治療冠心病中成藥的用藥分析及用藥警示

鄭金鳳，夏 坤，王景紅

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100102）

隨著我國人口老齡化，心血管疾病發(fā)生率呈升高趨勢，《中國心血管病報告》 2018 指出［1］，目前患者總數(shù)為2.9億，其中冠心病有1 100 萬人；2013 年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［1］顯示，城鄉(xiāng)調(diào)查地區(qū)15 歲以上人口冠心病患病率合計為1.02%，與2008 年第四次調(diào)查數(shù)據(jù)（0.77%）相比升高；2016 年，中國城市居民冠心病死亡率為113.46／10 萬［2］。

冠心病屬于慢性病，需要長期藥物維持治療，而中醫(yī)藥在防治該疾病中的優(yōu)勢逐漸凸顯，其中中成藥療效穩(wěn)定，服用方便，在治療心血管疾病中備受關(guān)注，而且心腦血管類用藥始終屬于中成藥臨床用藥第一大類，其上市品種繁多。2019 年版《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》［3］收載北京地區(qū)臨床使用常用藥品，本研究以其中的治療冠心病心絞痛中成藥為數(shù)據(jù)，進行品種及用藥特點分析，同時關(guān)注其用藥警戒信息，為臨床安全有效用藥提供依據(jù)，也為患者做好藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 收集2019 年版《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》 收載治療冠心病心絞痛的中成藥，對其所含成分、功能主治、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項等進行摘錄，建立Excel 數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計功能主治、主要成分。再參考藥品說明書、《中國藥典》 臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）［4］、相關(guān)文獻，總結(jié)治療冠心病中成藥的合理使用要點。

1.2 分析軟件 古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1，以下簡稱平臺），由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所提供。

1.3 中藥名稱規(guī)范 選擇平臺中醫(yī)案統(tǒng)計分析模塊，參考《中國藥典》［5］和《中藥學(xué)》［6］，利用醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能將收載的中成藥飲片名稱進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如“生地”改為“地黃”，“黑順片”改為“附子”，“龜板”改為“龜甲”。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘與分析 利用平臺軟件數(shù)據(jù)挖掘分析模塊，對處方用藥數(shù)據(jù)進行頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、中藥屬性分析、聚類分析（聚類方法選擇Lance 距離法，距離類型選擇最長距離法）。

2 結(jié)果

2.1 主治證候 本研究依據(jù)《冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療專家共識》［7］《中國藥典臨床用藥須知》 中藥成方制劑卷［4］結(jié)合藥品說明書，將治療冠心病中成藥的主治證候分為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、痰濁痹阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證，具體見表1。

表1 治療冠心病中成藥概況

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，歷代醫(yī)家對其病因病機的認(rèn)識隨著時代的變化而改變?！督饏T要略》 指出，胸痹的主要病機為上焦陽氣虛、陰寒之邪上乘痹阻胸陽，藥選薤白、半夏、白酒、附子、桂枝等辛溫之品，立宣痹通陽之法，后世亦效仿之。明清時代，王清任主張采用活血化瘀法治療胸痹。80 年代以后逐漸認(rèn)識到，胸痹的基本病機為本虛標(biāo)實，本虛為臟腑虧虛，主要表現(xiàn)為心氣虛（陽虛）、心陰虛，標(biāo)實為瘀血、痰濁、氣滯、寒凝，而以瘀血、為主。文獻［8］ 報道，84 697 例冠心病患者中醫(yī)證候以氣陰兩虛、氣虛血瘀最為常見，并且血瘀占比最高，達79.97%，其次為氣虛、痰濁、陰虛等。

2019 年版《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》 收載治療冠心病中成藥共計164 種，除去劑型的不同，有98 種，其中收載于2015 年版《中國藥典》 的有52 種，占53%；同時收載于2015 年版《中國藥典》 和2015 年版《中國藥典·臨床用藥須知》的有80 種，占82%，表明該目錄優(yōu)選了具有國家標(biāo)準(zhǔn)、臨床常用、安全有效的藥物。按證型分類，治療心血瘀阻證最多（36 種），其次為氣虛血瘀證（19 種）、氣滯血瘀證（18 種）、氣陰兩虛（15 種），但痰濁痹阻證僅3 種，可供臨床選擇的品種也較少。娜榮華等［9］對目前上市的186 種治療冠心病中成藥進行歸納，其中心血瘀阻有57 種，氣滯血瘀有42 種，氣虛血瘀有34 種，氣陰兩虛兼血淤證有16 種，痰證有12種，心陽不振有7 種。該目錄收載的治療冠心病中成藥涵蓋上市藥品所有分類，比例基本一致，其中氣滯血瘀型略少于上市品種，而氣陰兩虛型占比更高。

2.2 中藥材使用情況 去除同種中藥不同劑型后的98 種治療冠心病中成藥涉及中藥材164 種，使用頻率≥7 次的前20 味見表2。

表2 治療冠心病中成藥所涉及的中藥材

2.3 中藥屬性 治療冠心病中成藥的藥性以溫、微寒、平性為主，藥味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)以肝、心為主，見表3。

