滁州市2018～2019年1378例中孕期血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果分析

黃艷

（滁州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦?？疲不?滁州 239000）

0 引言

胚胎或者胎兒在發(fā)育過程中會因?yàn)檫z傳或者環(huán)境等多方面因素引起形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及代謝功能異常等出生缺陷[1]。21-三體綜合征、18-三體綜合征以及開放性神經(jīng)管缺陷（Open neural tube defects，ONTD）是臨床常見的新生兒缺陷，患兒多伴有先天發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、四肢與多器官發(fā)育畸形等癥狀表現(xiàn)，且在當(dāng)前現(xiàn)有的醫(yī)療水平及設(shè)備條件下，尚無有效的治療方法，給家庭以及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。中孕期血清學(xué)篩查是出生缺陷二級干預(yù)的重要內(nèi)容，能有效篩選出可能懷有出生缺陷胎兒的高危孕婦，可有效提升產(chǎn)前診斷的陽性率，避免不必要的有創(chuàng)操作，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢，備受臨床醫(yī)師青睞?；诖耍狙芯糠治龀菔?018～2019年1376例中孕期血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取滁州市2018～2019年行中孕期血清學(xué)篩查的28168名孕婦中的1378例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦作為研究對象，孕婦以及家屬均知情同意且配合研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎孕婦；②肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙；②既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；③合并妊娠期合并癥。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)篩查：實(shí)施無菌操作，抽取孕婦晨起空腹?fàn)顟B(tài)下4～5 mL肘部靜脈血，置于有編號的試管中不抗凝靜置0.5 h，采用TD5K離心機(jī)，采用3500 r·min-1離心速度以及13.5cm的離心半徑，離心10 min后取上層血清，并置入2℃～8℃的冰箱中保存待檢。使用全自動時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)（PerkinElmer芬蘭Wallac Oy公司，1235型），采用蘇州新波生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的游離雌三醇（Estriol Cream，uE3）試劑盒以及芬蘭Wallac Oy甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）/游離β-人絨毛膜促性腺激素（Free beta-human chorionic gonadotropin，free-βHCG）雙標(biāo)試劑盒，于一周內(nèi)檢測所有孕婦的uE3，AFP以及free-βHCG值，操作過程均嚴(yán)格遵照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行。并詳細(xì)詢問患者的年齡、體重、孕周（月經(jīng)規(guī)律者以末次月經(jīng)算，月經(jīng)不規(guī)律者用B超推算孕周）以及異常妊娠史等情況。

1.2.2 篩查結(jié)果判定：依據(jù)孕婦的孕周、體重以及年齡等信息分析uE3、AFP、free-βHCG指標(biāo)對應(yīng)的中位數(shù)值（MoM值），使用產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件計(jì)算21-三體綜合征、18-三體綜合征以及ONTD風(fēng)險(xiǎn)率。其中21-三體綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?∶270，臨界風(fēng)險(xiǎn)范圍為（1∶1000～1∶270）；18-三體綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?∶350，臨界風(fēng)險(xiǎn)范圍為（1∶1000～1∶350）；ONTD的高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐锳FP單項(xiàng)MoM值2.5，高風(fēng)險(xiǎn)范圍為AFP MoM≥2.5。

1.2.3 高風(fēng)險(xiǎn)處理：血清學(xué)篩查結(jié)果21-三體綜合癥以及18-三體綜合癥為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，臨床建議行羊水穿刺染色體核型分析；血清學(xué)篩查結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行診斷性產(chǎn)前超聲檢查，若超聲檢查有兩項(xiàng)或以上軟指標(biāo)異常，仍建議要行羊水穿刺或臍血穿刺等有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷。

1.2.4 妊娠結(jié)局隨訪：記錄所有血清學(xué)篩查后高風(fēng)險(xiǎn)孕婦下一步產(chǎn)前診斷情況，對所有參與血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行中孕期及產(chǎn)后兩次隨訪，并進(jìn)行記錄。由于受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況及文化程度等條件限制，本次調(diào)查對象中有很大部分孕婦不能接受有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷，而選擇了做孕婦外周血游離DNA產(chǎn)前檢測（NIPT），記錄孕婦后期NIPT、羊水穿刺染色體核型分析以及診斷性產(chǎn)前超聲結(jié)果，隨訪并記錄在本院或者外院出生（引產(chǎn)和存活）后出生缺陷情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)及例數(shù)來表示，計(jì)量資料利用（±s）來表示，對研究對象的臨床資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 中孕期血清學(xué)篩查。本研究中1378例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中21-三體綜合征陽性孕婦1268例；18-三體綜合征陽性孕婦27例，ONTD陽性孕婦108例，見表1。

