濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在高齡ERCP手術(shù)患者全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用

陳超, 許學(xué)兵, 顧盼, 谷寅

香港大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518053)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)為代表的內(nèi)鏡技術(shù)在肝膽胰疾病的治療中逐漸替代了大部分手術(shù)治療。ERCP手術(shù)治療技術(shù)難點(diǎn)高、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且ERCP手術(shù)患者大多高齡且合并癥多，相應(yīng)的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他內(nèi)鏡檢查治療[1]。在Fisher等[2]學(xué)者的研究中，老年患者在ERCP中發(fā)生低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)21.4%。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是一種新型的輔助呼吸治療和氣道管理的方式，在呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)等領(lǐng)域廣泛用于低氧血癥、急性呼吸衰竭等疾病的治療[3-4]。近5年來(lái)逐步有少量研究開始將HFNC應(yīng)用于麻醉手術(shù)期間的氣道管理，目前尚未見HFNC對(duì)實(shí)施丙泊酚靶控輸注(target control infusion，TCI)下保留自主呼吸全憑靜脈麻醉高齡患者ERCP手術(shù)的研究報(bào)道。本研究對(duì)比給予高齡患者經(jīng)鼻高流量加溫加濕吸氧和傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧在靜脈麻醉下ERCP手術(shù)期間氣道管理的差異，為進(jìn)一步探索此新型吸氧模式在手術(shù)室外麻醉中的運(yùn)用、尋求更加舒適安全的麻醉管理方式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)香港大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署研究知情同意書。研究總共收集我院2021年1—4月期間擇期行ERCP的老年患者共57例(年齡80～100歲，ASA Ⅱ～Ⅲ 級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí))。排除上呼吸道梗阻、近期肺部急性感染、肺部手術(shù)史、術(shù)前嚴(yán)重低氧血癥、鼻面部創(chuàng)傷、不能進(jìn)行正常交流的老年患者。術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h，禁飲2 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為高流量氧療組(H 組)和傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組(C組)。兩組患者的年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法 所有入選的高齡患者均不給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物，進(jìn)入內(nèi)鏡中心等待區(qū)后含服利多卡因膠漿約3 min后吞咽。進(jìn)入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分壓(EtCO2)。建立上肢靜脈通道后持續(xù)滴注乳酸鈉林格注射液。改俯臥位后，患者頭偏向術(shù)者，H組患者給予高流量加溫加濕吸氧(Fisher & Paykel Healthcare，NZ)，加濕度100%，吸入氧氣溫度37℃，氧濃度為100%，設(shè)置吸入氧流量30 L/min。C組患者選用傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在5 L/min。吸氧導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，兩組患者放置內(nèi)鏡咬口器。采用TCI模式靜脈輸注丙泊酚注射液(1% Propofol MCT Fresenius Kabi)，起始濃度1.0 μg/mL，逐步增加靶濃度，直至患者睫毛反射消失，加用芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥)0.5～1 μg/kg，觀察無(wú)不良反應(yīng)后，外科醫(yī)生經(jīng)咬口器放入內(nèi)窺鏡開始行ERCP操作，記錄即刻的患者的咽喉部抵抗、嗆咳等行為。術(shù)中根據(jù)患者的心率、血壓及體動(dòng)反應(yīng)，調(diào)整丙泊酚的TCI濃度維持麻醉；根據(jù)十二指腸蠕動(dòng)的情況追加丁溴東莨宕堿10～20 mg。在切開十二指腸乳頭，球囊擴(kuò)張膽總管取石的階段，記錄患者有無(wú)體動(dòng)。所有手術(shù)及麻醉操作均由高年資主治以上醫(yī)生完成。術(shù)后所有患者根據(jù)病情送入麻醉后恢復(fù)室或者重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)手術(shù)結(jié)束即刻動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和酸堿值(pH)。(2)兩組ERCP的麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉藥物丙泊酚總用量。(3)術(shù)中有無(wú)SpO2下降至95%以下持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 s，有無(wú)提供氣道干預(yù)措施，包括手法開放氣道、放置鼻咽通氣道或者建立有創(chuàng)氣道。(4)ERCP乳頭切開，膽總管內(nèi)球囊擴(kuò)張取石過(guò)程中有無(wú)麻醉深度不適和鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致的體動(dòng)抵抗及手術(shù)操作中斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)既往ERCP靜脈麻醉觀察研究術(shù)中不良事件的發(fā)生率為51.5%，假設(shè)應(yīng)用用了HFNC以后，不良事件的發(fā)生率下降至20%，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)和檢驗(yàn)效能分別為0.05和0.8，預(yù)測(cè)兩組各需26例患者。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)值，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；正態(tài)分布的資料，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)。用IBM SPSS Statistics(版本24.0)統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、丙泊酚用量比較 兩組麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均無(wú)明顯差異，但H組丙泊酚的總用藥量明顯大于C組(P<0.05)，見表2。

