高位肛瘺手術(shù)方式選取聯(lián)合切口管理對患者預(yù)后的影響

王 蘇 王德年 陳航航 郭盼盼

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科二病區(qū) (河南 新鄉(xiāng) 453003)

高位肛瘺(high anal fistula，HAF)是臨床常見的肛門直腸疾病，CT、MRI是常用的影像學(xué)手段，20～40歲為疾病高發(fā)人群[1]。HAF有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，保守治療效果并不理想。手術(shù)是臨床治療HAF常用手段，常根據(jù)肛瘺位置、與括約肌的關(guān)系選取合適術(shù)式治療。以往常采用低位切開高位掛線法治療HAF，可避免肛門完全失禁，但易致肛門直腸環(huán)缺損，影響括約肌功能。因此，保護(hù)HAF手術(shù)患者括約肌功能成為肛腸外科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注重點(diǎn)。近年來，低位切開高位虛掛線逐漸用于HAF治療中，術(shù)中將橡皮筋松弛掛上并不扎緊，既能減少對肛門括約肌的損傷，又可充分引流感染間隙。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面較大，且受手術(shù)刺激的影響，往往會伴隨疼痛、肛緣水腫等，延長愈合時間。中醫(yī)外治法在促使術(shù)后創(chuàng)面愈合中具有豐富經(jīng)驗(yàn)，有利于緩解臨床癥狀，縮短愈合時間。然而，目前，臨床關(guān)于不同手術(shù)聯(lián)合術(shù)后切口管理方式對HAF創(chuàng)面愈合、預(yù)后影響的綜合報道相對較少。對此，本文分析了低位切開高位虛掛引流術(shù)、低位切開高位掛線術(shù)聯(lián)合不同切口管理方式對HAF患者創(chuàng)面愈合、IFN-γ、復(fù)發(fā)率等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肛腸科手冊》[2]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，辨證為濕熱下注型；術(shù)前肛門形態(tài)、括約肌功能正常；經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門手術(shù)史；手術(shù)禁忌證；合并嚴(yán)重心肺功能障礙、造血系統(tǒng)障礙、活動性消化潰瘍等；低位肛瘺、內(nèi)口不明確；合并直腸息肉、直腸癌等疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，無法繼續(xù)參與本研究；治療依從性差；隨訪資料缺乏；自愿撤回知情同意書。A1組脫落9例，A2組脫落5例，B1組脫落7例，B2組脫落4例。

1.2 臨床資料選取2017年4月至2018年4月我院收治的高位肛瘺(HAF)患者128例(含25例脫落病例)作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為A組和B組，A組71例行低位切開高位虛掛引流術(shù)，B組57例行低位切開高位掛線術(shù)。A組中，男性55例，女性16例，年齡22～69歲，平均年齡(37.15±2.64)歲，肛瘺病程為2～25個月，平均肛瘺病程(13.58±2.85)月。根據(jù)術(shù)后切口處理方式分為A1組(39例)和A2組(32例)。B組中，男性46例，女性11例，年齡24～68歲，平均年齡(36.91±3.48)歲，肛瘺病程為3～29年，平均肛瘺病程(15.18±3.46)年。根據(jù)術(shù)后切口處理方式分為B1組(33例)和B2組(24例)。剔除脫落病例，A1組納入30例，A2組納入27例，B1組納入26例，B2組納入20例。四組性別、年齡、肛瘺病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法兩組手術(shù)當(dāng)日清晨灌腸，常規(guī)備皮。術(shù)中取側(cè)臥位，行骶管麻醉。術(shù)中常規(guī)消毒肛管，行肛門指檢，明確肛瘺范圍、有無支管和死腔。利用指診、探針及亞美藍(lán)造影方式探查瘺道走向及內(nèi)口位置。于內(nèi)口自齒線向外作3～4cm放射性手術(shù)切口(主切口)，位于截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)處，與外口位于同一邊，便于充分引流內(nèi)口處病灶。若感染間隙位于坐骨直腸窩，截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)取2cm放射狀手術(shù)切口。A組經(jīng)切口探入感染間隙，于直腸壁上作人工內(nèi)口。經(jīng)人工內(nèi)口穿入橡皮筋穿入腸腔，經(jīng)肛管探出，橡皮筋斷端結(jié)扎，呈松弛狀態(tài)。人工外口與主切口放置橡皮筋引流。B組在內(nèi)口以上超過外括約肌及恥骨直腸肌平面的高位瘺管部位，置入橡皮筋，并適當(dāng)扎緊，維持肛門環(huán)及瘺道壁的一定張力。兩組均修剪內(nèi)口邊緣組織，創(chuàng)面寬度低于1.0cm，若有硬結(jié)、充血、滲血等，及時給予針對性處理。A組將切口向下延長到肛外約3～4cm，放置橡皮筋作對口引流，刮匙清除瘺管內(nèi)壞死組織，取組織送病理檢查；B組充分暴露腔隙，使切口呈一個較大“V”，通暢引流。兩組術(shù)后取生理鹽水和0.5%甲硝唑沖洗腔隙，探查無出血后，取紗條填塞主引流口，無菌紗布加壓包扎。

