乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診為蜂窩織炎1 例

杜文俠 米凌玉 胡軍利 孟慶冰 白文文 高恒波

1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050011；4.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科，河北石家莊 050011

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，2020 年全球1000 萬人死于乳腺癌，乳腺癌已成為全球最常見癌癥[1]，近年來中國乳腺癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，是指浸潤的乳腺癌細(xì)胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到交匯處淋巴結(jié)，并且以此為中心生長蔓延的現(xiàn)象[3]。由于淋巴系統(tǒng)遍布全身，隨時(shí)都處在不斷循環(huán)之中，癌細(xì)胞侵入乳房淋巴管以后，一方面可以在淋巴管內(nèi)停留并繼續(xù)生長繁殖，引起淋巴管阻塞而引起淋巴液的反流，導(dǎo)致淋巴水腫；另一方面癌細(xì)胞以栓子的形式轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴道擴(kuò)散[4]。

當(dāng)乳腺癌細(xì)胞增生引起淋巴回流障礙時(shí)，大量的淋巴液滯留在組織間，富含蛋白質(zhì)的淋巴液造成組織增生、纖維化，使局部便會發(fā)生水腫、皮膚增粗、增厚。由于面部皮下組織疏松，淋巴水腫后，局部表現(xiàn)高度充血、腫脹、疼痛，部分伴有高熱，癥狀類似炎性表現(xiàn)；而頜面部蜂窩織炎為口腔科常見疾病，典型表現(xiàn)為紅、腫、痛及功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可有炎癥指標(biāo)升高、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀。對于以顏面水腫為主要表現(xiàn)得患者，低年資口腔科醫(yī)師處理急診患者時(shí)容易忽視其他部位查體，對其他疾病導(dǎo)致的水腫認(rèn)識不足，憑經(jīng)驗(yàn)判斷易引起誤診、漏診，從而導(dǎo)致治療不及時(shí)，影響患者預(yù)后。

本文報(bào)道1 例以顏面水腫為表現(xiàn)的乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，就診時(shí)曾診斷為頜面部蜂窩織炎，通過分析其診療過程，探討乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病例特點(diǎn)及診療思路。

1 病例資料

患者女性，58 歲，因“面部反復(fù)腫脹1 月余”就診。既往發(fā)現(xiàn)右乳腫物2 年余，皮疹、關(guān)節(jié)腫痛病史。個人、婚育及家族史無特殊?；颊哂? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下側(cè)牙痛，后逐漸右面部腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗炎治療，1 周后稍有好轉(zhuǎn)，停藥后再次腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)輸液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，停藥1 周后逐漸加重，為求進(jìn)一步診治于2020 年12 月22 日就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科。入院后查體：溫度37.2℃脈博125 次/min 呼吸20 次/min 血壓128/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度97%，神清，全面部腫脹，雙側(cè)眼瞼腫脹，右眼無法睜開，左眼球結(jié)膜水腫，開口度1 cm，口腔黏膜腫脹，無法露及咽后壁，頜下、頸部、彌漫性性腫脹，皮膚緊張，質(zhì)硬，皮色粉紅，壓痛，無明顯指凹性水腫，未觸及波動感，右側(cè)腋窩可觸及一腫大淋巴結(jié)，大小約4 cm×3 cm，質(zhì)硬，活動度欠佳。雙肺可聞及廣泛干啰音，右乳腫物（拒絕乳房查體），余查體無明顯異常。入院后化驗(yàn)檢查示：血?dú)夥治觯簆H 7.43，二氧化碳分壓29.3 mmHg，氧分壓107 mmHg，Na+126 mmol/L，血乳酸1.2 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞10.1×109/L，中性粒細(xì)胞81%，血小板363×109/L。降鈣素原：0.6 ng/ml。生化全項(xiàng)：Na+127 mmol/L。自身抗體：抗SSA52 抗體（+++），免疫球蛋白+補(bǔ)體：IgG 18.3 g/L，紅細(xì)胞沉降率16 mm/h。凝血、術(shù)前四項(xiàng)檢查無明顯異常。入院后影像學(xué)檢查，肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：①前胸壁及兩側(cè)胸壁皮下脂肪間隙密度增高，呈絮狀，為炎性改變；②右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，較大者4.6 cm；③主動脈、冠脈硬化；④膽囊結(jié)石。眼眶、上下頜骨、口咽、頸部CT 示：頭面部、頸部軟組織炎性改變，口咽、喉部周壁組織增厚，咽腔變窄，考慮蜂窩織炎。乳腺超聲示：右乳低回聲團(tuán)塊、皮膚層及脂肪層水腫增厚（圖1），左乳皮膚層及脂肪層水腫增厚（圖2）。腋窩超聲示：右腋窩異常淋巴結(jié)（圖3）。腹股溝淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)可見大小不等低回聲?？谕饪疲ㄊ自\）：初步診斷“頜面部蜂窩織炎”。各學(xué)科會診，藥學(xué)部：給予莫西沙星抗感染。胸外科：補(bǔ)充診斷“頸部蜂窩織炎”。眼科：補(bǔ)充診斷“眼眶蜂窩織炎”。皮膚科：繼續(xù)抗感染治療。耳鼻喉科：給予布地奈德霧化吸入，適時(shí)氣切。腺體外科：詳細(xì)詢問病史，患者發(fā)現(xiàn)右乳腫物2 年余，拒絕乳房檢查，補(bǔ)充診斷“右乳腺癌？”，“右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？”建議行腫瘤全項(xiàng)，乳腺超聲，腹部超聲，頭CT，全身骨顯像檢查。風(fēng)濕免疫科：患者既往皮疹，關(guān)節(jié)痛病史，完善自身抗體等相關(guān)檢查。入院后給予莫西沙星、甲硝唑抗感染，布地奈德霧化吸入及補(bǔ)液治療。經(jīng)治療患者癥狀改善不明顯，相關(guān)檢查回報(bào)：女性腫瘤全項(xiàng)，癌胚抗原1441 ng/ml，非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原113.2 ng/ml，鐵蛋白315 ng/ml，3 次電解質(zhì)：血Na+分別為134.5、134、123 mmol/L。腺體外科交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后行右乳腫物及右腋窩淋巴結(jié)活檢，病理診斷示：（右乳腫物）浸潤性癌，（右腋窩淋巴結(jié)）可見癌轉(zhuǎn)移（圖4）。最終確診為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，向家屬交代病情，家屬理解并轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。病例收集未涉及患者個人隱私，符合倫理要求。

