軍人精神康復(fù)路徑化管理思考

趙春海 李文涓 鄭 潔 蘇曉光

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院全軍精神疾病診治中心，北京 100094

現(xiàn)代精神康復(fù)形式豐富多樣、體系日趨完善[1]，除醫(yī)院康復(fù)之外，社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)越來(lái)越受到重視并被納入政府意見(jiàn)[2]，日間病房[3]、中途宿舍、庇護(hù)工廠等社會(huì)功能康復(fù)形式的作用日益凸顯[4]。醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化康復(fù)能有效改善精神分裂癥患者生存質(zhì)量，促進(jìn)精神殘疾和社會(huì)功能改善[5]。但就軍人精神康復(fù)來(lái)講，并不適合完全復(fù)制。有專(zhuān)家報(bào)道了準(zhǔn)軍事化管理康復(fù)模式[6]，也有專(zhuān)家提出了拓展病區(qū)功能康復(fù)模式[7]；均是基于院內(nèi)康復(fù)的角度；而院舍康復(fù)、社工督導(dǎo)等則主要針對(duì)退役的榮軍康復(fù)患者[8]；其重要原因是現(xiàn)役軍人精神康者在人員分布、組織紀(jì)律、安全管理等方面與一般人群、退役軍人相比有其特殊性，軍人的精神康復(fù)存在諸多不同的需求，需結(jié)合具體情況建立適宜的康復(fù)路徑。

1 軍人精神康復(fù)的需求

1.1 內(nèi)容上需求特殊

軍隊(duì)崗位的重要性決定了軍人的精神康復(fù)不僅是精神心理的正?；?，還包括軍隊(duì)崗位對(duì)軍人素質(zhì)的要求，如政治素養(yǎng)的保持、紀(jì)律作風(fēng)的養(yǎng)成、體能素質(zhì)的訓(xùn)練等，均應(yīng)在返回原崗位前做好準(zhǔn)備。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)上要求不同

軍人與一般人群的區(qū)別在于軍人康復(fù)后回歸的“社會(huì)”是部隊(duì)崗位和軍事工作。從國(guó)防建設(shè)的安全、基層部隊(duì)的管理，以及政策、條例層面的要求考慮，均需要返崗的精神康復(fù)者須能夠繼續(xù)勝任本職工作，在此意義上講，軍人精神康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)高于普通人群精神康復(fù)。

1.3 形式上受到限制

由于軍人身份和軍隊(duì)紀(jì)律的要求，現(xiàn)代精神康復(fù)的一般形式[9]目前無(wú)法復(fù)制，社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)與部隊(duì)統(tǒng)一管理、軍人集中行動(dòng)的現(xiàn)實(shí)和政策紀(jì)律不相融無(wú)法完全實(shí)施[10]，目前的醫(yī)院精神康復(fù)不能完全實(shí)現(xiàn)軍人精神康復(fù)的目標(biāo)需求。綜合上述原因，將軍人精神康復(fù)相關(guān)內(nèi)容盡可能融入醫(yī)院康復(fù)是解決上述問(wèn)題的可選途徑。

2 軍人精神康復(fù)路徑化管理

2.1 軍人精神康復(fù)路徑化管理的目的

依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的路徑管理理論，將軍人精神康復(fù)的內(nèi)容按照時(shí)間和一般進(jìn)程列表，保證康復(fù)的系統(tǒng)性。根據(jù)精神和心理評(píng)估結(jié)果確定康復(fù)目標(biāo)和內(nèi)容，依據(jù)目標(biāo)選擇康復(fù)訓(xùn)練方式和手段，保證康復(fù)的科學(xué)性，最終解決軍人精神康復(fù)的特殊需求。

