趙張平 朱永高 楊 燕 張 凌 張開龍
1.攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)
2.攀枝花市中心醫(yī)院米易分院放射科 (四川 攀枝花 617200)
3.攀枝花市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 (四川 攀枝花 617067)
4.攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (四川 攀枝花 617067)
2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019,COVID-19),簡稱“新冠肺炎”,是指2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。其傳染性強,發(fā)病較隱匿,現(xiàn)已形成全球性流行疫情[2]。2019-nCoV核酸PCR檢測是COVID-19主要的確診手段,但受感染者病程、采樣方法、檢測試劑等影響,采樣敏感性僅為71%[3]。HRCT在顯示COVID-19肺部病變、評估病情、疫情防控等方面有重大價值[4]。本文對我市確診的16位COVID-19患者初診HRCT影像學表現(xiàn)和特征進行總結分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 COVID-19疑似和確診標準根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 (試行第4、5版)[1,5],同時符合以下2條即可定義為疑似病例:⑴流行病學史:發(fā)病前14d內有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14d內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;有聚集性發(fā)病或與2019-nCoV感染者有流行病學關聯(lián)。⑵臨床表現(xiàn):發(fā)熱;具有典型肺炎影像學特征;發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?;蚪档?,或淋巴細胞計數(shù)減少。確診病例:符合疑似病例標準的基礎上,2019-nCoV核酸PCR檢測呈陽性。
1.2 病例資料收集攀枝花市2020年1月28日至2020年2月17日收治的確診COVID-19患者16例。首次血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)減少4例,淋巴細胞計數(shù)減少16例,C反應蛋白增高13例。其中有流行病學史及臨床癥狀,CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有急性炎性病灶診斷為COVID-19疑似病例后,經(jīng)核酸檢測確診13例,因與COVID-19患者有流行病學關聯(lián)而隔離,期間核酸篩查陽性后CT檢出肺部病灶,由無癥狀感染者訂正為確診患者3例?;颊呋€資料見表1。
表1 16例COVID-19患者基線資料
1.3 影像學檢查
1.3.1 CT掃描放射科醫(yī)技護人員嚴格執(zhí)行個人防護、場地及設備的消殺流程。主要使用Siemens SOMATOM Sensation 64CT等機型。主要掃描及后處理參數(shù):管電壓為120kV,自動管電流模式,常規(guī)胸部薄層掃描并進行冠狀、矢狀面重建,重組層厚1.0mm,間隔1.0mm。
1.3.2 影像分析 固定2名放射科資深醫(yī)生(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名)進行閱片,綜合分析患者的胸部HRCT圖像。觀察分析內容包括肺部有無急性炎性病灶以及病灶的分布、位置、數(shù)目、密度等影像學表現(xiàn)。如果有分歧,則通過協(xié)商達成一致意見。
1.4 統(tǒng)計學分析采用描述法對COVID-19病例基線資料和肺部影像學表現(xiàn)進行觀察分析,計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料采用[n(%)]統(tǒng)計。
16例COVID-19患者首次HRCT檢查有肺部急性炎性CT征象13例,陰性3例。其中1肺葉1病灶2例,1肺葉2病灶1例,1肺葉多病灶2例,2肺葉2病灶1例,2肺葉多病灶1例,多肺葉多病灶6例。9例患者病灶為單純磨玻璃影(ground-glass opacities,GGO),3例患者以GGO為主,伴不同范圍的實變。1例患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實變影。病灶呈扇形、斑片狀或結節(jié)樣表現(xiàn),以肺野中外帶分布為主,可沿細支氣管和小血管方向蔓延。11例患者在GGO及實變影中可見含氣支氣管影,7例患者病灶內部間質增厚呈鋪路石征,5例患者病灶內部或邊緣可見增粗血管影。1例患者GGO表現(xiàn)為暈征,1例患者少量胸腔積液。有1例78歲老年患者病灶附近有纖維索條影,但閱片者最后協(xié)商認為是陳舊瘢痕性病灶。詳見表2、圖1、圖2。