表2 麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、丙泊酚用量

2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 手術(shù)結(jié)束時(shí)即刻H組和C組動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中，H組PaO2明顯高于C組(P<0.05)，H組PaCO2高于C組(P<0.05)，H組pH值明顯低于C組(P<0.05)，見表3。

表3 血?dú)夥治鼋Y(jié)果

2.3 兩組SpO2<95%、氣道干預(yù)和手術(shù)中斷的比較 H組SpO2<95%的發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣道干預(yù)及手術(shù)中斷的比較中，H組需要?dú)獾栏深A(yù)的發(fā)生率稍低于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。H組手術(shù)過(guò)程中因?yàn)槁樽砩疃炔贿m造成患者體動(dòng)影響手術(shù)操作，而造成檢查中斷的發(fā)生率明顯低于C組(P<0.003)，見表4。

表4 兩組SpO2<95%、氣道干預(yù)和手術(shù)中斷的比較 例(%)

3 討論

近年來(lái)隨著舒適化醫(yī)療的開展，使得越來(lái)越多內(nèi)鏡中心的患者在行相關(guān)檢查治療時(shí)會(huì)接受不同程度的鎮(zhèn)靜或者全身麻醉，而因?yàn)槁樽磲t(yī)生對(duì)于手術(shù)室外麻醉高風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的不確定性，有部分醫(yī)生會(huì)選擇氣管插管全身麻醉來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。不同的麻醉方式的選擇對(duì)ERCP患者結(jié)局的影響有所不同。最近的一項(xiàng)大樣本回顧性研究結(jié)果顯示，使用插管全麻的ERCP患者與鎮(zhèn)靜患者相比，前者心血管事件、術(shù)后肺炎、急性腎損傷等發(fā)生率高，住院時(shí)間增加，而鎮(zhèn)靜或者不插管全麻患者則在呼吸系統(tǒng)相關(guān)的不良事件中發(fā)生率更高[1]。總體上講，給予ERCP患者鎮(zhèn)靜類藥物，單純丙泊酚給藥或復(fù)合其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物提供不插管全身麻醉是目前的常用選擇。既往的研究證實(shí)丙泊酚TCI給藥模式可以安全運(yùn)用于大多數(shù)ERCP老年患者[5]。保留自主呼吸全靜脈麻醉期間如何保證ERCP老年患者安全可靠的完成手術(shù)，又能避免發(fā)生呼吸相關(guān)的不良事件，給予患者最小的創(chuàng)傷和最大的舒適性是麻醉醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)。老年患者在接受ERCP手術(shù)時(shí)，處于俯臥位，肺的順應(yīng)性隨年齡的增長(zhǎng)而下降，ERCP充氣后增大的胃內(nèi)壓對(duì)膈肌的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了限制，老年人肺基底部肺泡不張，導(dǎo)致的死腔量增大，肺內(nèi)分流的增大都會(huì)進(jìn)一步加重低氧血癥的發(fā)生。HFNC是近些年來(lái)出現(xiàn)的一種新型氧療方式，對(duì)于急性低氧血癥的患者，HFNC可以作為標(biāo)準(zhǔn)氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的替代治療，減少患者的氣管插管率[6]。本研究首次將HFNC應(yīng)用于TCI全身麻醉下高齡患者俯臥位ERCP手術(shù)氣道管理，以探究這種新型供氧方式在手術(shù)室外麻醉中的應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用HFNC后，約82.8%的高齡患者在丙泊酚TCI麻醉ERCP檢查的期間SpO2可以維持在較高的水平(>95%)，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這與Badiger等[7]在HFNC應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查的研究結(jié)果相似。手術(shù)結(jié)束前的即刻血?dú)夥治鲆诧@示了H組的PaO2優(yōu)于對(duì)照組，這可能與高流量的純氧輸送增加肺泡呼氣末壓力，將肺泡內(nèi)的稀有氣體完全沖洗，提高了氧貯備；30 L/min的較高流量洗刷鼻咽腔降低生理死腔量、增加功能殘氣量等因素有關(guān)。老年人鼻翼塌陷，呼吸道梗阻，長(zhǎng)期的張口呼吸使得下呼吸道極易感染，HFNC提供的加溫加濕氣體使得呼吸道纖毛活動(dòng)良好，幫助呼吸道分泌物的有效排出，減低了支氣管痙攣發(fā)生的可能[8-10]。本研究同時(shí)也觀察到患者PaCO2顯著高于對(duì)照組，這與以往的多數(shù)研究結(jié)果相似。PaCO2的差異可能與H組患者SpO2數(shù)值相對(duì)較高，麻醉醫(yī)生相對(duì)更為安心，因此丙泊酚用藥量更大，造成對(duì)呼吸頻率或潮氣量的抑制有關(guān)；另外，因?yàn)楦吡髁康难鯕廨斔?，手術(shù)過(guò)程中放置的經(jīng)鼻EtCO2不能采集到明確的數(shù)值，故較高的SpO2數(shù)值可能掩蓋血液中較高的PaCO2水平。這提醒麻醉醫(yī)生在手術(shù)期間需要關(guān)注手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用HFNC期間雖然氧合良好，但長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可能造成潛在的二氧化碳蓄積，高碳酸血癥的發(fā)生，應(yīng)注意避免嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血等不良心血管事件[10]。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的高齡患者，建議加強(qiáng)術(shù)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果還顯示，丙泊酚TCI輸注模式復(fù)合芬太尼靜脈給藥可為兩組老年患者接受ERCP提供滿意的麻醉效果。H組患者術(shù)中因低氧血癥需要托下頜或者放置鼻咽通氣道的機(jī)率略低于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Kim等[11]最新發(fā)表的一篇研究結(jié)果有所不同。這種差異可能與兩個(gè)研究使用的麻醉方法、鎮(zhèn)靜藥物的選擇不同有關(guān)，也可能與本研究的樣本量不足有關(guān)。在Seung等的研究中使用的鎮(zhèn)靜藥物，在鎮(zhèn)靜效果上與丙泊酚復(fù)合芬太尼的相比要弱，這也符合以往很多內(nèi)鏡全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)比的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[12]。 因此ERCP手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的氣道問題，多數(shù)與鎮(zhèn)靜不足或者鎮(zhèn)靜過(guò)度有關(guān)，而本研究使用丙泊酚TCI輸注系統(tǒng)，更符合個(gè)體化的用藥原則，對(duì)高齡患者的麻醉深度更容易掌控，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制相對(duì)較小。兩組患者在研究期間，均無(wú)一例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，與使用鎮(zhèn)靜藥物做ERCP 相比，可以獲得更滿意的效果。本研究顯示此種麻醉方式下，采用HFNC可以為患者提供更好的氧儲(chǔ)備，為處理可能發(fā)生的緊急氣道問題提供充足的時(shí)間[13]。

