CT多曲面重建在C臂引導(dǎo)經(jīng)皮骶骨成形術(shù)中的應(yīng)用

孫飛虎， 何仕誠(chéng)， 王衛(wèi)東， 朱海東， 方 文， 杜瑞杰， 范 晨

骶尾椎是脊柱與骨盆之間的橋梁，對(duì)骨盆與脊柱之間的穩(wěn)定性起重要作用。骶骨骨折、腫瘤等病變均可引起骶尾部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮骶椎成形術(shù)（percutaneous sacroplasty，PSP）是PVP的衍生技術(shù)，近年來采用PSP治療骶骨不全骨折療效顯著［1］。目前PSP常用的引導(dǎo)方式為CT和C臂。CT引導(dǎo)較C臂穿刺定位更為精準(zhǔn)，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)不能實(shí)時(shí)監(jiān)控骨水泥彌散方向［2-3］。為提高C臂引導(dǎo)穿刺的準(zhǔn)確性及安全性，本課題對(duì)17例骶1椎體病變患者術(shù)前行多曲面重建（MPR）模擬穿刺路徑，并與實(shí)際穿刺入路進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

PSP治療骶1椎體病變共17例，男8例，女9例，平均年齡（67.4±11.1）歲（51～90歲）。參照Denis骶骨骨折分型［1］將病變累及范圍分3型：Ⅰ型骶骨翼區(qū)病變；Ⅱ型骶孔區(qū)病變；Ⅲ型椎體區(qū)病變。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT及MRI證實(shí)病變累及部位均為骶1椎體Ⅲ型，未累及骶管。本組無Ⅰ型和Ⅱ型病變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前模擬路徑測(cè)量值CT數(shù)據(jù)均傳至三維工作站（德國(guó)Siemens公司Somatom Senation）進(jìn)行后處理。將骶椎正中矢狀面作為定位圖，平行于骶骨岬平面以3 mm層厚進(jìn)行橫斷面重建。于正中矢狀面測(cè)量腰骶角（骶1椎體骶骨岬平面與橫斷面的夾角），于椎弓根層面分別測(cè)量旁開距離（穿刺點(diǎn)距中線的旁開距離）及椎弓根橫向角（水平面上椎弓根長(zhǎng)軸線與椎體矢狀面的夾角）（圖1）。

圖1 術(shù)前二維重建圖像

1.2.2 術(shù)中實(shí)際進(jìn)針測(cè)量值 患者取俯臥位，在DSA（美國(guó)GE公司Innova 3100及荷蘭Philip公司FD20）透視引導(dǎo)下進(jìn)行。正位透視下骶骨中心線投照向頭側(cè)傾斜5°～15°，采用10 cm長(zhǎng)13G骨穿針（美國(guó)COOK公司）經(jīng)椎弓根入路穿刺。首先以術(shù)前CT重建測(cè)量值確定體表穿刺點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前所測(cè)旁開距離以L5棘突為起點(diǎn)向穿刺側(cè)做平行于脊柱長(zhǎng)軸的平行線，再側(cè)位透視下以金屬棒投影經(jīng)椎弓根層面做平行于骶骨岬平面的平行線，交點(diǎn)即為體表穿刺點(diǎn)，通常位于髂骨內(nèi)側(cè)緣。穿刺針突破皮下后橫斷面沿椎弓根橫向角，矢狀面沿術(shù)中實(shí)際腰骶角傾斜路徑進(jìn)針，術(shù)中正側(cè)位雙向透視證實(shí)穿刺方向，當(dāng)穿刺針抵達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣及椎體后緣，測(cè)量穿刺針與矢狀面及橫斷面夾角，后側(cè)位透視下穿刺至椎體前緣（圖2）。透視下于黏稠期注入骨水泥。術(shù)后CT復(fù)查觀察骨水泥分布及有無滲漏。

圖2 正側(cè)位透視下骶1椎體穿刺過

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用率及（±s）表示，組間比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例經(jīng)椎弓根路徑穿刺均獲成功，其中3例患者行雙側(cè)穿刺，手術(shù)成功率100%。20節(jié)椎體術(shù)前均獲清晰模擬穿刺路徑。術(shù)后CT證實(shí)椎間盤滲漏2例，骶孔滲漏1例，無穿刺路徑損傷或骨水泥滲漏引起的有臨床癥狀的并發(fā)癥。

術(shù)中DSA投照角度平均頭側(cè)傾斜8.6°±1.8°（5°～12°）。術(shù)前CT模擬測(cè)量值和術(shù)中實(shí)際針道的皮膚穿刺點(diǎn)棘突旁開距離、與矢狀面的夾角（椎弓根橫向角）以及與橫斷面的夾角（腰骶角）結(jié)果見表1，其中術(shù)前CT所測(cè)旁開距離及椎弓根橫向角，與術(shù)中實(shí)際旁開距離及矢狀面的夾角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.506，P=0.148，t=-0.925，P=0.367）。術(shù)前CT腰骶角測(cè)量值比術(shù)中實(shí)際所測(cè)腰骶角值平均大7.4°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.663，P＜0.000 1）。

