基于慢性疾病軌跡模式的護理干預在肺結核患者中的應用分析

劉愛瓊 謝亞梅 黃 偉 宋莉娟

1.鄂州市第三醫(yī)院護理部 (湖北 鄂州 436000)

2.鄂州市第三醫(yī)院傳染科 (湖北 鄂州 436000)

結核病于臨床是一種因結核分枝桿菌感染而造成臟器改變的感染科疾病，多以肺結核最為常見，患者臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力等，嚴重影響其生活質量[1]。考慮該病病程較長，屬于慢性傳染性疾病的一種，藥物治療后其病癥可短期內得到有效控制，但需長期服藥并保持良好的生活習慣，以獲得長期的理想控制效果[2]。因此，如何通過科學合理的護理措施提高其自護能力，促進患者堅持用藥已成為現(xiàn)臨床研究熱點[3]。傳統(tǒng)護理無法對患者不良行為的產生起到直接控制作用，不利于遵醫(yī)行為的提高[4]。Corbin等學者于1991年提出慢性疾病軌跡模式的概念，認為臨床慢性疾病的發(fā)展呈現(xiàn)多維度、多階段、多變化等特點，而護理操作亦需根據(jù)患者不同階段的心理、生理等方面的需求給予滿足，從而有利于其長期依從性的提高[5]。目前，臨床已存在有關該模式干預慢性疾病的報道，但其在肺結核患者匯總的應用尚不多見[6]。因此，本研究探討該護理模式在肺結核患者中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。按照納排標準選擇2017年3月至2019年9月76例肺結核患者為研究對象，納入標準：臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、病原學診斷等均符合《肺結核診斷和治療指南》[7]中有關肺結核診斷標準者；具有一定自我表達能力，可獨立完成量表填寫者；對本次研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并其他器質性病變者；在我院住院時間＜2周者；有自殺傾向或高度暴力者；合并惡性腫瘤、全身系統(tǒng)性疾病、免疫抑制性疾病等者。按照入院順序隨機分為觀察組38例：男28例，女10例，年齡23～42歲，平均年齡(35.26±3.47)歲，病程2～7年，平均病程(5.26±1.47)年；對照組38例：男25例，女13例，年齡24～45歲，平均年齡(35.64±3.14)歲，病程3～8年，平均病程(5.12±1.06)年。兩組入院時基本情況比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 護理方法對照組：包括健康知識宣教，針對其病情發(fā)展給予常規(guī)抗結核藥物(異煙肼、利福平等)治療，保持飲食清淡，注重蛋白質、維生素等的補充，針對高熱患者給予物理降溫，出院后常規(guī)隨訪。

觀察組：(1)構建護理小組：小組團隊成員包括護士長、感染科護理人員、呼吸內科護士及相關學科參與的工作人員，每周1次定期開展慢性疾病軌跡模式護理服務理念專業(yè)培訓和會議，現(xiàn)場考核。由護士長負責擬定所有患者大體軌跡及軌跡分期，并通過科室內各學科專家考核完善后定稿，結合以往我院肺結核住院患者的實際康復軌跡，將其分為發(fā)病診斷期、圍治療期、穩(wěn)定期。(2)發(fā)病診斷期：此階段重在健康教育及穩(wěn)定患者心理情緒。患者入院1d內，該軌跡分期定義為患者以出現(xiàn)臨床癥狀，入院確診并開始對疾病相關知識提出需求，因此該階段管理目標則是根據(jù)患者心理狀態(tài)、文化水平、病情嚴重程度等形成初步軌跡規(guī)劃安排。按照醫(yī)囑給予抗結核藥物治療，并通過不斷接觸了解患者個人信息，給予1對1宣教。(2)圍治療期：此階段重在藥物控制，保證其用藥安全的同時提高其服藥依從性，若患者是手術治療則需給予并發(fā)癥等護理。患者入院2d～出院前1d，該軌跡分期定義為患者開始接受治療，但仍留有相關的不良行為，因此該階段管理目標則是做好數(shù)據(jù)記錄，制定個體化軌跡護理計劃。肺結核患者多采用藥物治療，全程囑咐患者堅持用藥方案對疾病康復的重要性，不可隨意改變及停藥，告知其短期用藥通常達6～9個月，長期可達1～2年，使其做好心理準備，針對結核球直徑＞3cm或長期內科治療效果不佳等情況的患者需給予手術治療，術前護理人員應提前告知手術注意事項，并給予相關健康教育，告知其手術前后均需使用抗結核藥物，逐漸引導患者對整體軌跡模式形成初步了解。護理人員需做好消毒及預防感染工作，避免交叉感染。(3)穩(wěn)定期：此階段重在提高患者自護能力，建立正確的健康行為觀念。患者出院時～出院后3個月，該軌跡分期定義為患者對用藥、治療、自身疾病等以具有一定了解，但未能形成固定的行為模式，管理目標則是需加深對健康行為的認知?；颊叱鲈汉罂蛇M行早期鍛煉，如太極、散步等輕度運動，散步時可進行正念行走，15min/次，告知其行走時應集中注意力與每一個步伐，做到心中所想僅為步伐的抬起與落下發(fā)病連心卡，記錄其服藥名稱、劑量、時間、注意事項、健康行為、復診等信息，并告知其主治醫(yī)師及責任護士的聯(lián)系方式，便于出院后及時反饋康復信息。出院后形成患者-家屬-醫(yī)護人員三者一體式康復聯(lián)盟，利用現(xiàn)有資源為患者提供專業(yè)指導及情感支持。

