，手術(shù)周期大大縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此是我國目前治療先天性小耳畸形的常用術(shù)式。Nagata法一期手術(shù)通過取患者自體肋軟骨制作耳廓支架，將乳突區(qū)、殘耳區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)位，設(shè)計(jì)新耳垂，并于耳后皮瓣下置入耳廓支架。二期手術(shù)常在一期術(shù)后6個(gè)月左右進(jìn)行，掀起再造耳廓，植入耳后支架并參照健側(cè)耳建立合適的顱耳角。耳后筋膜瓣或顳頂筋膜瓣覆蓋軟骨支架，并于耳后進(jìn)行游離植皮。小耳畸形耳廓再造術(shù)后，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、患者滿意度、再造耳解剖結(jié)構(gòu)、患者心理狀態(tài)變化[2-3]等是術(shù)者、患者及家屬極為關(guān)心的幾個(gè)方面。其中，皮膚敏感度是整形外科手術(shù)中一項(xiàng)重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，但在文獻(xiàn)中鮮有記載。鑒于目前自體肋軟骨分期手術(shù)是公認(rèn)效果最佳的手術(shù)方式[3-5]，全面了解其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)前溝通的關(guān)鍵，其中包括皮膚敏感性喪失的潛在風(fēng)險(xiǎn)、最有可能受到影響的特定耳廓區(qū)域等。本研究通過評(píng)估Nagata法自體肋軟骨耳廓再造術(shù)對(duì)再造耳皮膚敏感度有無影響，從而對(duì)再造耳術(shù)后的保護(hù)提供指導(dǎo)價(jià)值。

1? 臨床資料

選取2017年6月-2019年8月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院并接受Nagata法自體肋軟骨耳廓再造術(shù)的29例患者為研究對(duì)象，年齡8～28歲，平均（14.48±5.60）歲，患者基本資料見表1。通過病歷、臨床照片、訪談和標(biāo)準(zhǔn)化測試獲得臨床資料（小耳畸形的類型、分度）、手術(shù)資料（早期并發(fā)癥）和結(jié)果（再造耳術(shù)區(qū)皮膚敏感度變化情況）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①8歲以下患兒;②存在可能干擾皮膚敏感度病史者（如各種皮膚病、糖尿病、神經(jīng)疾病、既往術(shù)區(qū)外傷、既往術(shù)區(qū)手術(shù)史等）;③雙側(cè)小耳畸形、埋置擴(kuò)張器、耳廓部分重建、單期重建、顳頂筋膜瓣重建者;④研究期間健側(cè)或患側(cè)耳外傷及非計(jì)劃手術(shù)者、失訪者。本研究符合赫爾辛基宣言，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

2? 方法

2.1 手術(shù)方法

2.1.1 一期手術(shù)：①麻醉后切取部分第6肋軟骨及完整的第7、8肋軟骨;②參照術(shù)前制作的膠片樣板（見圖1A）雕刻肋軟骨，5-0鈦絲線縫合形成耳廓支架（見圖1B）;③于耳垂及乳突區(qū)設(shè)計(jì)“W”形手術(shù)切口，注射腫脹液（1：20萬腎上腺素鹽水），切開皮膚，去除殘耳軟骨，于皮下分離出合適大小的腔隙。將耳支架置入腔隙，放置高負(fù)壓引流（德國貝朗150ml）（見圖1C）。

2.1.2 二期手術(shù)：①于再造耳耳輪外緣5mm處設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切開皮膚、皮下，至耳后筋膜淺面。向前掀起再造耳，于頭皮內(nèi)切開耳后筋膜，向前掀起，形成蒂在前方的耳后筋膜瓣;②將一期埋置于胸部的耳后支架移植于再造耳后方，形成耳顱角（參考健側(cè)）。耳后筋膜瓣向前包裹軟骨支架;③耳后筋膜瓣創(chuàng)面移植厚中厚皮片。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化測試方法：皮膚敏感度的標(biāo)準(zhǔn)化測試根據(jù)解剖標(biāo)志及耳部皮膚的感覺神經(jīng)分布，選取患側(cè)耳及健側(cè)耳9個(gè)具有代表性的測試點(diǎn)（見圖2）。由同一評(píng)估員（不參與重建過程）在安靜且溫度適宜的房間內(nèi)（溫度22℃～24℃）對(duì)患者進(jìn)行仰臥位閉眼狀態(tài)術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的測試?；颊卟槐桓嬷螘r(shí)開始測試，且測試點(diǎn)的順序隨機(jī)，保證患者的無法預(yù)測性。