表3 治療冠心病中成藥的中藥屬性

2.4 常用中藥聚類分析 對使用頻率前20 的中藥進行聚類分析，見圖1。由此可知，上述中藥可分為4 類，第1 類為人參、麥冬、五味子，第2 類為三七、冰片、蟾酥、人工麝香，第3 類可再次劃分為3 組（a 組當(dāng)歸、黨參，b 組葛根、山楂，c 組丹參、黃芪），第4 類為桂枝、何首烏、甘草、川芎、紅花、赤芍、郁金。

圖1 治療冠心病中成藥的常用中藥聚類分析

2.5 用藥特點 表2 顯示，治療冠心病中成藥中含有活血化瘀功效的成分最多，如丹參、川芎、紅花、三七、赤芍、當(dāng)歸、郁金、牛膝。另外，山楂雖然是消食藥，但也具有活血化瘀功效，主要用于婦科病中的瘀血證，現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)它可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈的血流量［10］；葛根具有抗心肌缺血、抗心律失常、降血壓作用。這也說明了血瘀是冠心病中藥的致病因素。其次為補虛藥，占第二位，表明它是治療冠心病的主要配伍用藥，也間接體現(xiàn)了虛證在病機中的重要地位，以補氣藥最為常見，包括人參、黃芪、黨參，另外還包括養(yǎng)陰生津的麥冬、地黃，以及滋補肝腎的何首烏。

由聚類分析結(jié)果可知，第1 類是人參、麥冬、五味子，為經(jīng)典名方生脈散的組方藥材，長于益心氣、斂心陰，適用于心氣不足、心陰虧耗者，是治療氣陰兩虛型胸痹的代表方劑，其中人參補氣生津，麥冬潤肺養(yǎng)陰，五味子斂陰止汗，氣復(fù)津生，汗止陰存，脈得氣充，故以“生脈”名之，并且治療冠心病中成藥中參松養(yǎng)心膠囊、燈盞生脈膠囊、養(yǎng)心生脈顆粒、益心舒顆粒均以該方為基礎(chǔ)方；第2類中是具有芳香開竅作用的冰片、蟾酥、麝香，主要用于治療寒邪內(nèi)閉所致的胸痹心痛，胸痹雖有不同的辨證分型，患者體質(zhì)也有所差異，但寒邪內(nèi)侵是其最常見的誘發(fā)因素，而芳香溫通治法［11］是治療因寒所致的疼痛的重要手段，相關(guān)藥物作為急救用藥可“急則治其標(biāo)”，大多能取得效果，如來源于經(jīng)典名方蘇合香丸的現(xiàn)代制劑麝香保心丸含有麝香、冰片、蘇合香，可用于冠心病心絞痛急性發(fā)作。

總體上，2019 年版《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》 收載治療冠心病中成藥以活血化瘀為主，兼用補氣、養(yǎng)陰、開竅藥物。表3 顯示，相關(guān)藥物藥性以溫性藥居多，藥味以甘、辛、苦為主；補氣藥大多甘溫益氣養(yǎng)血，活血化瘀藥大多味辛苦性溫，辛散行血，苦則疏泄，溫能通利，胸痹為本虛標(biāo)實之證，陽虛為本，故辛味藥和甘味藥合用可以資助陽，溫性柔和，既散寒邪，又溫心陽，正合胸痹之病機；性味歸經(jīng)方面，歸肝、心經(jīng)者最多，這是因為胸痹病位在心，心主血脈，但與肝主疏泄功能密切，后者可致氣滯血瘀，胸陽不展，發(fā)為胸痹，故大多配伍理氣藥入肝經(jīng)行氣，增強活血行瘀作用。

3 冠心病中成藥用藥警示信息及臨床應(yīng)用要點

3.1 辨證應(yīng)用 冠心病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰，病機屬本虛標(biāo)實。本虛者，因稟賦不足、情志失調(diào)、飲食所傷、年邁體虛等因素引起心的氣血陰陽虧虛，虛的本質(zhì)在于心陽、心氣不足，其次為脾腎之虛，胸痹之病日久必及脾腎，在臨床應(yīng)用過程中要辨“虛”“實”，年老體虛患者一般都會伴有乏力、氣短等氣虛癥狀，如有虛癥還一味使用活血化瘀藥，則逐瘀過猛或久用逐瘀均易耗血傷正，反而使病情加重，如血府逐瘀膠囊用于治療冠心病氣滯血瘀證，屬“實證”，對于氣虛血瘀者需慎用；心可舒片適用于氣滯血瘀證，對氣虛血瘀或者痰瘀互阻的胸痹不宜單獨使用；血栓心脈寧膠囊屬于益氣活血劑，寒凝、陰虛血瘀胸痹心痛者也不宜單獨使用。另外，對于“虛癥”也要辨“陰”“陽”，如益心丸功效益氣溫陽，對于陰虛胸痹者慎用。