圖1 右側(cè)乳腺超聲

圖2 左側(cè)乳腺超聲

圖3 右側(cè)腋窩淋巴結(jié)超聲

圖4 右乳腫物及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果（HE 染色，100×）

2 討論

患者以顏面、下頜、頸部等處腫脹為主要表現(xiàn)，初步診斷為蜂窩織炎。蜂窩織炎是指由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等引起的皮膚和皮下疏松結(jié)締組織廣泛性、彌漫性、化膿性炎癥。表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，境界不清，擴(kuò)散迅速，初為硬塊，后變軟、破潰而形成潰瘍，可有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀，部分患者可發(fā)生淋巴結(jié)炎、淋巴管炎，嚴(yán)重者可有膿毒癥，危及生命。本研究患者蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)并不典型，缺少紅腫發(fā)熱的癥狀，且蜂窩織炎起病急，進(jìn)展快，本病病程較長，抗炎效果欠佳，而依據(jù)病理結(jié)果患者最終診斷為乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此患者誤診為蜂窩織炎的原因?yàn)椋孩倩颊呒凹覍倜枋霾∈凡磺?，訴以牙痛發(fā)病后面部腫為主要表現(xiàn)，極易使低年資醫(yī)師考慮口外科常見病——蜂窩織炎。②本病繼發(fā)感染，與蜂窩織炎表現(xiàn)相似。③患者查體欠配合，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏，未能進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。④對本病的認(rèn)識不足，患者存在機(jī)體水腫，腋窩淋巴結(jié)腫大，且抗炎效果不明顯，應(yīng)考慮到淋巴阻塞導(dǎo)致的淋巴水腫，從而進(jìn)一步追根溯源。