1.3.2 切口處理方法 兩組術(shù)后均平臥，禁食禁水6h，術(shù)后禁食辛辣刺激食物。預(yù)防性給予抗生素治療；每天用碘伏消毒術(shù)周圍皮膚，用1∶5000高錳酸鉀溶液外洗，再坐浴15min，坐浴期間盡量淹沒創(chuàng)緣，水溫控制在40～42℃，每日更換敷料，無菌加壓包扎，保持切口清潔，直至無明顯分泌液滲出。若出現(xiàn)切口感染，清理手術(shù)切口，通暢引流。A2組、B2組采用凡士林涂抹創(chuàng)面。A1組、B1組消炎生肌膏涂抹創(chuàng)面，藥方組成：爐甘石、滑石粉、孩兒茶各40g，朱砂、血竭、鉛丹各16g，乳香、輕粉、沒藥、龍骨各8g，藥冰片4g，先將爐甘石、孩兒茶、龍骨、滑石粉搗碎，與乳香、沒藥、血竭研制成粉，與朱砂、朱丹、輕粉混合，冰片單獨(dú)弄碎，混合均勻，采用凡士林通過熱熔法調(diào)配成消炎生肌膏。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后14d參照《中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評估療效，從臨床癥狀、水腫情況、創(chuàng)面面積等方面分析療效，包括痊愈、顯效、有效、無效，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面相關(guān)觀察指標(biāo)記錄術(shù)后14d創(chuàng)面面積、14d創(chuàng)面縮小率及創(chuàng)面愈合時間。創(chuàng)面面積=創(chuàng)面最大長徑×寬徑，以新鮮上皮的邊緣為界進(jìn)行測量；創(chuàng)面面積計算方法：將透明薄膜覆蓋于創(chuàng)面上，勾勒創(chuàng)緣后鋪于心電圖描記紙上，計算創(chuàng)面面積。創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-創(chuàng)面后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%；創(chuàng)面愈合時間為自手術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合形成瘢痕所需時間。

1.5.2 肛腸壓力檢測 采用ZGJ-DZ型雙島智能肛腸壓力檢測儀，取左側(cè)臥位，處于放松狀態(tài)，將測壓管緩慢插入直腸內(nèi)，距離肛緣2cm肛管處測量，緩慢向外牽拉，記錄最大肛管壓力值。再囑咐患者盡力收縮肛門，測量肛管收縮壓。術(shù)前和術(shù)后各測量1次，術(shù)后測量時間定為切口完全愈合后。

1.5.3 血液標(biāo)本采集與檢測 手術(shù)前及術(shù)后14d采集空腹靜脈采血3mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫發(fā)檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清干擾素(IFN-γ)。

1.5.4 臨床評分 術(shù)后14d發(fā)放Wexner評分系統(tǒng)評估患者肛門功能，包括固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變5個方面，按照0～4分評分，評分范圍為0～20分，分值越高提示肛門失禁越嚴(yán)重。發(fā)放視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度，評分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.5.5 隨訪情況 采用電話、門診隨訪至2019年8月，中位隨訪時間為51個月，記錄四組復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，組間兩兩對比采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用(±s)表示，組間兩兩對比采用t檢驗(yàn)；若未非正態(tài)分布，組間兩兩對比采用非參數(shù)U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組手術(shù)效果分析A1組、A2組臨床療效對比，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B1組與B2組、A1組與B1組、A2組與B2組組間對比無明顯差異，不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 四組創(chuàng)面相關(guān)觀察指標(biāo)A1組與A2組、B1組與B2組、A1組與B1組、A2組與B2組組間術(shù)后14d創(chuàng)面面積、14d創(chuàng)面縮小率及創(chuàng)面愈合時間對比，具有統(tǒng)計統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后14d創(chuàng)面面積、14d創(chuàng)面縮小率及創(chuàng)面愈合時間