3.2 不應(yīng)超量使用 任何藥物在使用過程中都有量效關(guān)系，故在一般情況下應(yīng)按說明書規(guī)定劑量服用，尤其是嬰幼兒、老年人、孕婦等特殊人群，一定要按規(guī)定劑量服藥。另外，含毒性或藥性猛烈的藥物治療窗窄，超劑量應(yīng)用很容易造成毒性反應(yīng)，如麝香保心丸、麝香通心滴丸、心可寧膠囊、血栓心脈寧膠囊（片）、益心丸、活心丸等含有大毒成分蟾酥，具強心作用，要嚴(yán)格按照說明書中的用法用量服用，否則很可能造成心律紊亂，延誤病情，并且在合并應(yīng)用同樣具有強心作用的地高辛?xí)r應(yīng)注意監(jiān)測。

對于含麝香、冰片等開竅藥的中成藥，藥效峻猛者主要用于神志昏迷，只可暫時使用，不可久服，否則易傷元氣；復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、速效救心丸等18 種中成藥含有冰片，對胃腸道有刺激作用，也不宜長期應(yīng)用，以防損傷脾胃。另外，冠心病中成藥大多含活血化瘀藥材，久服也可傷脾胃，故應(yīng)飯后服用減少胃腸道刺激，對于有胃部基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)避免長期應(yīng)用。

3.3 聯(lián)合用藥 2 種中成藥聯(lián)合使用時，應(yīng)遵循功效主治互補、增效減毒原則。目前，臨床醫(yī)生因同一疾病同時開具2 種以上中成藥的情況較普遍，需要考慮是否存在重復(fù)用藥的情況，可以從以下幾個方面進行考慮［12］：適應(yīng)癥是否重復(fù)、組方藥味是否重復(fù)、是否屬于同一功效類別、是否含有特殊成分（毒、烈性飲片）。例如，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診處方中就存在復(fù)方丹參滴丸（含丹參、三七、冰片）與速效救心丸（含川芎、冰片）同時開具的情況，兩者均能行氣活血、祛瘀止痛，也都屬于治氣滯血瘀型冠心病的藥物，即為重復(fù)用藥，并含有烈性中藥冰片，若同用則會造成藥效疊加，很可能引起心血管過度擴張，出現(xiàn)頭痛等不適癥狀。

對于長期服用抗血小板、抗凝藥的冠心病患者而言，也應(yīng)慎用活血化瘀藥，聯(lián)合使用時也應(yīng)監(jiān)測是否有出血的情況；對于冠心病合并房顫患者而言，可能需要使用華法林，若服用含有丹參、當(dāng)歸［13］的中成藥則會增強其抗凝效果，需要加強監(jiān)測凝血指標(biāo)以防止出血的發(fā)生。

3.4 特殊人群禁忌 冠心病中成藥多含活血、行氣之品，對于妊娠期婦女來說藥性峻烈，需要禁用或謹(jǐn)慎使用。結(jié)合藥品說明書及《中國藥典》 臨床用藥須知（中藥成方制劑卷），在98 種中成藥中孕婦禁用藥有48 種，孕婦慎用藥有24 種，月經(jīng)期及有出血傾向者禁／慎用藥有36 種。同時，活血化瘀藥大多對子宮有興奮作用［14］，孕婦當(dāng)慎用或忌用，以防耗傷陰血或引起出血，損胎流產(chǎn)。另外，對于婦女行經(jīng)期因血瘀使用活血藥者，藥量也宜輕。

除此之外，腦出血急性期禁止使用的6 種中成藥有燈盞花素等，運動員慎用品種有蘇合香丸、益心丸（膠囊、顆粒）、血栓心脈寧膠囊（片）。

3.5 其他注意事項 冠心病中成藥在服藥期間應(yīng)保持心情舒暢，忌過度思慮、避免惱怒、抑郁等不良情緒，還應(yīng)注意清淡飲食，忌食生冷、辛辣、油膩食物，忌煙酒、濃茶，以免加重病情，或者引起消化不良、胃腸道刺激。在使用中藥注射劑還應(yīng)注意調(diào)配要求和給藥速度，不可過快滴注，也不可與其他藥品混合配伍，用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30 min 需加強用藥監(jiān)護。

4 結(jié)語

冠心病屬于慢性心血管疾病，也是常見病，隨著病情發(fā)展可明顯影響患者健康，病死率、病殘率較高。中成藥在防治冠心病心絞痛發(fā)生、改善癥狀方面優(yōu)勢明顯，但受到其“天然、安全無毒”的傳統(tǒng)錯誤觀念影響，自行服用中成藥、保健品及長期用藥現(xiàn)象多有發(fā)生，特別是含毒性藥物者，時間過長會蓄積中毒，并且即使是藥性平和的藥物，長期應(yīng)用也會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)引起注意。