TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的構(gòu)建

徐 寅， 王 玲， 王忠敏， 楊如美

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）是用于醫(yī)治肝硬化門脈高壓癥，特別是伴有食管胃底靜脈曲張破裂所導(dǎo)致的上消化道出血以及頑固性腹水的有效介入技術(shù)［1-2］。該技術(shù)能顯著改善肝硬化門靜脈高壓患者癥狀，對其并發(fā)癥和預(yù)后評價至關(guān)重要。

延續(xù)性護(hù)理（transitional care）是指：為保障高危人群在醫(yī)療場所更換后，或更改醫(yī)療服務(wù)的提供者時能夠得到連貫而又協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時預(yù)防不良后果的發(fā)生從而設(shè)計出的一系列的護(hù)理服務(wù)［3］。多項研究證實，通過延續(xù)性護(hù)理的實施能夠有效提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通及聯(lián)系，降低患者的再次住院的發(fā)生率。形成符合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生體制的TIPS術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式勢在必行［4-7］。本研究通過閱讀國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建了TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案，為推進(jìn)我國延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，進(jìn)一步完善延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測體系提供依據(jù)和參考。

1 研究方法

1.1 成立集束化護(hù)理制訂小組2019年10月成立TIPS術(shù)后集束化護(hù)理管理小組，共有11位專家組成，其中包括護(hù)理管理專家2名，內(nèi)科總護(hù)士長1名，介入科護(hù)士長6名，介入科科主任1名，消化科科主任1名。運(yùn)用患者或臨床問題（P）、干預(yù)措施（I）、實施者（P）、結(jié)局（O）、實踐場所（S）、證據(jù)類型（T），（PIPOST）模式制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過11位成員共同討論，確定TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。

1.2 文獻(xiàn)分析

1.2.1 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)（PIPOST原則）

1.2.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者或臨床問題（Problem，P），指TIPS術(shù)后患者；②推薦的干預(yù)措施（Intervention，I）：食管胃底靜脈出血預(yù)防；飲食指導(dǎo)；0期肝性腦病癥狀的評估；便秘的預(yù)防；血氨監(jiān)測；抗凝藥物不良反應(yīng)的指導(dǎo)等；③應(yīng)用證據(jù)的實施者（professional，P），指醫(yī)護(hù)人員、患者及照顧者；④結(jié)局（outcome，O）指肝性腦病的發(fā)生情況；支架功能情況；TIPS分流道閉塞；生存時間及死亡率；依從性；患者生活質(zhì)量評價；⑤實踐場所（setting，S）指住院病房；⑥證據(jù)的類型（type of evidence，T）指指南、meta分析/系統(tǒng)評價和證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①與主題不相符的文獻(xiàn)；②專利設(shè)計、會議論文或新聞報道；③數(shù)據(jù)庫內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”and“護(hù)理or延續(xù)性護(hù)理”and“集束化or集束化管理”；“TIPS”and“care or continuing care”and“cluster orclustermanagement”為主題詞在知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫及PUBMED、Springer、EMbase外文數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，檢索時間為：建庫開始至2018年11月。

1.3 Delphi專家咨詢

1.3.1 專家的遴選 依據(jù)專家咨詢遴選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本次研究的特點，制定專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①介入或消化科臨床護(hù)理與研究的專家，從事介入或消化科護(hù)理工作10年及以上，具有豐富的專業(yè)知識和臨床實踐技能，主管護(hù)師及以上職稱；②護(hù)理理論研究的專家，職稱在副高級及以上或者具有研究生學(xué)歷、主持或參與多項和介入護(hù)理相關(guān)的課題研究；③介入或消化科臨床醫(yī)療與研究的專家：介入或消化科主治醫(yī)師及以上，10年及以上該領(lǐng)域的工作經(jīng)歷。

1.3.2 咨詢工具 根據(jù)集束化護(hù)理制訂小組初步擬定的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案內(nèi)容進(jìn)行專家咨詢函的編制，內(nèi)容包括：研究背景的介紹述、專家一般資料、權(quán)威程度自評表、TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案條目重要性評判問卷。