1.3 觀察指標(1)心理狀態(tài)：分別于入院時、出院后3個月評估，評估工具中狀態(tài)特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)[8]分為狀態(tài)焦慮(S-AI)和特質焦慮(T-AI)兩部分，共40個條目，每項均以1～4分計分。貝克抑郁問卷(Beck's Depression Inventory，BID)[9]包括21條目，每項均以0～3分計分，兩量表得分越高表示患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。(2)自護能力：分別于入院時、出院后3個月評估，評估工具為自我護理能力實施量表(exercise of self-care agency，ESCA)[9]，共4個維度，每項均以5級計分，總分0～172分，得分越高自護能力越好。(3)生活質量：分別于入院時、出院后3個月評估，評估工具為生活質量綜合評定(Generic Quality of Life Inventory-47，GQOLI-74)量表[10]，共4個維度，74個條目，每項均以1～5分計分，得分越高生活質量越好。(4)正念水平：出院后3個月，采用正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)[11]評估，總分為15～90分，15～40分、41～65分、66～90分依次為低度、中度、高度覺知。(5)遵醫(yī)行為：將自行改變醫(yī)囑或不遵循醫(yī)囑行事者視為完全不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=(總例數(shù)－完全不遵醫(yī))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)形式，采用t檢驗，計數(shù)資料以%形式，使用χ2檢驗，P＜0.05表明比較有顯著性差異。

2 結 果

2.1 心理狀態(tài)比較出院后3個月，兩組患者STAI量表(SAI、T-AI)中各分量表評分及BID量表評分均較入院時顯著下降(P＜0.05)，且觀察組與對照組組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者STAI量表、BID量表評分比較(±s, n=38, 分)

表1 兩組患者STAI量表、BID量表評分比較(±s, n=38, 分)

注：＊表示與同組入院時相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；#表示與對照組出院后3個月相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。下同。

組別 時間 STAI量表 BID量表S-AI T-AI觀察組 入院時 44.75±5.58 45.86±6.34 22.14±2.59出院后3個月 34.07±4.81＊,# 33.26±4.26＊,# 13.57±3.28＊,#對照組 入院時 44.12±4.10 46.13±6.51 22.51±2.83出院后3個月 39.17±3.18＊ 40.16±4.20＊ 17.48±2.49＊

2.2 自我護理能力比較出院后3個月，兩組患者ESCA量表各維度評分均較入院時顯著提升(P＜0.05)，且觀察組與對照組組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者SCA量表評分比較(±s, n=38, 分)

表2 兩組患者SCA量表評分比較(±s, n=38, 分)

組別 時間 護理技能 自護責任感 健康知識水平 自我概念觀察組 入院時 20.38±3.45 14.26±2.60 25.53±3.16 14.26±2.06出院后3個月 34.54±5.18＊,# 23.63±4.25＊,# 40.48±4.22＊,# 28.63±3.75＊,#對照組 入院時 20.28±3.42 14.07±2.19 25.33±3.10 14.07±2.09出院后3個月 31.29±5.04＊ 21.58±3.57＊ 37.25±4.04＊ 26.58±2.56＊

2.3 生活質量比較出院后3個月，兩組患者GQOLI-74量表各維度評分均較入院時顯著上升(P＜0.05)，且觀察組與對照組組間(軀體功能、心理功能、社會功能)評分比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組物質生活狀態(tài)組間評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者GQOLI-74量表評分比較(±s, n=38, 分)

表3 兩組患者GQOLI-74量表評分比較(±s, n=38, 分)

組別 時間 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活狀態(tài)觀察組 入院時 50.24±2.91 55.13±1.31 55.14±7.31 48.23±8.33出院后3個月 61.26±2.34＊,# 62.94±1.53＊,# 71.17±8.23＊,# 63.44±6.71＊對照組 入院時 51.41±2.62 55.31±1.62 55.15±7.65 49.11±8.44出院后3個月 56.14±2.03＊ 57.15±1.23＊ 63.44±7.93＊ 62.95±8.17＊