根據(jù)事先建立的標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行溫度辨別測試和壓力閾值測試。采用9mm×9mm的試管加入溫水（40℃）或冷水（5℃），將試管圓形尖端貼在每個(gè)患者皮膚上5s，測試其溫度敏感度;通過使用規(guī)格分別為2.83、3.61、4.31、4.56和6.65的5根Semmes-Weinstein單絲（美國NCM公司，分別對(duì)應(yīng)0.07g、0.4g、2.0g、4.0g、300g）測試其觸壓覺靈敏度。根據(jù)觸壓靈敏度閾值[6]將足夠（2.83、3.61和4.31）和不足（4.56和6.65）的敏感度功能水平進(jìn)行分類（有無有效反應(yīng)）。將每根單絲與測試位置的中心點(diǎn)呈90°施壓，直到單絲發(fā)生彎曲，并保持5s。按照單絲直徑從小到大的順序進(jìn)行試驗(yàn)，囑患者感受到觸壓時(shí)向?qū)嶒?yàn)人員示意。所有感覺刺激在每個(gè)測試點(diǎn)重復(fù)5次。要求患者指出感覺類型（冷或熱），以及是否感覺到單絲觸壓。如果至少有4次反應(yīng)正確（正確率80%），則認(rèn)為該點(diǎn)對(duì)刺激可產(chǎn)生有效反應(yīng)。

3? 結(jié)果

29例患者術(shù)前患側(cè)耳均無明顯觸覺、溫度覺減退;術(shù)后6個(gè)月重建耳與健側(cè)耳相比，除耳垂（4點(diǎn)）外（P>0.05），其余大多數(shù)測試點(diǎn)的溫度覺及觸壓覺均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月，重建耳各測試點(diǎn)除顱耳溝（8、9點(diǎn)）外溫度覺及觸壓覺均與健側(cè)無明顯差異（P>0.05）。見表2～3。

4? 討論

小耳畸形耳廓再造術(shù)是整形外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，目前自體肋軟骨耳廓再造術(shù)已取得較為滿意的效果[7]。對(duì)小耳畸形耳廓再造效果的評(píng)估常包括：再造耳位置、大小;亞單位結(jié)構(gòu)是否清晰;耳顱角是否合適;再造耳皮膚顏色與周圍皮膚是否接近;再造耳長期穩(wěn)定性等[8]。但是目前對(duì)再造耳術(shù)區(qū)皮膚敏感度的研究較少[9]。再造耳皮膚敏感度不僅與患者日后生活質(zhì)量密切相關(guān)，且正常的皮膚敏感度可保護(hù)再造耳免受不必要的損傷。

再造耳皮膚敏感度的降低可能與術(shù)中神經(jīng)、血管損傷和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。耳大神經(jīng)是耳廓的主要感覺神經(jīng)，其走行自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)位置穿出至皮下淺層，上行至耳垂高度后分為耳前支、耳后支。耳前支穿過耳垂至耳廓前面，分布于耳垂、耳輪、對(duì)耳輪、舟狀窩下2/3、對(duì)耳屏、耳甲艇、耳甲腔、三角窩等處。耳后支分布于耳廓后方下2/3。除此之外，枕小神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳后神經(jīng)等在整個(gè)耳廓區(qū)域形成密集的神經(jīng)網(wǎng)，與該區(qū)域感覺功能密切相關(guān)。Yamada A[10]提出“耳前梯形區(qū)”，即耳前無毛發(fā)生長的梯形區(qū)域。該區(qū)域?qū)υ僭於つw血液供應(yīng)及皮瓣成活至關(guān)重要，且對(duì)于防止再造耳前傾有一定意義。因此為避免對(duì)再造耳皮膚敏感度造成影響，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，在脂肪、肌層之間分離腔隙時(shí)，應(yīng)盡量減少耳前區(qū)剝離范圍，減小該區(qū)域神經(jīng)及血管損傷。Takegoshi H等研究發(fā)現(xiàn)[11]，Ⅱ～Ⅲ度小耳畸形患者患側(cè)乳突區(qū)面神經(jīng)較正常人偏前約3mm，因此在剝離耳后乳突區(qū)腔隙時(shí)應(yīng)注意這一異常解剖特點(diǎn)。應(yīng)保留真皮下血管網(wǎng)，以銳性、鈍性分離相結(jié)合小心分離出適當(dāng)大小的腔隙。先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)后的并發(fā)癥包括血腫、局部皮瓣壞死、軟骨外露、感染、軟骨吸收等[12-14]。由于各種并發(fā)癥是降低再造耳皮膚敏感度的潛在危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)盡量減小術(shù)后并發(fā)癥造成的損傷。皮瓣下血腫常發(fā)生在術(shù)后1～5d，常與術(shù)中止血不徹底、引流不當(dāng)、機(jī)械性損傷等因素有關(guān)。若血腫發(fā)生后無法自行吸收，需盡快行血腫清除術(shù)并加壓包扎，否則極易繼發(fā)皮瓣壞死、切口裂開等，加重術(shù)區(qū)損傷;由于行小耳畸形耳廓再造術(shù)的患者以兒童居多，其較成年患者而言更易因再造耳受壓而發(fā)生術(shù)區(qū)供血不足甚至皮瓣壞死等情況，或因術(shù)區(qū)機(jī)械性損傷造成軟骨外露等。因此在耳廓再造術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理[15]，充分對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教。除此之外，術(shù)中應(yīng)保證規(guī)范的無菌操作，以防止感染的發(fā)生。