2.3 四組手術(shù)前后肛腸壓力分析術(shù)前肛管靜息壓、肛管最大收縮壓組間對比無明顯差異(P＞0.05)，A1組與A2組、B1組與B2組術(shù)后組間對比無明顯差異(P＞0.05)，A1組與B1組、A2組與B2組組間對比，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。術(shù)前CRP、IFN-γ組間對比無明顯差異(P＞0.05)，A1組與B1組術(shù)后CRP、IFN-γ對比無明顯差異(P＞0.05)，A1組與A2組、B1組與B2組、A2組與B2組組間對比差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 四組手術(shù)前后肛腸壓力分析

表4 四組手術(shù)前后CRP、IN-γ分析

表4 四組手術(shù)前后CRP、IN-γ分析

組別 CRP(mg/L) IFN-γ(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A1組(n=30) 6.64±1.13 7.15±1.29 24.10±4.26 25.96±3.17 A2組(n=27) 6.11±1.29 8.42±1.42① 24.65±5.15 31.01±3.61①B1組(n=26) 6.45±1.06 7.21±1.38 24.94±4.83 26.24±4.29 B2組(n=20) 6.37±1.40 9.64±1.57②③ 25.06±4.12 38.64±4.26②③

2.5 四組術(shù)后Wexner評分、VAS評分分析A1組與A2組、B1組與B2組Wexner評分組間對比無明顯差異(P＞0.05)，A1組與B1組、A2組與B2組組間對比，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A1組與A2組、B1組與B2組、A1組與B1組、A2組與B2組VAS評分對比有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 四組術(shù)后Wexner評分、VAS評分分析

2.6 四組隨訪情況分析A1組、A2組隨訪期間均無1例復(fù)發(fā)，B1組2例復(fù)發(fā)，占7.69%，B2組2例復(fù)發(fā)，占10.0%。A1組與A2組、B1組與B2組、A1組與B1組、A2組與B2組組間對比，無明顯差異(P＞0.05)。

3 討 論

HAF的病因較為復(fù)雜，自愈難度較大，屬于難治性外科疾病。手術(shù)是臨床治療HAF的有效手段，可通過術(shù)中破壞瘺管結(jié)構(gòu)，清除壞死組織，降低手術(shù)復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效。肛門直腸環(huán)在維持肛門功能中起重要作用，尤其是“U”形恥骨直腸肌，收縮時可起到機(jī)械屏障的作用。肛門直腸環(huán)由恥骨直腸肌和外括約肌組成，保留完整的肛門直腸環(huán)，有利于維持肛管靜息壓，產(chǎn)生最大收縮壓，減少對肛門自制功能的損傷[4]。以往低位切開高位掛線術(shù)治療HAF易破壞肛門直腸環(huán)的完整性，既會損傷肛門功能，又延長術(shù)后恢復(fù)時間。近年來，高線虛掛法逐漸用于HAF治療中，不同于傳統(tǒng)手術(shù)方式，該術(shù)法具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中無需切開支管，減少對周圍正常組織的損傷，預(yù)防肛門移位；(2)減少對肛門直腸環(huán)的損傷，維持肛門正常功能，術(shù)中避免數(shù)次緊線引發(fā)的疼痛；(3)有掛線引流和異物刺激的作用，促使創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間[5]。本研究中，A1組手術(shù)療效明顯高于B1組，創(chuàng)面愈合情況、肛門功能優(yōu)于B1組，疼痛程度輕于B1組(P＜0.05)，與錢海華等[6]研究結(jié)果一致。本組研究中，A1組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于B1組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，本研究推測術(shù)后B1組患者復(fù)發(fā)率相對較高可能與術(shù)后瘺管未能得到充分造成假性愈合、高位掛線法術(shù)后拆線后出現(xiàn)創(chuàng)口感染等有關(guān)。