圖1 女,38歲,有湖北孝感市旅游史,回攀5d后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀,CT檢查提示右肺下葉近胸膜區(qū)多發(fā)斑片狀GGO,其中可見增粗血管影(圖1A)、含氣支氣管影(圖1B、圖1C)及細網(wǎng)格影(圖1C、圖1D)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。圖2 男,47歲,成都來攀后第9天出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀,CT提示左肺下葉和右肺上葉多發(fā)實變灶,其中可見含氣支氣管征(圖2A、圖2B)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。治療18d后,右下肺病灶大部分吸收,左下肺病灶完全吸收(圖2C、圖2D)。
表2 COVID-19患者首次肺部CT征象
2019-nCoV為β屬冠狀病毒的一種新亞型,其遺傳結構與SARS-CoV相似度為82%,在全基因組水平上與蝙蝠冠狀病毒具有96%的同一性[6]。目前多基因組學研究分析2019-nCoV中間宿主可能為穿山甲、蛇或龜類,但缺乏決定性證據(jù),需進一步研究。該病毒主要通過飛沫或接觸傳播,具有高傳染性、高發(fā)病率的特征。
COVID-19患者可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力等類似于上呼吸道感染的癥狀。本研究患者中,多以發(fā)熱和/或咳嗽為主要首發(fā)癥狀,但有3例由無癥狀感染者修訂為確診患者沒有明顯癥狀。有研究報道,2019-nCoV無癥狀感染者高達30.8%,43.8%的COVID-19患者發(fā)病初期并不發(fā)熱,因此單純憑癥狀很難辨識2019-nCoV無癥狀感染者和COVID-19疑似患者[7-8]。本研究中,血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)減少4例,正常10例,無明顯白細胞計數(shù)增高病例。淋巴細胞計數(shù)減少16例。C反應蛋白增高13例,正常3例。這些血常規(guī)指標符合病毒性感染指征,有助于對病毒性肺炎的初步診斷。
有研究認為同一家族病毒具有相似的致病機制,2019-nCoV、SARS和MERS有明顯相似,主要攻擊的靶器官是肺,攻擊的靶點為呼吸性細支氣管及所屬的肺小葉,外周肺組織小葉結構相對發(fā)育完善,為新冠病毒入侵、滋生繁殖提供了解剖基礎[9-10]。病毒進入人體后,病毒顆粒表面Spike蛋白與肺部上皮細胞表面的血管緊張素轉化酶2的蛋白質結合,導致病毒進入細胞內,激活人體炎性反應來攻擊肺組織[11]。結合目前為數(shù)不多的COVID-19患者肺部病理報告和SARS患者病理報告[12-13],肺部損害主要表現(xiàn)為肺泡彌漫性損傷、肺泡隔血管充血水腫、單核和淋巴細胞漫潤、Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、肺透明膜及血管內透明血栓形成。嚴重時肺泡腔呈不同程度的滲出實變,甚至肺組織灶性出血壞死,部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化,這是COVID-19患者影像學表現(xiàn)的病理基礎。
COVID-19影像表現(xiàn)病灶以雙下肺實質外圍背側為主,多貼近臟層胸膜或葉間胸膜,病灶分布逐步從外周向中央擴展,常沿著支氣管血管束分布。病灶形態(tài)以多葉多灶分布為主、單發(fā)斑片狀或結節(jié)樣病灶相對少見。病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布,與臟層胸膜平行,一般不引起胸腔積液或是胸膜增厚。絕大多數(shù)表現(xiàn)為淺淡GGO陰影,最低測得CT值約為-600HU[3]。部分患者首次即可出現(xiàn)實變灶,可能與就診時間較晚、伴發(fā)細菌感染或患者的免疫應激等有關。病灶內部可見血管穿行,血管因為內皮受損,血管往往輪廓模糊、增粗。大部分患者在GGO病灶內部常可見細網(wǎng)格狀陰影,稱為細網(wǎng)格征或鋪路石征,國內外研究多認為與肺泡間隔毛細血管擴張充血、血管網(wǎng)增多、肺泡腔內液體滲出和小葉間隔間質水腫有關[10]。部分病例可見實性結節(jié)病灶周圍出現(xiàn)GGO,邊緣模糊,稱為暈征,可能與GGO中心肺泡壁進一步損傷,肺泡腔大量滲出物填塞。而隨著機體修復機制逐漸建立,實變陰影開始吸收或是炎性病灶繼續(xù)向四周蔓延,這時還可出現(xiàn)反暈征[14]。病變內部可見含氣支氣管正常穿行,也可引起牽拉性支氣管擴張,少部分病例可以看到支氣管壁增厚征象。
據(jù)國內外研究報道,結合本研究病例影像學表現(xiàn),雙肺多發(fā),分布在肺實質外圍或胸膜下,呈不規(guī)則斑片狀、結節(jié)狀GGO,可伴部分實變,其內可見小葉間隔增厚,可視為COVID-19較為典型的影像征象,但仍然需要和其他系列疾病鑒別,如其他病原體所致的肺部炎癥、風濕血管炎性疾病、早期肺癌、肺泡蛋白存積癥等鑒別[15-17]。結合患者流行病學史、癥狀體征、實驗室檢查指標,具體分析肺部影像學表現(xiàn),可以得出較為明確的影像診斷。但COVID-19最終的確診仍然需要相關病原學檢查。
目前,COVID-19疫情“內防擴散,外防輸入”的形勢依然嚴峻。HRCT是快捷高效的影像學檢查手段,在該病的早期篩查、追蹤病情變化、療效評價、預后評估等方面發(fā)揮了重要作用。把握好COVID-19早期較為典型的特征,進行有效的影像診斷和預判、精準治療,對避免醫(yī)療資源浪費、減輕醫(yī)務工作者勞動強度、緩解公眾緊張情緒等有現(xiàn)實意義。