中藥骨痹通消顆粒聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療ARCOI-II期股骨頭壞死臨床療效觀察*

韓士鼎，朱磊，周正新，顧一帆，徐寰

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是臨床中常見的致殘性疾病，其具體發(fā)病原因及機(jī)制至今尚未完全明確，與各種原因?qū)е碌墓晒穷^血供減少有關(guān)，若不采取有效的治療，最終導(dǎo)致股骨頭的塌陷變形和髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最終可能面臨髖關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。為了阻止股骨頭的塌陷，臨床中已經(jīng)開展了各種保髖手術(shù)，而髓芯減壓植骨術(shù)是經(jīng)典保髖手術(shù)之一，其治療股骨頭壞死的療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)[3-4]。但手術(shù)只能改變壞死股骨頭的局部微環(huán)境，而中醫(yī)藥可以從整體上調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境。我院骨傷科基于“通血活絡(luò)、補(bǔ)腎生骨、骨筋并重”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論研制成的骨痹通消顆粒效果優(yōu)良[5-6]，已應(yīng)用臨床多年。本課題主要觀察口服骨痹通消顆粒+髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合治療ARCOI-II期股骨頭壞死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②股骨頭壞死按照ARCO分期[7]分為ARCOI期或者ARCOII期；③患者年齡20～60歲；④兩組患者自愿參加，并簽署知情同意書，本研究通過安徽省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；②合并有嚴(yán)重心肺疾病等，不能耐受手術(shù)；③合并其他影響臨床隨訪和判斷的疾病者。

2 一般資料

48例（50髖）均為2017年10月-2019年07月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科收治的ONFH患者，數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各24例（25髖）。治 療 組 男13例（14髖），女11例（11髖），發(fā)病年齡22～56歲，平均年齡（38±7）歲，病程 1～6（3.9±1.3）個(gè) 月；ARCOI期15例，ARCOII期10例。對(duì)照組男12例（13髖），女12例（12髖），發(fā)病年齡21～58歲，平均年齡（39±8）歲，病程 2～6（3.8±1.6）個(gè)月；ARCOI期13髖，ARCOII期12髖。兩組患者在性別，年齡，病程以及ARCO分期的比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料的比較（x ±s）

3 治療方法

3.1 治療方案 兩組患者均由同一手術(shù)組完成股骨頭髓芯減壓＋同種異體骨植入術(shù)。麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，體位為仰臥位，患肢固定于牽引床上同時(shí)墊高臀部約15°～20°，術(shù)區(qū)嚴(yán)格消毒鋪巾貼膜后，克氏針定位透視確定進(jìn)針點(diǎn)，先以2.0mm克氏針向股骨頭壞死部位鉆入，克氏針進(jìn)入深度約在股骨頭軟骨下5mm，反復(fù)調(diào)整直至經(jīng) G型臂透視（正側(cè)位）證實(shí)克氏針位置合適后，用鉸刀鉆開骨皮質(zhì)并緩慢鉆入直至壞死區(qū)域，距軟骨下5mm退出鉸刀，沿骨隧道徹底刮除死骨，大量鹽水沖洗隧道，取適量同種異體骨（拜歐金，北京科健生物技術(shù)有限公司）植入股骨頭隧道內(nèi)，每次均進(jìn)行錘擊壓實(shí)，并確認(rèn)減壓通道覆蓋完全，再次透視滿意后關(guān)閉切口。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后第二天治療組開始口服骨痹通消顆粒（組方：丹參15g、補(bǔ)骨脂15 g、赤芍12g、淫羊藿12g、何首烏12 g、川芎10g、當(dāng)歸10g、川斷10g、土鱉蟲10 g、肉桂4 g、水蛭3 g 和甘草6 g，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心制成骨痹通消顆粒），5 g，Tid，口服，連續(xù)服用6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，術(shù)后所有患者均予以消炎止痛，預(yù)防感染，預(yù)防血栓等處理。術(shù)后所有患者均在醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后3月內(nèi)避免患肢負(fù)重，3月后拄拐部分負(fù)重直至棄拐完全負(fù)重，定期復(fù)查了解關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。

4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治術(shù)前術(shù)后患髖關(guān)節(jié)Harris評(píng) 分[8]，共100分，70分以下為差，70-79為中，80-89分為良，90-100分為優(yōu)，比較兩組臨床療效；記錄患者術(shù)后VAS評(píng)分（visual analogue scale），評(píng)估疼痛程度；術(shù)后定期攝雙髖關(guān)節(jié)正位+蛙式位片，必要時(shí)行髖關(guān)節(jié)CT或MRI檢查，了解股骨頭修復(fù)及塌陷情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

48例患者均獲得至少12月的隨訪，所有患者手術(shù)切口均I/甲愈合，無深部軟組織感染及骨感染，無DVT及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組有4例股骨頭塌陷變形，髖關(guān)節(jié)功能差，最終接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)照組中有2例塌陷，但髖關(guān)節(jié)功能尚可，繼續(xù)予以中藥口服，未行關(guān)節(jié)置換。