康復(fù)者經(jīng)評(píng)估可分為基礎(chǔ)、提高、完善三組[11]?；A(chǔ)組以延緩衰退、提高和保存生活自理能力為目標(biāo)；主要包括生活技能培養(yǎng)（如洗臉、刷牙、自主進(jìn)食等）[12]，配合集體體育運(yùn)動(dòng)，以培養(yǎng)個(gè)人動(dòng)手能力和生活習(xí)慣，提高身體素質(zhì)，減輕藥物副作用。提高組以提高獨(dú)立生活能力、防止疾病復(fù)發(fā)、延緩或避免衰退為目標(biāo)；主要通過(guò)藥物自我管理、癥狀自我監(jiān)控、回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練、工娛訓(xùn)練、家庭勞動(dòng)訓(xùn)練等，以培養(yǎng)勞動(dòng)技能、自我照料能力、保持興趣、提高自信；通過(guò)個(gè)人興趣運(yùn)動(dòng)、軍事體育訓(xùn)練，以激發(fā)運(yùn)動(dòng)興趣，體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)愉悅感和成就感[13]；執(zhí)行一日生活制度、保密和安全教育等，以培養(yǎng)軍人素質(zhì)。完善組以保留和提高職業(yè)功能、促進(jìn)回歸社會(huì)為目標(biāo)；主要包括崗位職業(yè)訓(xùn)練、心理學(xué)干預(yù)和個(gè)體軍體運(yùn)動(dòng)及體能訓(xùn)練[14]，如保潔員、配膳員、班組長(zhǎng)、宿舍長(zhǎng)等崗位定標(biāo)準(zhǔn)、定制度公開(kāi)應(yīng)聘、定期考核，定期組織康復(fù)訓(xùn)練比賽和優(yōu)秀學(xué)習(xí)標(biāo)兵評(píng)比；以準(zhǔn)備快速適應(yīng)回歸部隊(duì)后的緊張訓(xùn)練節(jié)奏。

2.2 軍人精神康復(fù)路徑化管理的內(nèi)容

軍隊(duì)醫(yī)院精神康復(fù)是將醫(yī)院康復(fù)和院外康復(fù)結(jié)合，規(guī)范實(shí)施日常管理、精神評(píng)估、專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、心理護(hù)理等，參考醫(yī)學(xué)路徑管理模式，以集中康復(fù)為基礎(chǔ)結(jié)合軍人精神康復(fù)實(shí)際需求開(kāi)展有軍隊(duì)特色的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容[15]。訓(xùn)練內(nèi)容包括規(guī)范評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、明確康復(fù)目標(biāo)、選擇康復(fù)方式、納入風(fēng)險(xiǎn)管理、實(shí)施精細(xì)化管理和全程動(dòng)態(tài)管理；從一日生活制度、軍容風(fēng)紀(jì)等日常管理的一般素質(zhì)養(yǎng)成到保密教育、安全教育等專(zhuān)門(mén)素質(zhì)培訓(xùn)兩個(gè)角度融入軍人素質(zhì)培養(yǎng)。見(jiàn)圖1。

圖1 軍隊(duì)醫(yī)院精神康復(fù)內(nèi)容

2.3 軍人精神康復(fù)路徑化管理的實(shí)施

2.3.1 研究制訂精神康復(fù)路徑表單 將康復(fù)內(nèi)容依照住院時(shí)間逐日列出；入路徑康復(fù)者依據(jù)路徑表單落實(shí)。

2.3.2 應(yīng)用精神康復(fù)路徑表實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的流程 精神康復(fù)路徑化管理流程實(shí)施精神康復(fù)程序：①入院康復(fù)患者入路徑。其中符合排除標(biāo)準(zhǔn)者暫不入。②日常路徑化管理。入路徑患者依據(jù)表單內(nèi)容開(kāi)展診治、檢查、康復(fù)訓(xùn)練；責(zé)任護(hù)士或經(jīng)治醫(yī)師對(duì)照每日落實(shí)情況在精神康復(fù)路徑表單上劃“√”標(biāo)識(shí)完成；依據(jù)表單按周期落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估并調(diào)整康復(fù)計(jì)劃；全程落實(shí)三級(jí)檢診等質(zhì)量控制。③精神康復(fù)者出路徑。定期評(píng)估中發(fā)現(xiàn)符合“排除標(biāo)準(zhǔn)”者暫時(shí)出路徑。出路徑者在之后的定期評(píng)估中如符合條件即可以重新納入路徑管理。見(jiàn)圖2。

3 軍人精神康復(fù)路徑化管理的優(yōu)劣勢(shì)

3.1 優(yōu)勢(shì)

3.1.1 康復(fù)程序閉環(huán)管理 康復(fù)訓(xùn)練分步驟循環(huán)式推進(jìn)。新入院康復(fù)者納入路徑管理后進(jìn)行入院評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括精神心理和體能體質(zhì)兩個(gè)方面，其中符合“排除標(biāo)準(zhǔn)”者暫時(shí)出路徑，其余康復(fù)者進(jìn)入日常路徑化管理。進(jìn)入精神康復(fù)路徑化管理者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練并定期評(píng)估康復(fù)效果、調(diào)整目標(biāo)及措施；其中評(píng)估出現(xiàn)“符合排除標(biāo)準(zhǔn)”情況時(shí)，暫時(shí)出路徑。以上新入院評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練期間評(píng)估中因?yàn)椤胺吓懦龢?biāo)準(zhǔn)”暫時(shí)出路徑者，定期再評(píng)估，達(dá)不到“排除標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練“日常路徑化管理”程序。見(jiàn)圖2。

