華法林過量致腸梗阻1例

任起夢， 劉 釗， 李 智， 倪才方

隨著人口老齡化及血栓性疾病的增多，華法林等抗凝藥物的應(yīng)用越來越廣泛。由于華法林的安全窗口窄、療效易受飲食干擾，其過量所致的出血是常見并發(fā)癥。然而，以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的華法林過量較為罕見。臨床工作中遇到1例，現(xiàn)將診療過程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)報(bào)道。

1 臨床資料

男，83歲，因“進(jìn)食后嘔吐伴腹痛1 d”入院。患者入院前1 d，進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)食糜，伴有腹部脹痛不適，無肛門排氣排便。既往有高血壓病10余年，服用硝苯地平緩釋、左氧氨氯地平，血壓控制可，不規(guī)律服用麝香保心丸，有血吸蟲肝病20余年。否認(rèn)服用抗凝藥物史。查體：腹膨隆、左下腹壓痛陽性、腸鳴音消失。血常規(guī)：白細(xì)胞14.61×109/L、中性粒細(xì)胞12.10×109/L、血紅蛋白156 g/L。血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：6.05、凝血酶原時(shí)間68.4 s、部分凝血活酶時(shí)間94.9 s、纖維蛋白原3.25 g/L。肝腎功能指標(biāo)無異常。腹部CT提示：小腸節(jié)段性環(huán)形增厚（圖1①②），強(qiáng)化明顯（圖1③④），腸系膜見絮帶狀高密度影，小腸腔內(nèi)多發(fā)液平，腸系膜上動脈主干見鈣化、門靜脈系統(tǒng)充盈良好。初步診斷為炎癥性腸病、小腸不全梗阻、DIC（感染所致）。給予禁食、胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

圖1 患者腹部CT表現(xiàn)

入院第2天，復(fù)查血凝常規(guī)：INR值：6.33、凝血酶原時(shí)間71.5 s、部分凝血活酶時(shí)間114.1 s、纖維蛋白原3.11 g/L。再次追問病史，患者仍否認(rèn)服用華法林等抗凝藥物。后調(diào)閱門診記錄，發(fā)現(xiàn)患者于1個(gè)月前就診心內(nèi)科門診，因心房顫動（房顫）予以華法林2.5 mg/d，服藥1周后患者曾復(fù)診，血凝常規(guī)INR 2.17，繼續(xù)原劑量服藥，此后未再復(fù)診。本次入院前1周，患者自行停藥，因此未問得華法林用藥史。問得抗凝史后，立刻加用維生素K1、冰凍血漿靜脈輸注。2 d后患者血凝指標(biāo)恢復(fù)正常，腹痛癥狀消失，腸鳴音恢復(fù)。于入院5 d恢復(fù)肛門排氣排便。逐步開放飲食，康復(fù)出院。出院后未再抗凝治療，11個(gè)月后患者發(fā)生腦梗死，康復(fù)治療后遺留左側(cè)肢體肌力下降。

2 討論

本例患者以典型的“疼、吐、脹、閉”為首發(fā)癥狀就診。鑒于患者高齡，且否認(rèn)抗凝史，起初的思路是惡性腫瘤或腸管缺血導(dǎo)致腸梗阻，引發(fā)腸道菌群入血或腸壞死，進(jìn)而導(dǎo)致感染，而血凝異常是嚴(yán)重感染的結(jié)果。入院第2天，仔細(xì)查閱門診病歷才發(fā)現(xiàn)，患者1個(gè)月前開始口服華法林，而入院前1周自行停藥。因此否認(rèn)服用過任何藥物。問及抗凝史后，診療思路便豁然明朗，本病例的實(shí)質(zhì)是華法林過量導(dǎo)致的自發(fā)性腸管出血（有別于創(chuàng)傷），從而導(dǎo)致腸梗阻。針對性地予以維生素K1和新鮮冰凍血漿后，患者凝血功能迅速恢復(fù)，癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)。由此可見問診的重要性。

出血是華法林的常見并發(fā)癥。1996年P(guān)alareti等［1］報(bào)道，華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的出血事件發(fā)生率為7.6每100患者年（patient-years）。出血的表現(xiàn)常為皮膚瘀斑、紫癜、鼻出血、牙齦出血、血尿等。而發(fā)生在腸道系統(tǒng)的出血通常命名為自發(fā)性出血或抗凝相關(guān)性出血，較為罕見。

有研究認(rèn)為，自發(fā)性腸管出血始于黏膜下層的小血管，出血速度通常緩慢，逐漸形成壁內(nèi)血腫［2］。也可合并腸內(nèi)出血（血便）、腸系膜和腹膜后血腫［3］。Abbas等［4］研究了13例自發(fā)性腸管出血的影像資料，顯示空腸是最常見的出血部位（69%），其次是回腸（38%）和十二指腸（23%）。這與創(chuàng)傷性出血不同。由于Treitz韌帶的固定，創(chuàng)傷可使十二指腸沖創(chuàng)脊柱，成為常見的出血/損傷部位。自發(fā)性腸管出血多為單發(fā)（85%），平均受累腸管23 cm［4］。

CT是診斷診斷自發(fā)性腸管出血的重要影像學(xué)方法。特征性的表現(xiàn)是環(huán)形的腸壁增厚征，合并腸梗阻者伴有多發(fā)的含氣液平的擴(kuò)張腸管［4-5］。部分病例可出現(xiàn)腸壁內(nèi)高密度影，多見于血腫形成的早期。需與惡性腫瘤鑒別。但自發(fā)性腸管出血多有抗凝史，詳細(xì)詢問病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。該病針對病因（停止抗凝、糾正血凝異常）內(nèi)科治療，預(yù)后通常較好。如發(fā)生腸壞死、腹膜炎等，需外科手術(shù)?；謴?fù)后是否重啟抗凝治療，需權(quán)衡栓塞/血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)利弊，有重啟抗凝后再發(fā)出血的報(bào)道［6-7］。

總之，華法林過量可導(dǎo)致腸管出血，從而導(dǎo)致腸梗阻。提高認(rèn)識、詳問病史是診治該罕見并發(fā)癥的關(guān)鍵。