多巴胺和去甲腎上腺素治療膿毒癥休克的臨床療效比較及對(duì)預(yù)后的影響

王雨婷，洪翔宇

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門(mén) 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，福建 廈門(mén) 361015)

膿毒癥是指因感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克現(xiàn)象，嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克盡管在抗生素治療和目標(biāo)導(dǎo)向療法有所發(fā)展的情況下仍然具有很高的致死率[1]。本研究通過(guò)對(duì)比多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)膿毒癥休克患者的治療效果，及對(duì)其并發(fā)癥發(fā)病情況、預(yù)后的影響，以分析何種藥物更有助于控制膿毒癥休克患者病情進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

MIMIC-III數(shù)據(jù)庫(kù)是由麻省理工學(xué)院計(jì)算生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)的開(kāi)放性的、可免費(fèi)使用的數(shù)據(jù)庫(kù)。目前更新至MIMIC-III v1.4版。該數(shù)據(jù)庫(kù)去識(shí)別化地記錄了從2001年-2012年入住于貝以迪醫(yī)院ICU患者的臨床信息，包括基本信息、生命體征、輔助檢查、用藥情況、診斷等。所有數(shù)據(jù)均是在日常臨床工作中計(jì)算機(jī)自動(dòng)化收集的，醫(yī)務(wù)人員不參與數(shù)據(jù)收集，因此其醫(yī)療流程并不受影響。本文作者完成由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院組織的“保護(hù)人類(lèi)研究受試者”的網(wǎng)絡(luò)課程，獲得證書(shū)后獲取該數(shù)據(jù)庫(kù)資料(證書(shū)編號(hào)為：7188960)。由于本研究是臨床數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)研究，因此免予患者知情同意。

本研究共納入數(shù)據(jù)庫(kù)中596例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象，分為去甲腎上腺組和多巴胺組。去甲腎上腺組[298例，女139例，男159例，年齡范圍為20～89歲，平均年齡為(67.47±15.27)歲，肺部感染138例，腹腔感染99例，軟組織感染61例，SAPS-II評(píng)分(46.05±15.02)分，SOFA評(píng)分(7.00±3.31)分]和多巴胺組[298例，女135例，男163例，年齡范圍為18～89歲，平均年齡為(67.28±15.03)歲，肺部感染128例，腹腔感染102例，軟組織感染68例，SAPS-II評(píng)分(45.53±14.82)分，SOFA評(píng)分(7.12±2.87)分]。對(duì)2組患者基本資料，性別、年齡、感染部位、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比和討論。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究中所有膿毒癥患者，均符合Angus診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者有明確感染灶；(3)收縮壓<90mmHg；(4)首次入ICU的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重心腦血管疾?。?2)患者有精神障礙或認(rèn)知障礙；(3)患者休克時(shí)間>6h。

1.2 方法

1.2.1治療方法

多巴胺組：根據(jù)早期集束化治療方案，積極液體復(fù)蘇，采用多巴胺維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。當(dāng)劑量達(dá)20μg/kg/min時(shí)仍不能維持目標(biāo)血壓時(shí)增加其他血管活性藥物。

去甲腎上腺素組：根據(jù)早期集束化治療方案，積極液體復(fù)蘇，采用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。當(dāng)劑量達(dá)0.2μg/kg/min時(shí)仍不能維持目標(biāo)血壓時(shí)增加其他血管活性藥物。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療前后的乳酸變化情況，即統(tǒng)計(jì)治療前，治療后12h、24h的乳酸檢測(cè)值，并統(tǒng)計(jì)治療后12h、24h乳酸檢測(cè)值下降后的清除率，以分析判斷兩種治療方式對(duì)患者乳酸變化的影響。

(2)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者治療情況，即統(tǒng)計(jì)其平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及總住院時(shí)間，以分析判斷兩種治療方式對(duì)患者治療情況的影響。

(3)對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況以及住院病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)胃腸道出血、心律失常、腎功能損害等并發(fā)癥以及住院期間死亡的人數(shù)，以分析判斷兩種治療方式對(duì)患者治療進(jìn)程及預(yù)后的影響。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Navicat Premium 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采用Stata 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療前后的乳酸變化情況、治療情況等計(jì)量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。并發(fā)癥發(fā)病情況、住院期間病死率等計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，并用卡方檢驗(yàn)。所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對(duì)比

在本研究中對(duì)兩組患者治療前后的乳酸變化情況進(jìn)行對(duì)比分析可得，與多巴胺組相比，去甲腎上腺素組的患者經(jīng)治療后的乳酸檢測(cè)值在治療早期下降更快、更多，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對(duì)比

2.2 兩組患者治療情況的對(duì)比

在本研究中對(duì)兩組患者的治療情況進(jìn)行對(duì)比分析可得，去甲腎上腺素組的升血壓效果與多巴胺組相當(dāng)，但心率比多巴胺組更慢，總體住院時(shí)間縮短，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況的對(duì)比

2.3 兩組患者經(jīng)治療后并發(fā)癥發(fā)作情況的對(duì)比

在本研究中對(duì)兩組患者經(jīng)治療后的并發(fā)癥發(fā)病情況進(jìn)行對(duì)比分析可得，去甲腎上腺素組的患者心律失常的發(fā)病率更低；兩組患者在胃腸道出血、腎功能衰竭、住院病死率方面無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)病情況的對(duì)比[n(%)]

3 討論

膿毒癥休克對(duì)患者器官功能造成嚴(yán)重影響，增加并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此在診療過(guò)程中，需通過(guò)改善患者平均動(dòng)脈壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而改善組織器官缺血、缺氧的現(xiàn)象，避免其多器官出現(xiàn)功能障礙。早期制定積極的液體復(fù)蘇策略，使用血管活性藥物提升血壓，對(duì)延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后的意義重大[2]。多巴胺和去甲腎上腺素雖均為擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類(lèi)藥物，其勝血壓作用機(jī)制卻大不相同。多巴胺的心血管效應(yīng)呈劑量依賴(lài)性，小劑量時(shí)主要作用多巴胺受體，擴(kuò)張腎及腸系膜血管；中等劑量時(shí)激動(dòng)β1受體，對(duì)心臟具有正性變時(shí)、正性變力作用；大劑量時(shí)激動(dòng)β1受體，收縮周?chē)芗澳I血管。由此可見(jiàn)，多巴胺可使心肌收縮力和心搏量增加，增加患者的興奮性，有效改善患者的休克癥狀。而去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)作用，引起極度的血管收縮，使血壓升高；同時(shí)其對(duì)受體有一定程度的激動(dòng)作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加，有效改善休克癥狀。

乳酸是機(jī)體無(wú)氧糖酵解的產(chǎn)物，由肝臟和腎臟代謝，膿毒癥休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，微循環(huán)障礙，組織缺氧使乳酸增多，當(dāng)膿毒癥休克并發(fā)肝腎功能障礙時(shí)，乳酸代謝減少，血乳酸值明顯上升。研究[3]表明高乳酸血癥提示膿毒癥患者預(yù)后差，乳酸值2～4mmol/L時(shí)，大部分患者將進(jìn)展到組織低灌注狀態(tài)從而需要更積極的液體復(fù)蘇。因此，以降低血乳酸為目標(biāo)，可以使膿毒癥休克患者預(yù)后更好。

綜上所述，對(duì)膿毒癥休克患者用去甲腎上腺素治療，能降低血乳酸水平，降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)膿毒癥休克患者的住院期間病死率無(wú)影響。