第一輪專家咨詢問卷主要包括研究背景介紹：①讓專家知曉本研究的背景、目的和意義；②專家咨詢表。將TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的各階段項目名稱和內(nèi)涵描述制成專家咨詢表，每個問題設(shè)置3個類別：“同意/需修改/不同意”，然后添加修改意見。在重要性評判方面，每個問題設(shè)置5個等級“不重要/不太重要/一般/重要/很重要”，分別記1～5分；③專家基本信息表。包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域及方向、聯(lián)系方式等基本信息；④專家權(quán)威程度自評表：由專家影響專家所作選擇的判斷依據(jù)和對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度兩部分組成。

第二輪專家咨詢問卷主要包括第一輪專家咨詢問卷的意見反饋和修訂后的重要性評判問卷。

1.3.3 咨詢方法 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，經(jīng)專家同意后擬通過電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放咨詢問卷并于1周后回收，對收回的問卷進(jìn)行分析，將意見反饋、修改后的咨詢問卷和重要性評判問卷發(fā)給專家，形成第二輪專家函詢問卷，直到專家意見基本趨于一致時調(diào)查結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計算專家組成結(jié)構(gòu)、變異系數(shù)（CV）、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W），對各條目進(jìn)行重要性賦值并以±s表示。本研究中第一輪專家咨詢條目篩查要求為：重要性賦值＞3.5，變異系數(shù)＜0.25；第二輪專家咨詢條目篩查要求為：重要性賦值＞4.0，變異系數(shù)＜0.2［136］，并根據(jù)專家具體意見和建議對條目進(jìn)行修改和調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過對文獻(xiàn)摘要的閱讀，將檢索出的全部文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)調(diào)取全文并進(jìn)行閱讀，再次檢索論文參考文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的查全率。最后對研究類型、內(nèi)容、方法和結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。初步檢索并調(diào)取相關(guān)文獻(xiàn)233篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)23篇。以文獻(xiàn)分析得出的結(jié)果為基礎(chǔ)，本研究提出對TIPS術(shù)后患者進(jìn)行集束化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要由TIPS術(shù)后分流道評估、消化道出血護(hù)理管理、腹水護(hù)理管理、肝性腦病護(hù)理管理、急性肝功能衰竭護(hù)理管理、抗凝管理、營養(yǎng)支持和隨訪管理等8個維度組成。

2.2 專家一般資料

本次專家咨詢共納入專家12名，均來自于三甲醫(yī)院和各大高等院校，是來自介入科、呼吸科和高等院校中具有豐富臨床實踐經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的資深人員，詳見表1。

表1 專家基本資料 n

2.3 專家的積極性和權(quán)威系數(shù)

本研究第一輪專家咨詢共發(fā)送了12份問卷，回收到效問卷10份，有效回收率為83.3%；第二輪專家咨詢發(fā)送了10份問卷，回收有效問卷10份，有效回收率為100%，兩輪專家咨詢問卷回收率在70%以上，本研究專家積極性都較高。

專家權(quán)威程度（Cr）一般由兩個部分決定：判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs），結(jié)果Ca為0.87，Cs為0.81計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，得出本研究Cr=0.84，表明本研究的專家咨詢權(quán)威程度較高，咨詢內(nèi)容可靠可信。

2.4 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究中第一輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.566，第二輪為0.613，且均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明本研究專家咨詢協(xié)調(diào)程度較好，詳見表2。

表2 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.5 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的確定

本研究共邀請了14名專家，經(jīng)過第一輪專家咨詢，共10名專家完成了專家咨詢，共提出了10條意見，根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)2個條目由于重要性賦值＜3.5，變異系數(shù)＞0.25被剔除，最終確定包含8個維度、32個條目的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案，詳見表3和表4。

表3 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案各維度重要性評價

表4 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案各條目重要性評價

3 討論

3.1 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案構(gòu)建的意義

TIPS術(shù)后肝性腦病的的發(fā)病率非常高，16%～55%［5］。還可能出現(xiàn)支架狹窄或閉塞，直接導(dǎo)致了分流量的大小及TIPS的效果，嚴(yán)重影響患者TIPS術(shù)后的生活質(zhì)量［6-7］。近年來TIPS術(shù)后患者出院后30 d的再入院率高達(dá)20%［8］，有研究表明患者出院后的遵醫(yī)行為僅為37.45%，患者及家屬很難實施正確的術(shù)后護(hù)理。特別對于TIPS術(shù)后患者來說抗凝藥物使用依從性不高、原發(fā)病的危險因素控制不佳、不良的生活方式、飲食控制不佳等都會引起肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，直接影響TIPS術(shù)的效果，導(dǎo)致再次住院，從而影響患者的生活質(zhì)量甚至生存期［9-11］。國務(wù)院于2009年在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中闡明：要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，延續(xù)性護(hù)理將成為慢性疾病管理的重要方式確定了向老年人及慢性病患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的護(hù)理服務(wù)的主要目標(biāo)［12］。由此可見，開展TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的構(gòu)建不僅符合患者的術(shù)后自我護(hù)理的需求，更是推進(jìn)我國延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，進(jìn)一步完善TIPS術(shù)后集束化延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測體系提供了參考依據(jù)。