圖2 軍人精神康復(fù)路徑化管理流程

3.1.2 康復(fù)實(shí)施自主性強(qiáng) 康復(fù)目標(biāo)、內(nèi)容、措施等環(huán)節(jié)的選擇充分考慮康復(fù)者意愿，不僅調(diào)動(dòng)康復(fù)者主動(dòng)性、積極性，避免脅迫體驗(yàn)的消極影響[16]，而且有利于培養(yǎng)康復(fù)者參與感和成就感。

3.1.3 康復(fù)訓(xùn)練分層級(jí)管理 通過(guò)評(píng)估將康復(fù)者分為基礎(chǔ)、提高、完善3 個(gè)層級(jí)分組實(shí)施，有利于節(jié)約人力和促進(jìn)同組康復(fù)者相互學(xué)習(xí)；3 個(gè)層級(jí)動(dòng)態(tài)管理，完成低層級(jí)康復(fù)訓(xùn)練者進(jìn)入高一層級(jí)訓(xùn)練，未完成者繼續(xù)本層級(jí)訓(xùn)練，必要時(shí)降一層級(jí)開(kāi)展訓(xùn)練。

3.1.4 康復(fù)目標(biāo)納入軍人職業(yè)特殊需求 將軍人職業(yè)特殊康復(fù)內(nèi)容與一般人群精神康復(fù)結(jié)合，考慮了回歸部隊(duì)前軍人在體能體質(zhì)、作風(fēng)紀(jì)律、政治素養(yǎng)、制度管理、崗位設(shè)置等方面的訓(xùn)練，盡可能實(shí)現(xiàn)部隊(duì)崗位功能恢復(fù)。

3.1.5 康復(fù)內(nèi)容系統(tǒng)全面 康復(fù)訓(xùn)練既包括生活自理能力訓(xùn)練[17]、自我照顧能力培養(yǎng)、自我監(jiān)護(hù)訓(xùn)練、藥物自我管理、簡(jiǎn)單勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等一般內(nèi)容[18]，也包括崗位培訓(xùn)、職業(yè)康復(fù)[19]、社交訓(xùn)練[20]等社會(huì)功能訓(xùn)練，按初、中、高3 個(gè)層級(jí)列舉，有利于對(duì)照精神心理評(píng)估結(jié)果開(kāi)展。

3.1.6 備選康復(fù)方式針對(duì)性強(qiáng) 每個(gè)層級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)目標(biāo)、訓(xùn)練內(nèi)容、康復(fù)方式菜單式列舉，精神康復(fù)者自主選擇，形成個(gè)體化的康復(fù)方案，有利于保證訓(xùn)練科學(xué)性和針對(duì)性[21]。見(jiàn)圖1。

3.1.7 風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿始終 全程將評(píng)估結(jié)果作為康復(fù)訓(xùn)練設(shè)定目標(biāo)和選擇措施、制訂方案計(jì)劃的依據(jù)，影響安全者排除。質(zhì)量管理依據(jù)臨床診療制度落實(shí)，保證康復(fù)訓(xùn)練與科學(xué)治療的結(jié)合。見(jiàn)圖2。

3.1.8 彌補(bǔ)軍人精神康復(fù)社區(qū)環(huán)節(jié) 借助路徑化管理將院外康復(fù)的內(nèi)容“移植”院內(nèi)開(kāi)展，其康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容不是簡(jiǎn)單疊加，而是醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)整合開(kāi)展。

3.2 劣勢(shì)

3.2.1 需要專(zhuān)業(yè)設(shè)施設(shè)備和場(chǎng)所

3.2.2 人力成本增加 醫(yī)護(hù)總?cè)藬?shù)、精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才、心理學(xué)專(zhuān)業(yè)人才均需增加。

3.2.3 提升空間有限 院外康復(fù)的內(nèi)容“移植”醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展通過(guò)拓展醫(yī)院康復(fù)內(nèi)容提升康復(fù)水平，但組織管理和制度設(shè)計(jì)必須在軍隊(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)上開(kāi)展，因此一些與之不相匹配的康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法進(jìn)行。