兩組患者術(shù)前的Harris評(píng)分及Vas評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后3月、6月及12月時(shí)治療組的Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組義（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；在術(shù)后3月、6月、12月時(shí)治療組Vas疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12月Harris評(píng)分的比較（±s）

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12月Harris評(píng)分的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12月治療組55.34±3.42 74.32±4.14 80.32±2.32 86.67±1.46對(duì)照組56.85±3.81 71.28±3.87 74.17±1.38 80.36±1.25 t 0.672 4.024 9.341 14.812 P 0.514 0.007 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12月Vas評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12月Vas評(píng)分的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12月治療組6.23±1.32 5.23±1.45 4.41±1.35 3.24±1.25對(duì)照組6.45±1.14 6.06±1.36 5.24±1.43 4.41±1.34 t 2.412 -4.264 -6.245 -8.450 P 0.514 0.026 0.003 0.000

討 論

ONFH的保髖手術(shù)治療受到骨科醫(yī)師和患者的青睞，股骨頭髓芯減壓是治療塌陷前的ONFH患者基礎(chǔ)保髖手術(shù)之一。它通過 8～10 mm 的套管或環(huán)鉆，在壞死區(qū)域內(nèi)鉆孔，降低骨內(nèi)壓力，增加壞死區(qū)的血流量，促進(jìn)新骨的形成[9]。在透視精準(zhǔn)定位下，髓芯減壓術(shù)雖可以去除死骨，降低頭內(nèi)壓力，但形成的空蝸會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨失去支撐，有進(jìn)一步塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，髓芯減壓的同時(shí)常常聯(lián)合植入（自體骨、同種異體骨、陶瓷棒、干細(xì)胞、自體骨髓細(xì)胞等）材料[11-12]。材料的植入不但可以促進(jìn)成骨，還可以股骨頭內(nèi)部提供有效力學(xué)支撐，進(jìn)一步減少減壓后股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[13]通過Mate分析發(fā)現(xiàn)在髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓或自體骨的植入在延緩或避免行關(guān)節(jié)置換的成功率分別為和74%和81%，而單純髓芯減壓術(shù)治療ONFH成功率僅為65%。單純髓芯減壓術(shù)治療早期 ONFH的效果是肯定的，但就目前研究進(jìn)展來看髓芯減壓聯(lián)合植骨術(shù)或藥物等多重治療的效果更優(yōu)[14]。

中醫(yī)將ONFH歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨蝕”等范疇，中醫(yī)藥對(duì)ONFH的辨證論治具有很好的臨床療效，在保髖治療中起著重要的作用[15-16]。我院骨傷科周正新教授認(rèn)為ONFH病機(jī)的核心是“瘀血阻絡(luò)，筋骨失榮”，而瘀血在ONFH的病程中一直存在，其自擬方骨痹通消方在治療早期ONFH取得了良好的療效。在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該方不但可以減少細(xì)胞凋亡，在改善動(dòng)物壞死部位組織形態(tài)學(xué)等方面也有一定的優(yōu)勢(shì)[5]。骨痹通消方由丹參、補(bǔ)骨脂、赤芍、淫羊藿、何首烏、川芎、當(dāng)歸、川斷、土鱉蟲、肉桂、水蛭和甘草12味中藥構(gòu)成。本方之中丹參、川芎、赤芍、土鱉蟲屬于活血化瘀藥物，均能通暢血脈，消散瘀血；當(dāng)歸、制首烏屬于補(bǔ)血藥，甘溫質(zhì)潤(rùn)，與活血藥配伍，共達(dá)補(bǔ)血活血之效，驅(qū)邪尚可安正；淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷屬于補(bǔ)陽藥，能補(bǔ)一身之元陽，與甘潤(rùn)之當(dāng)歸、制首烏相配達(dá)到到“陽得陰助，生化無窮”之效；肉桂能溫中祛寒，通經(jīng)止痛；甘草屬于補(bǔ)虛藥，不但能夠補(bǔ)益心脾還可調(diào)和藥性，更能佐治土鱉蟲之毒。本方立足于“補(bǔ)腎生骨、通血活絡(luò)、筋骨并重”等理論，從整體上調(diào)理人體的內(nèi)部環(huán)境。

本課題通過隨機(jī)、對(duì)照的方法，治療組在髓芯減壓的基礎(chǔ)上連續(xù)服用骨痹通消顆粒6個(gè)月，在術(shù)后各訪視節(jié)點(diǎn)的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分均要優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。髓芯減壓植骨術(shù)治療ARCOI-II的ONFH的療效肯定，但是其“靶點(diǎn)”只作用于頭內(nèi)局部環(huán)境；中藥骨痹通消顆?？诜梢詮恼w上調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，在手術(shù)的基礎(chǔ)上口服中藥在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上的訪視發(fā)現(xiàn)其疼痛程度更輕，髖關(guān)節(jié)功能更好。局部干預(yù)與整體綜合治療相結(jié)合的臨床思維在取得良好的臨床療效的同時(shí)也體現(xiàn)了中西醫(yī)的融會(huì)貫通。本課題受限于病例樣本少，隨訪時(shí)間短，且缺乏多中心研究等，其遠(yuǎn)期療效以及作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。