斑馬鏡治療高齡患者腎輸尿管上段結石的初步經(jīng)驗*

韓剛 于建梅 楊曉霞 劉斌 陶金 劉光 王美英

(1.河北省保定市中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院；2.河北省保定市保定兒童醫(yī)院，河北 保定 071000)

上尿路結石是老年泌尿系統(tǒng)常見病，患者多伴有心肺腦等器官的慢性疾病，一般情況不佳，對結石繼發(fā)的疼痛、感染及腎功能衰竭耐受性極差，多需積極處理。而合并的基礎疾病又伴隨著圍術期的高風險。近年輸尿管軟鏡技術設備的革新為上尿路結石的治療帶來了翻天覆地的改變，使之成為最大徑＜2cm 結石的重要療法之一[1]。但由于設備昂貴、極易損壞且維修不易，影響了該技術的推廣應用[2-3]。2020 年4月，國產(chǎn)一次性輸尿管數(shù)字軟鏡——斑馬鏡獲準上市，基本克服了上述困難。2020 年4 月—11 月，研究組采用該設備成功處理13例高齡腎輸尿管上段結石，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2020 年4 月至11 月，于中國人民解放陸軍第八十二集團軍醫(yī)院接受斑馬鏡鈥激光碎石術的13例，年齡＞70 歲的腎輸尿管上段結石患者被納入本研究（高齡組，男10 例，女性3 例）。平均年齡80.69±6.21 歲。結石位于輸尿管上段2 例，上盞4 例，中盞3例，下盞4例。結石最大徑1.60±0.54cm。伴發(fā)高血壓病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦血管病5例，合并2種及以上基礎疾病者7例。ASAⅡ級6例，Ⅲ級3 例。同一時期入院70 歲以下的21 例腎輸尿管上段結石病例作為對照組（男17例，女性4例）。平均年齡55.19±10.46歲。結石位于輸尿管上段5例，位于腎盂5例，上盞4例，中盞3例，下盞4例。結石最大徑1.42±0.56cm。伴發(fā)高血壓病3例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、腦血管病2例，合并2種及以上疾病者2 例。ASA II 級8 例。兩組性別、結石最大徑、位置、病變側別及慢性阻塞性肺疾病和腦血管病發(fā)生情況均無明顯差別，患者年齡、高血壓和冠心病的發(fā)生情況均有明顯差別，ASA 評分差異接近統(tǒng)計學顯著性（P=0.0534，見表1）。

表1 高齡組和對照組病例術前一般臨床資料的比較

1.2 術前準備

所有患者均于常規(guī)行靜脈腎盂造影和CT 檢查，排除重復腎、腎盞憩室和腎盂輸尿管連接部梗阻等特殊解剖變異。術前常規(guī)行尿檢和細菌培養(yǎng)，若合并感染則給予治療，直至尿檢正常后安排手術。所有病例均于1～2 周前先行于患側留置F4.8 雙J管。對于合并的基礎疾病均給予積極處理：（1）控制血壓：對原發(fā)性高血壓患者術前應將血壓調(diào)節(jié)到140/90mmHg 以下；（2）改善心功能：心功能II 級以上者給予強心、利尿、擴冠治療；（3）改善肺功能：肺功能不全者施以解痙、止喘治療；（4）治療前列腺增生：對于存在下尿路癥狀且口服α-受體阻滯劑者，圍術期不停藥。

1.3 手術方法

所有病例均由同一手術組完成。全麻后患者取截石位。拔除預置雙J管，WOLF8/9.8F 硬鏡小心上行，如遇輸尿管結石，則以鈥激光小心擊碎后小心推入腎內(nèi)；留置導絲，退出硬鏡。順導絲放置F12-14 擴張鞘（長鞘42cm，適用于男性；短鞘32cm，多用于女性或擴張受阻者，深圳康醫(yī)博）。助手加壓推注沖洗，置入斑馬鏡。結合影像，按由上到下的順利檢查全部腎盞尋找結石。自工作通道置入200μm光纖，設置能量2.0J，頻率20Hz（愛科凱能鈥激光），以蟲噬模式粉碎結石[4]，盡量使碎屑最大徑＜2mm，以套石籃取出部分碎屑用于成分分析。結束時留置F4.8～F7 雙J管，并留置導尿。

1.4 術后處置

麻醉清醒后返回病房，給予心電監(jiān)護6h～24h，直至病情穩(wěn)定后撤除。常規(guī)給予抗感染治療2d～3d.對于高血壓以及惡心、嘔吐等術后常見癥狀給予積極處理。控制輸液量，避免發(fā)生心力衰竭。對于合并慢性阻塞性肺疾病的病例給予霧化吸入，積極解痙、止喘治療。術后2d～3d 根據(jù)是否存在明顯血尿，予拔除尿管，擇期出院。

1.5 觀察指標

收集各組術前/后住院日、手術時長、發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街）、再次手術比例和單次手術清石率資料。術后2W查臥位X 線片，如見殘石＞0.3cm，酌情給予體外沖擊波碎石，必要時行二次軟鏡鈥激光碎石取石術。