人類皮膚表面的冷覺與熱覺相互獨(dú)立，溫度感受器呈點(diǎn)狀分布，冷點(diǎn)明顯多于熱點(diǎn)。熱感受器位于C類傳入纖維末梢，在皮膚溫度升至30℃～46℃時(shí)，熱感受器被激活放電，放電頻率隨皮膚溫度的升高而增高，當(dāng)溫度超過46℃時(shí)，熱覺突然消失，由痛覺取而代之。而冷感受器位于Aδ和C類傳入纖維末梢，放電溫度為10℃～40℃。當(dāng)皮膚表面溫度降到30℃以下時(shí)，隨溫度降低，冷感受器放電頻率增加，冷覺也隨之增強(qiáng)[16]。觸壓覺由皮膚受到機(jī)械性刺激而引起，人的面部存在多種感受器小體，最關(guān)鍵的如Meissner小體、Merkel盤、環(huán)層小體、Ruffini小體等。這些感受器在皮膚上呈點(diǎn)狀分布。感受器的感受野大小以及皮膚上的感受器分布密度關(guān)系著觸壓閾的高低[16]。

敏感度測試可以評(píng)估和量化神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者或潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)患者的感覺功能。這類研究常用于比較外科或內(nèi)科干預(yù)前后皮膚敏感度的變化，除耳部外，還常用于乳房整形術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚感覺功能評(píng)估等[17-18]。Oberg等[19-20]評(píng)估了患者耳廓再造術(shù)后的溫度覺和觸壓覺。但測試點(diǎn)僅限再造耳前部，且缺失術(shù)前數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后測量周期。在本項(xiàng)研究中，增加了術(shù)后的周期性評(píng)估，增加了更多的解剖點(diǎn)，涵蓋耳后植皮區(qū)域，以更全面地評(píng)估耳廓重建術(shù)后的細(xì)微差別。盡管Semmes-Weinstein單絲簡單、快速、低成本，但其只能進(jìn)行不連續(xù)數(shù)值的測試，只能提供大致數(shù)據(jù)。而每次使用單絲時(shí)施加的力也會(huì)有一定程度的偏差，不能保證完全一致，尤其是當(dāng)單絲被重復(fù)使用后，這種力會(huì)有微量的減弱。Dellon等[21]開發(fā)的計(jì)算機(jī)輔助皮膚敏感度量化方法：PSSD裝置可以根據(jù)傳感器進(jìn)行更加準(zhǔn)確的壓力閾值測試，精確到g/mm2，且可以連續(xù)、直接進(jìn)行測量。以往的研究中，幾乎均是采用主觀的方法對(duì)皮膚敏感性進(jìn)行測試。Eleni Kostidou等[22]運(yùn)用化學(xué)方法通過離子導(dǎo)入使組胺誘發(fā)耀斑反應(yīng)，并用激光多普勒成像進(jìn)行記錄，對(duì)乳房手術(shù)后皮膚敏感度改變進(jìn)行了評(píng)估，從而避免了主觀因素產(chǎn)生的誤差。

本次研究未進(jìn)行具體的患側(cè)耳術(shù)前皮膚敏感度測試，無法排除患側(cè)耳術(shù)前已有敏感度下降的情況，對(duì)術(shù)后敏感度分析可能造成一定程度的干擾。今后進(jìn)一步研究可增加術(shù)前數(shù)據(jù)，排除干擾。研究結(jié)果顯示，小耳畸形Nagata法耳廓再造術(shù)后6個(gè)月再造耳皮膚敏感度降低，術(shù)后12個(gè)月皮膚敏感度明顯恢復(fù)，而耳垂是皮膚敏感度喪失比例最低的測試區(qū)。這可能與該區(qū)域有固有神經(jīng)走行及受到致密的軟組織保護(hù)有關(guān)[23]。

本研究表明單側(cè)小耳畸形患者在Nagata法耳廓再造術(shù)術(shù)后有暫時(shí)性皮膚敏感度（溫度覺、觸壓覺）喪失或減退，但經(jīng)一段恢復(fù)期（半年～1年）后，除顱耳溝外，均恢復(fù)到術(shù)前相似水平。因此在術(shù)后再造耳皮膚敏感度恢復(fù)之前，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其保護(hù)，避免外界因素對(duì)其產(chǎn)生損傷。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：劉錚，王喜梅，李志斌.自體肋軟骨Nagata法耳廓再造術(shù)對(duì)再造耳廓皮膚敏感度的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：49-53.