肛瘺術(shù)后切口管理是提高手術(shù)療效的重要方式，若處理不當(dāng)，直接影響著手術(shù)效果。西醫(yī)處理肛瘺術(shù)后包括消毒切口、高錳酸鉀坐浴、涂抹凡士林、每日更換敷料等，但切口愈合時間仍較長。此外，術(shù)中不可避免地?fù)p傷周圍皮膚組織，誘發(fā)術(shù)后疼痛，不僅會造成水腫，加重術(shù)后疼痛，還會影響創(chuàng)口血運(yùn)，造成創(chuàng)面愈合延長。中醫(yī)對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面具有深入認(rèn)識，認(rèn)為手術(shù)切除病灶后燥熱濕邪仍存在，且術(shù)后創(chuàng)口暴露在外，易感外界熱燥濕邪。中醫(yī)外科認(rèn)為，術(shù)中操作易造成氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受損，血液瘀滯，局部濕熱更甚；血液滯于經(jīng)絡(luò)間，不通則痛，應(yīng)治以祛熱除濕、活血祛瘀、行氣止痛[7]。中醫(yī)在治療術(shù)后創(chuàng)面包括內(nèi)治法和外治法，其中外治法療效更為突出。趙永嬌等[8]以去腐生肌膏治療為觀察組，以生肌玉紅膏治療為對照組，觀察組痊愈率為93.3%，對照組為80.0%，且創(chuàng)面愈合時間也明顯縮短。王傳思等[9]采用熏洗Ⅰ號治療肛瘺，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，邢國良等[10]也得出相同結(jié)論。本研究HAF術(shù)后給予消炎生肌膏涂抹創(chuàng)面，取得滿意效果。

消炎生肌膏主要由爐甘石、滑石粉、孩兒茶、朱砂、血竭、鉛丹、乳香、輕粉、沒藥、龍骨、藥冰片組成，藥方中以爐甘石、鉛丹為君藥，滑石粉、孩兒茶、朱砂、血竭、乳香、輕粉、沒藥、龍骨為臣藥，冰片為佐藥。爐甘石解毒收濕、止癢斂瘡，鉛丹拔毒生肌、收濕斂瘡，兩藥共奏清熱解毒、祛濕、祛腐生肌的功效?；矍鍩帷B濕、通經(jīng)活絡(luò)，孩兒茶活血止痛、收濕斂瘡，朱砂清肝解毒，血竭活血祛瘀、生肌斂瘡、止痛，乳香活血行氣、消腫生肌、止痛，輕粉攻毒、斂瘡，沒藥散瘀定痛、消腫生肌，龍骨安神、收斂，臣藥輔助君藥發(fā)揮消腫、解毒、止痛、活血、生肌的功效，冰片可引導(dǎo)諸藥迅速達(dá)到病所，發(fā)揮藥效，緩解臨床癥狀。諸藥共奏解毒收濕、生肌斂瘡、活血止痛的功效。本研究中，A1組臨床療效高于A2組，創(chuàng)面愈合情況優(yōu)于A2組(P＜0.05)，B1組上述指標(biāo)與B2組也存在明顯差異(P＜0.05)，說明消毒生肌膏可促使肛瘺創(chuàng)面愈合，提高臨床療效，與王曉燕等[11]的研究結(jié)果一致，推測可能從以下幾方面發(fā)揮作用：(1)調(diào)節(jié)肉芽組織內(nèi)生長因子，促使創(chuàng)面愈合；(2)增加纖維細(xì)胞熟練，改善創(chuàng)面局部免疫情況；(3)調(diào)控Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白，促使其膠原代謝，促使創(chuàng)面形成[12]，但還有待進(jìn)一步分析。

CRP是重要炎性因子，可反映機(jī)體炎性程度；IFN-γ主要由Th1細(xì)胞分化而來，屬于創(chuàng)面愈合過程中一種負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可減少膠原纖維收縮和纖維細(xì)胞生長增殖，造成創(chuàng)面愈合緩慢[13]。本研究中，A1組術(shù)后CRP、IFN-γ均明顯高于A2組(P＜0.05)，B1組與B2組組間對比結(jié)果一致，說明消炎生肌膏能下降IFN-γ，減輕炎癥程度。本方中龍骨、血竭等中藥具有促使創(chuàng)面愈合的作用，可提高創(chuàng)面愈合率。

綜上所述，低位切開高位虛掛法治療HAF療效確切，可保護(hù)肛門功能，降低疾病復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔以消炎生肌膏涂抹創(chuàng)面，可下調(diào)IFN-γ，縮短創(chuàng)面愈合時間，值得推廣應(yīng)用。