4 軍人精神康復(fù)路徑化管理的可行性

4.1 確定康復(fù)內(nèi)容考慮可操作性

4.1.1 “軍事”特色內(nèi)容接受度高 對(duì)康復(fù)訓(xùn)練中的“軍事”特色內(nèi)容進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，官兵認(rèn)可度高，其中思想教育、安全教育與基層部隊(duì)保持一致，軍人生活制度管理內(nèi)容結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展。

4.1.2 精神康復(fù)項(xiàng)目篩選共識(shí)度高 組織精神和心理衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)康復(fù)者一般生活能力、精神康復(fù)自我管理能力、勞動(dòng)技能和職業(yè)康復(fù)等三方面梳理，在已經(jīng)開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目及現(xiàn)有條件下可以開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目中選擇共識(shí)度高的項(xiàng)目納入路徑；保證人力物力資源的功效最大化。

4.2 康復(fù)對(duì)象納入范圍追求普惠性

專(zhuān)家一致認(rèn)為，路徑化管理“低水平、廣覆蓋”的納入較“高水平、低覆蓋”更符合現(xiàn)實(shí)情況[22]。入路徑排除標(biāo)準(zhǔn)和出路徑條件標(biāo)準(zhǔn)“兩高”保證現(xiàn)有條件下盡可能多地將軍人康復(fù)者納入路徑管理。盡管由于條件所限開(kāi)展的康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法達(dá)到質(zhì)的變化，但可以使更多的康復(fù)者受益。

4.3 自愿的原則貫穿始終提高依從性

在是否納入路徑化管理、康復(fù)內(nèi)容、方式等的選擇上，充分考慮康復(fù)者意愿，既提高了本人的參與感、調(diào)動(dòng)了康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，同時(shí)也是一種評(píng)估、選擇、行動(dòng)的社會(huì)能力訓(xùn)練。

4.4 訓(xùn)練效果周期性評(píng)估實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練可持續(xù)性

路徑化管理中某一項(xiàng)技能康復(fù)訓(xùn)練目前不設(shè)“時(shí)間”限定。按照一般人群某種行為習(xí)慣的形成需要3 周時(shí)間，而生活自理能力訓(xùn)練3 周時(shí)間又顯不足，但對(duì)于某些勞動(dòng)技能的培訓(xùn)并不需要3 周等因素，采納專(zhuān)家意見(jiàn)按“2 周”為1 個(gè)周期。避免評(píng)估周期過(guò)短造成資源浪費(fèi)，同時(shí)通過(guò)增設(shè)保持原康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的選項(xiàng)，保證康復(fù)訓(xùn)練不受“周期”影響。

分層級(jí)康復(fù)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練“無(wú)限期”持續(xù)開(kāi)展。

4.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期落實(shí)保證安全

安全評(píng)估內(nèi)容和周期依據(jù)專(zhuān)家建議，與目前精神病科病房管理保持一致，每周1 次貫穿始終；對(duì)于康復(fù)者有安全隱患的項(xiàng)目暫停開(kāi)展，而不影響其他康復(fù)訓(xùn)練。既保證安全，又最大限度避免人為造成康復(fù)訓(xùn)練障礙。

5 啟示

軍人精神康復(fù)路徑化管理將醫(yī)院精神康復(fù)與院外康復(fù)內(nèi)容結(jié)合，其意義在于針對(duì)現(xiàn)有政策條件下軍人自出院到回歸“社會(huì)（即部隊(duì)）”中間缺少過(guò)渡環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀，通過(guò)將普通人群“社區(qū)康復(fù)”的內(nèi)容向醫(yī)院轉(zhuǎn)移，并結(jié)合軍人職業(yè)的特殊性增加相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容[9]，盡可能追求減少限制、充分自愿、接近“常態(tài)”生活的康復(fù)模式。

精神和心理障礙防治以專(zhuān)科醫(yī)院（病區(qū)）為主體，其組織管理和制度規(guī)范基于“醫(yī)院”設(shè)置[23]，從精神康復(fù)的角度看“醫(yī)院管理”與社區(qū)康復(fù)存在制度規(guī)范和組織管理上的匹配困難。因此，建立專(zhuān)門(mén)的精神康復(fù)醫(yī)院或?qū)I(yè)的工療站[24]，在生活管理、組織建設(shè)、訓(xùn)練模式、制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行上參考軍隊(duì)療養(yǎng)院的有關(guān)制度和條例，在專(zhuān)業(yè)建設(shè)上參考精神康復(fù)的現(xiàn)有制度和模式，應(yīng)是軍人精神康復(fù)的備選方式。