人體的淋巴管網(wǎng)是一個相對獨(dú)立的單向運(yùn)輸系統(tǒng)，淋巴管幾乎遍及全身，起到免疫監(jiān)控、調(diào)節(jié)組織液平衡、營養(yǎng)物質(zhì)吸收等作用[8]。淋巴水腫是指機(jī)體一些部位淋巴液回流受阻，軟組織液在體表反復(fù)感染引起皮下纖維結(jié)締組織增生和脂肪硬化，若肢體受累則會增粗，后期可如橡皮一樣粗糙堅(jiān)韌，稱“象皮腫”[9-10]。淋巴水腫分為：①原發(fā)性淋巴水腫；②繼發(fā)性淋巴水腫。原發(fā)性淋巴水腫多為淋巴管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致，繼發(fā)性淋巴水腫指由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、絲蟲病、腫瘤、放療等繼發(fā)因素導(dǎo)致的淋巴系統(tǒng)受損導(dǎo)致，常發(fā)生于四肢及面部等處，早期可以表現(xiàn)為凹陷性水腫，后因纖維化和增生使變硬、表面角化、隆起，或呈凹凸?fàn)?。淋巴水腫最重要的是早期治療，以預(yù)防疾病的發(fā)展，原發(fā)性淋巴水腫以對癥處理為主，繼發(fā)性淋巴水腫應(yīng)盡早查出原因并治療原發(fā)病，預(yù)防繼發(fā)感染對防止病變發(fā)展很重要，如有感染證據(jù)應(yīng)盡早使用抗生素[11]。本病例為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的繼發(fā)性淋巴水腫。由于乳腺癌細(xì)胞以癌栓的形式隨淋巴液引流至腋窩淋巴結(jié)，首先侵害淋巴結(jié)皮質(zhì)的邊緣竇，其特征是皮質(zhì)增厚，同時(shí)當(dāng)侵害發(fā)展至淋巴門出口時(shí)，會破壞整個淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致髓質(zhì)的消失和淋巴結(jié)的硬化[12]。隨著癌細(xì)胞的擴(kuò)散，可侵襲至淋巴結(jié)外，使多個腫大淋巴結(jié)融合，粘連于周圍組織。故淋巴結(jié)的狀態(tài)反映了腫瘤的侵襲性，這種侵襲性涉及到腫瘤的生長速度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[13]。女性的乳房有著眾多的淋巴管，其豐富的淋巴管組成了交織復(fù)雜的淋巴網(wǎng)絡(luò)，所以乳腺癌患者多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大約60%乳腺癌患者有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腋窩?內(nèi)乳?鎖骨上)，由于淋巴液多流經(jīng)腋窩淋巴結(jié)，約40%患者為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5 年及10 年生存率遠(yuǎn)高于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[14]。乳腺癌有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅影響乳腺癌的分期，也涉及治療方案的選擇，乳腺癌手術(shù)患者若能夠在術(shù)前準(zhǔn)確判斷腋窩腫大淋巴結(jié)的良惡性，則能夠避免手術(shù)中對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行不必要的清掃[15]。乳腺癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后有重要意義，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5 年生存率遠(yuǎn)高于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[15]。因此，對腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的評估成為診療計(jì)劃安排中需要考慮的首要問題。

乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷依賴于臨床查體、影像學(xué)檢查和淋巴結(jié)活檢。早期臨床查體對腫大的淋巴結(jié)及時(shí)發(fā)現(xiàn)起到了警報(bào)作用。影像學(xué)檢查中：①超聲檢查由于可床邊操作，方便快捷，無輻射、實(shí)時(shí)操作等，是診斷乳腺癌最普遍和最有效的方法。不但能對乳腺癌原發(fā)灶進(jìn)行定性和定位，還可檢測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[18-20]。②臨床也常用CT 評估乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。目前臨床上已經(jīng)逐漸采用多排螺旋CT并結(jié)合圖像后期處理系統(tǒng)，能更加清晰及整體地顯示直徑較小的淋巴結(jié)[21-23]。③正電子發(fā)射斷層（positron emission tomography，PET）由于空間分辨率低，缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，造成其對明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度低，并且由于輻射量較大，臨床很少使用PET 評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。④核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有極高的軟組織分辨率、且無輻射，多方位、多序列呈像，也是乳腺癌最重要的影像學(xué)檢查之一[25-27]。當(dāng)影像學(xué)檢查不足以明確診斷時(shí)，穿刺活檢對于乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有診斷價(jià)值。淋巴結(jié)活檢是一項(xiàng)評估腫瘤分期的活檢技術(shù)，可評估淋巴結(jié)的病理狀態(tài)[28-30]。淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證：①未知原因淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染治療無好轉(zhuǎn)，腫大淋巴結(jié)無變?。虎诎l(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，經(jīng)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確診斷，無病理診斷依據(jù)，不能確定治療方案；③惡性腫瘤病史，需確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。相對禁忌證：①凝血功能障礙；②中性粒細(xì)胞減少，＜1×109/L，或穿刺部位有明顯感染；③穿刺路徑上有重要血管、神經(jīng)或臟器難以避開；④受基礎(chǔ)疾病影響不能耐受穿刺體位；⑤不能做深呼吸和屏氣配合穿刺操作；⑥局麻藥物過敏[31]。總之，對于未知原因的淋巴結(jié)腫大的患者，體格檢查、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查無法確診時(shí)，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢可以獲得病理診斷，而且操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得臨床開展和應(yīng)用。

本研究患者以頜面部反復(fù)腫脹就診，腫脹區(qū)域無化膿，經(jīng)抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，查體發(fā)現(xiàn)面部、下頜、頸部及腋窩腫脹，腋窩淋巴結(jié)腫大，對女性在發(fā)現(xiàn)不明原因的腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，不能放松警惕，應(yīng)想到乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的繼發(fā)性淋巴水腫，應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，當(dāng)病情無好轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)變臨床思路，從而進(jìn)一步詢問病史、臨床查體，完善超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷，早期不能明確診斷時(shí)最終確診需及時(shí)穿刺活檢，做到盡早明確診斷。從而縮短診治時(shí)間，從而改善患者預(yù)后。