出院后3個月，觀察組患者MASS量表評分等級更高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者MASS量表評分等級比較[n(%)]

2.5 遵醫(yī)行為比較出院后3個月，觀察組患者總遵醫(yī)率為92.11%，明顯高于對照組的73.68%(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]

3 討 論

肺結核作為臨床常見慢性傳染性疾病的一種，主要由結核分枝桿菌感染引起，流行病學顯示其多發(fā)生于發(fā)展中國家，我國結核病發(fā)病率位居全世界第二，且近年來呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[12]。胸部X線檢查是現(xiàn)臨床診斷肺結核的主要手段，可在一定程度上提高治愈率，而治療以隔離、藥物、手術等方式進行，為達到臨床及生物學治愈的目的，合理化治療則以早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律等為主要原則，但考慮其治療療程可長達2年，較易消耗患者服藥依從性，進而出現(xiàn)停藥、不按時用藥、不規(guī)范用藥等情況，延誤病情發(fā)展[13]。因此，針對以上問題的出現(xiàn)，臨床除合理用藥以外還需配合科學合理的護理措施以保證患者遵醫(yī)行為的同時改善其生活質量的心理狀態(tài)。

慢性疾病軌跡模式理論認為臨床慢性疾病本身發(fā)展屬于一個漫長的過程，隨病程的延長其變化呈現(xiàn)動態(tài)，進而形成個體化軌跡，而考慮肺結核患者的治療、護理及康復是一個耗時長且復雜的過程，在此背景下患者對心理、生理等多方面的需求亦隨之提高，常規(guī)護理下無法滿足[14]。因此，本研究以慢性疾病軌跡模式為理論基礎，實施相關匹配的護理方案，旨在改善患者病情，保證其心態(tài)、遵醫(yī)行為等的穩(wěn)定。張瑤等[15]采取該護理模式干預老年冠心病患者的研究中已獲得良好干預效果，證實其可有效改善患者生活質量，提高其自我效能。本研究結果顯示，基于慢性疾病軌跡模式的護理干預確可更有利于患者負性情緒及自護能力的改善，分析原因，可能是因為該護理模式通過建立護理小組，各成員間具體分工，合理運用人才資源，依據(jù)患者在康復治療過程中不同階段對應的需求進行匹配性滿足，進而建立一套科學完整的個體化護理軌跡，以便有效改善患者身心健康，且患者在護理過程中的動態(tài)行為得到家庭及護理人員的全方位關注，其自身戰(zhàn)勝疾病的信心同樣倍增，有利于心理狀態(tài)的改善，而來自醫(yī)護人員及家屬不斷的鼓勵及全程陪護監(jiān)督，還可明顯提高其自護能力水平。

考慮肺結核患者需長期服藥以控制病情，良好的遵醫(yī)行為時保證其服藥依從性的關鍵[16-17]。而影響肺結核患者遵醫(yī)行為的因素主要包括：患者確診階段的負性情緒較為強烈，使其產生心理及生理應激反應，進而多表現(xiàn)出焦慮、恐慌等心理，對治療及服藥產生抗拒，并因其傳染性的特殊開始恐懼人際交往；而長期用藥控制不佳需要手術的患者，其負性情緒更為明顯，同時對治療存在一定程度的否定情感，認為自身疾病存在不可治愈性，從而不配合治療；又或者臨床建議抗結核用藥多以聯(lián)用為主，以提高療效，但藥物種類較多、服用劑量復雜、注意事項不同等均會在一定程度上引起自行減藥、停藥、只服用一種藥物等不良事件的發(fā)生，導致病情延誤[18-20]。本研究觀察組采取基于慢性疾病軌跡模式的護理干預后，結果顯示患者生活質量得到顯著提高，且正念水平及遵醫(yī)行為同樣得到明顯改善，表明該護理模式通過掌握患者多階段的表現(xiàn)及心理反應及病情變化，從而授權策略針對性給予幫助，有利于病情的控制，且護理過程將健康教育作為重點，貫穿全過程，利用現(xiàn)有資源對其住院期間及出院后的康復過程均給予不同途徑的宣教，通過反復強調提高其患者對健康行為的重視度的同時，提高其遵醫(yī)行為，幫助其學會“活在當下”，將重心置于每個階段的護理康復中，摒棄不必要的糾結及恐慌情緒，有利于正念水平的提高。

綜上所述，基于慢性疾病軌跡模式不僅可改善肺結核患者的心理狀態(tài)，提高其自護能力，還有利于正念思維的養(yǎng)成及遵醫(yī)行為的提高，從而促進生活質量的改善，有較好的臨床應用價值。