1.6 統(tǒng)計方法

年齡、結石最大徑、手術時長、術前住院日和術后住院日為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以Mean±SD 的形式描述，組間比較采取t檢驗；性別、結石位置、病變側、合并基礎?。ǜ哐獕翰?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管病）情況、并發(fā)癥（發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街）情況和再次手術比例采用頻數(shù)來描述，單次手術清石率采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采取Χ2檢驗。所有統(tǒng)計分析均采用Medcalc?Version9.6.4.0(FrankSchoonjans,比利時)軟件實現(xiàn)，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利。高齡組術前住院日明顯較長（P＜0.05）。其它如術后住院日、手術時長、術后并發(fā)癥、再次手術比例和單次手術清石率無明顯差別（見表2）。

表2 高齡組和對照組病例圍術期觀察參數(shù)的比較

3 討論

隨著人口老齡化不斷進展，需手術治療的高齡患者日漸增多。70歲以上的病人各系統(tǒng)儲備功能不足、自身調(diào)整修復能力低，對手術打擊耐受性差[5]。因此，對高齡患者的腎輸尿管上段結石更宜選微創(chuàng)方案。

體外沖擊波碎石可以處理多數(shù)結石，但腎破裂及尿膿毒血癥等并發(fā)癥時有發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡手術造成的大出血，需行介入栓塞或開放手術止血，損失腎單位且創(chuàng)傷巨大；且該手術步驟繁雜、耗時較長、多需采取俯臥位，對于多數(shù)器官功能儲備不足的老人來說是巨大的考驗，嚴重并發(fā)癥屢見不鮮，極易造成糾紛[6]。

輸尿管軟鏡經(jīng)尿道－膀胱－輸尿管－腎盂－腎盞這一自然腔道進入人體[7]，直視下以鈥激光粉碎結石，并可經(jīng)套石籃取出較大結石碎屑[8]，更接近于“無創(chuàng)”，適應癥廣，清石率較高，術后恢復快，更適于老年患者。但傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡價昂易損、維修困難且消毒要求高，限制了該技術的推廣應用[9]。

斑馬鏡是我國第一款一次性數(shù)字輸尿管軟鏡。本研究應用該設備治療老年腎結石13例，手術均獲成功，76.92%的病例實現(xiàn)單次清石，與非高齡患者71.43%的清石率無明顯差別(P＞0.05)，證明斑馬鏡適合高齡人群。術中體驗斑馬鏡在功能、操作手感、圖像質量上均接近可復用電子軟鏡，同樣能夠作到微創(chuàng)、安全和有效碎石。有研究者報道應用一條斑馬鏡連續(xù)治療14例上尿路結石，而設備未發(fā)生損壞且成像水平亦無明顯下降[10]，從而可以推知斑馬鏡的耐用性足以勝任復雜結石，并且用畢即拋，幾乎不需要考慮設備損壞的問題，使術者更加專注于碎石、取石過程，操作更顯流暢。而且斑馬鏡的一次性使用省略了設備消毒環(huán)節(jié)，既加快了手術銜接的節(jié)奏，又避免了交叉感染的風險。其購置單價僅萬元左右，與動輒上百萬元的可復用電子軟鏡不可同日而語，更有利于基層醫(yī)院開展。

高齡患者由于臟器老化，代償功能減退，一旦病情變化，往往發(fā)生序貫性多器官功能衰竭［11］。對這部分病例進行主動干預極其重要。通過本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組術前住院日明顯長于對照組(P＜0.05)，考慮與其需處理的合并癥較多有關；兩組術后住院日、手術時長和并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差別(P＞0.05)，表明術前積極干預，可使病人更好地耐受手術及麻醉打擊。

我們認為：（1）充分準備是重中之重，是確保手術安全的前提[12]；（2）老人較年輕人肌肉松弛，在全身麻醉下更有利于軟鏡操作順暢；（3）前列腺中葉增生可能影響硬鏡置入方向，尋找輸尿管口及置入導絲存在一定難度；（4）對高齡病例應盡量加快手術進程[13]，切勿戀戰(zhàn)，以將結石粉碎至2mm～3mm 以下可自行排出為目的，不可為追求清石率而反復取石；（5）斑馬鏡鏡體稍顯短(67cm 左右)，末端被動彎曲功能似乎較可復用電子軟鏡稍差,對于身材較高大的男性患者的下盞結石操作有一定難度。

與國內(nèi)外其它學者的報道相比[14]，本組的手術時長較長、單次手術清石率不高，考慮與本單位初期開展該技術時完全為自學過程，手術操作尚不熟練，以及對病人的處置措施相對保守有關，相信隨著例數(shù)的增加，手術技巧提高，手術時長和清石率等指標可進一步改善。

綜上所述，對于高齡患者，斑馬鏡鈥激光碎石術治療腎輸尿管上段結石，便捷微創(chuàng)、安全有效，且并發(fā)癥少。該設備性能尚有進一步提升的空間，隨著醫(yī)學工程技術和材料學進一步發(fā)展，該設備必將迎來更加廣闊的應用前景。本研究病例入組標準較嚴格，所有患者術前均預置雙J 管1～2 周，患側輸尿管己得到充分擴張；結石較小（最大徑＜2.5cm），患腎無明顯積水或僅輕度積水，僅考量了高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管病四種高齡患者最常見的基礎疾病，以及發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街四種最常見的并發(fā)癥，且例數(shù)偏少，隨訪時間亦短，未行結石成分分析，且限于本單位技術、設備條件，亦未與其它軟鏡設備進行對比，繼續(xù)多中心大樣本量研究有可能進一步顯示其優(yōu)劣。