本研究中兩組ERCP的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但H組丙泊酚的使用量明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，可能與在沒有麻醉深度監(jiān)測(cè)條件下，H組因SpO2更高，麻醉醫(yī)生給予了更高靶濃度的丙泊酚輸注有關(guān)。在ERCP操作全程，患者因?yàn)槭改c充氣、乳頭切開、反復(fù)的膽總管內(nèi)球囊擴(kuò)張取石等操作，多數(shù)患者會(huì)在此時(shí)出現(xiàn)明顯的體動(dòng)。而本研究發(fā)現(xiàn)H組的體動(dòng)發(fā)生率為10.3%，明顯低于C組46.4%，可能與H組患者丙泊酚靶控輸注提供了更足夠的麻醉深度有關(guān)，減少了手術(shù)因?yàn)轶w動(dòng)中斷的發(fā)生率，使得外科醫(yī)生對(duì)麻醉效果的滿意度更高。

綜上所述，ERCP手術(shù)的高齡患者運(yùn)用HFNC能為患者提供充分的氧供，明顯降低低氧血癥的發(fā)生率，同時(shí)可減少因?yàn)榈脱跹Y發(fā)生導(dǎo)致丙泊酚靶控輸注濃度相對(duì)較低，從而造成麻醉深度相對(duì)不足而出現(xiàn)的體動(dòng)和手術(shù)中斷的發(fā)生，使得手術(shù)操作者獲得更大的滿意度，HFNC為高齡患者的全靜脈麻醉提供了安全可靠舒適的保障，為手術(shù)室外老年患者麻醉的安全廣泛開展提供了一種新的氣道管理思路；但需要注意麻醉藥物引起呼吸抑制導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間操作術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)。