3.2 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案構(gòu)建的科學(xué)性

德爾菲專家咨詢法其根本方法是通過反饋匿名函詢征集專家的意見，是一種發(fā)揮專家專業(yè)能力及集體智慧的一種科學(xué)的研究方法。此次研究方案中的各條目的選取是通過對大量文獻(xiàn)摘要的閱讀，并將檢索出的全部文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)先調(diào)取全文、并進(jìn)行閱讀，再次檢索論文參考文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的查全率以及我院臨床一線專家實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照德爾菲專家咨詢法相關(guān)原則最終選定的。兩輪專家咨詢積極性較高，問卷回收率均＞80%。依據(jù)專家咨詢遴選的標(biāo)準(zhǔn)，以及本次研究的特點，從事介入或消化科具有10年及以上的工作經(jīng)歷、豐富的專業(yè)知識和臨床實踐技能。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，專家的權(quán)威系數(shù)均≥0.70，表明專家權(quán)威性較高。且此次研究中12名專家具有較高學(xué)術(shù)造詣，專家結(jié)構(gòu)全面且具有良好的代表性。兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.566～0.613（P＜0.05），則表明專家意見在一定程度上是可靠的。由此可見，本次研究最終構(gòu)建的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案是科學(xué)的，在TIPS術(shù)后患者治療護(hù)理的全過程中，護(hù)士能全面、連續(xù)地參與到患者出院后的護(hù)理之中，實行真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，適應(yīng)改革后的護(hù)理體制要求［13］，能夠在臨床上進(jìn)行一定程度的推廣。

3.3 TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案構(gòu)建的適用性

根據(jù)衛(wèi)生部《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》中明確指出：要將護(hù)理服務(wù)深入至社區(qū)、家庭，對出院患者進(jìn)行隨訪，將常規(guī)隨訪、?？齐S訪和專病隨訪相結(jié)合，更好地滿足患者要求。延續(xù)性護(hù)理的核心意義即是指管理、信息和關(guān)系的延續(xù)，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念［14］。然而我國對于有關(guān)介入術(shù)后的延續(xù)護(hù)理僅涉及介入治療中晚期肝癌動脈灌注化療以及下肢閉塞性動脈硬化癥患者［15］，尤其是TIPS術(shù)后延續(xù)護(hù)理干預(yù)的研究尚處于探索階段，未形成共識。此次研究通過德爾菲專家咨詢法的基礎(chǔ)上構(gòu)建的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案內(nèi)容較為全面，且體現(xiàn)了與時代相接軌的信息化服務(wù)，其中利用微信平臺建立群聊可以實時了解患者所需，及時給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)及就醫(yī)指導(dǎo)，使患者隨時隨地都能對疾病相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，對TIPS術(shù)后患者及其家屬的人文關(guān)懷更顯突出；發(fā)放TIPS術(shù)后延續(xù)護(hù)理干預(yù)手冊對于年老不熟悉現(xiàn)代化設(shè)施的患者更為適用，使患者對于疾病的認(rèn)知及健康飲食的具體要求有進(jìn)一步的實體化的了解；兩相結(jié)合再加上定期的電話隨訪，多平臺、多樣化的健康宣教方式為TIPS術(shù)后患者康復(fù)提供了支持性和全面性的護(hù)理環(huán)境［16］，使得患者的出院指導(dǎo)依從性及服藥依從性得到一定程度的提升。因此，此次研究構(gòu)建的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案的實施具有較高的可行性和適用性。

綜上所述，此次研究結(jié)合德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理管理方案，具有較好的專家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)，表明方案中的各條目表達(dá)切實合理，重點突出、易操作。下一步研究可將最終構(gòu)建而成的干預(yù)方案運(yùn)用于臨床實踐，為推進(jìn)我國延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，進(jìn)一步完善TIPS術(shù)后集束化延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測體系提供理論依據(jù)和參考。