表1 術(shù)前模擬路徑測(cè)量值與術(shù)中實(shí)際測(cè)量值的結(jié)果比較

3 討論

骶尾椎位于人體中軸下段，是連接脊椎與骨盆的結(jié)構(gòu)和力學(xué)傳導(dǎo)樞紐，也是骨盆的重要組成部分。保持骶尾椎的完整性對(duì)于人體的正常負(fù)重、活動(dòng)以及大小便等功能具有重要意義。椎體成形術(shù)可穩(wěn)定微骨折、加固椎體從而迅速緩解疼痛，已成為脊椎良惡性病變的重要治療方法，目前胸腰椎常采用經(jīng)椎弓根入路，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)安全，已廣泛開展［4］。骶骨由于解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，PSP報(bào)道病例較胸腰椎少。

正常情況下脊柱有4個(gè)生理彎曲，矢狀面上呈S形，即頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸和骶段后凸，腰骶移行部呈前凸曲度，這使得骶骨橫斷面與水平面呈一夾角，即腰骶角［5］；橫斷面上骶骨骨面呈卵圓形，椎弓根向兩側(cè)外展，短而寬大，位于骶骨后皮質(zhì)骨板下，呈“三棱柱”狀，椎弓根軸線自后外斜向前內(nèi)與椎體矢狀面呈一夾角，即椎弓根橫向角［6］。正是由于骶骨解剖的復(fù)雜性，早年間對(duì)于骶骨中心區(qū)病變（Ⅲ型）常選擇經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)或髂翼穿刺路徑到達(dá)病灶，該路徑創(chuàng)傷大，患者常常無法忍受［7］。為減輕穿刺路徑損傷，F(xiàn)irat等［8］采用經(jīng)椎弓根外下斜向前上并平行于骶骨前緣穿刺的方法行PSP治療骶1椎體病理性骨折，術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分（8比1）分，注入骨水泥6 mL，穿刺過程中無明顯神經(jīng)血管損傷，但該例僅為個(gè)案報(bào)道，同時(shí)穿刺方法經(jīng)過多節(jié)骶椎。

有研究指出，MPR圖像與病理解剖結(jié)構(gòu)相近，尤其是骨性結(jié)構(gòu)。多層螺旋CT及MPR技術(shù)可選取合適重建平面從而消除腰骶椎生理曲度，清楚顯示完整的骶椎長(zhǎng)軸和骶椎橫斷面的局部解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)者術(shù)前能充分了解骶1椎體與椎弓根各平面的角度［9］。本組17例20節(jié)椎體術(shù)前均獲清晰模擬穿刺路徑，20節(jié)椎體均在C臂引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根后入路行PSP治療，手術(shù)成功率100%。通過對(duì)術(shù)前腰骶椎CT矢狀及斜橫斷面的重建數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示平均旁開距離（4.3±0.4）cm，椎弓根橫向角30.5°±1.9°，與術(shù)中實(shí)際旁開距離（4.5±0.5）cm、進(jìn)針角度30.7°±1.9°，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明模擬穿刺路徑與實(shí)際針道具有較好的一致性。腰骶角在不同個(gè)體有較大的差異，立位X線側(cè)位片上一般不超過45°，超過此值將導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，本組術(shù)前腰骶角測(cè)量值37.1°±4.1°，與術(shù)中所測(cè)腰骶角29.7°±3.0°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因認(rèn)為是兩組腰骶角所測(cè)值采取的體位不同，術(shù)前多排螺旋CT掃描采用仰臥位，腰骶部所承受的負(fù)荷不同于站立位，也不同于俯臥位，因此腰骶部曲度較俯臥位更為前凸。

PVP治療椎體病變的常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏［10］。Kortman等［11］回顧性分析了6個(gè)醫(yī)療中心應(yīng)用PSP治療的243例患者資料，其中骶骨不全骨折204例，骶骨腫瘤39例，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)了骨水泥漏入骶孔的并發(fā)癥。一般骨水泥滲漏大多無癥狀，癥狀性骨水泥滲漏少見。本組17例PSP術(shù)中均無穿刺路徑的神經(jīng)血管損傷，術(shù)后CT證實(shí)僅椎間盤滲漏2例，骶孔滲漏1例，隨訪期間均無相關(guān)臨床癥狀。我們認(rèn)為術(shù)前行多曲面重建可以了解骨折線的類型，骨破壞區(qū)累及范圍以及與鄰近脊髓的關(guān)系，制定最安全的穿刺路徑，并一定程度減少骨水泥滲漏。

術(shù)前應(yīng)用多排螺旋CT掃描對(duì)骶椎進(jìn)行MPR重建，可以了解病椎的局部解剖關(guān)系，建立模擬穿刺路徑，優(yōu)化手術(shù)設(shè)計(jì)，確定最佳的手術(shù)入路，從而節(jié)省手術(shù)時(shí)間，使術(shù)中操作更加安全，以降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。