表1 中孕期血清學(xué)篩查結(jié)果（n，%）

2.2 不同預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)分布情況。21-三體綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在25～29歲預(yù)產(chǎn)年齡段構(gòu)成比最高，在＜20歲預(yù)產(chǎn)年齡段構(gòu)成比最低；18-三體綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在25-29歲預(yù)產(chǎn)年齡段構(gòu)成比最高，在＜20歲預(yù)產(chǎn)年齡段構(gòu)成比最低；ONTD篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在25～29歲預(yù)產(chǎn)年齡構(gòu)成比最高，在＜20歲預(yù)產(chǎn)年齡段構(gòu)成比最低，見表2。

表2 不同預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)分布情況（n，%）

2.3 不同預(yù)產(chǎn)年齡段血清篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在該預(yù)產(chǎn)年齡段所有孕婦中的占比情況。30～34歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)率較高，20-24歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)率較低，不同預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；20-24歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)率較高，＜20歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)率較低，不同預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30～34歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦ONTD高風(fēng)險(xiǎn)率較高，＜20歲預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦ONTD高風(fēng)險(xiǎn)率較低，不同預(yù)產(chǎn)年齡段孕婦ONTD高風(fēng)險(xiǎn)占比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同預(yù)產(chǎn)年齡段血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在該預(yù)產(chǎn)年齡段所有孕婦中的占比情況（n，%）

2.4 妊娠結(jié)局。1378例孕婦中結(jié)局失訪6例，剩余1372例孕婦中足月分娩1288例（其中面部畸形、7號染色體缺失、新生兒甲減、新生兒肺炎、先天性心臟病、鼻淚管堵塞、新生兒低體重、新生兒缺氧、耳旁贅生物、心臟返流、心包積液各1例，夭折2例，21-三體綜合征2例），醫(yī)學(xué)終止妊娠26例（其中包含一例特納綜合癥），流產(chǎn)15例，早產(chǎn)33例，死產(chǎn)2例，引產(chǎn)8例。

3 討論

出生缺陷類型眾多，21-三體綜合征、18-三體綜合征以及ONTD作為最為常見的出生缺陷疾病，嚴(yán)重降低出生人口素質(zhì)[4-5]。近些年，隨著產(chǎn)前檢測技術(shù)的日益完善，在妊娠早中期實(shí)施產(chǎn)前篩查便可及時發(fā)現(xiàn)胎兒出生缺陷情況，在確診胎兒有出生缺陷的情況下可第一時間選擇終止妊娠，大大降低了新生兒出生缺陷發(fā)生率。

產(chǎn)前檢測技術(shù)包括以羊水穿刺染色體核型分析為代表的侵入性診斷，診斷性產(chǎn)前超聲以及胎兒核磁共振等非侵入性診斷，篩查主要以早孕期NT測量、早中孕期血清學(xué)篩查、NIPT檢測為代表的非侵入性篩查手段[6-7]。其中羊水穿刺染色體核型分析是全世界范圍內(nèi)公認(rèn)的產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是羊水穿刺染色體核型分析是侵入性操作，不僅會增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及感染風(fēng)險(xiǎn)，而且羊水穿刺細(xì)胞培養(yǎng)對操作人員的技術(shù)要求以及操作環(huán)境的無菌性要求均較高，稍有不慎就會導(dǎo)致標(biāo)本的污染；且標(biāo)本細(xì)胞的培養(yǎng)以及后續(xù)的一系列操作也需要花費(fèi)較長的時間，需要耗費(fèi)大量的時間成本，以上均增加羊水穿刺染色體核型分析在產(chǎn)前檢查中的推廣難度。孕婦母體血漿存在少量胎兒游離DNA（Cell-free fetal DNA，cffDNA）的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了無創(chuàng)性產(chǎn)前篩查的新紀(jì)元。

近些年，高通量測序NIPT逐漸被應(yīng)用于產(chǎn)前篩查中，該項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為是準(zhǔn)確性接近于診斷的一項(xiàng)篩查手段，雖然該技術(shù)不具有創(chuàng)傷性，也不會對胎兒的生長發(fā)育造成影響，是實(shí)施無創(chuàng)產(chǎn)前篩查較為理想的篩查方式，但是該技術(shù)臨床需要專門的技術(shù)人員用專業(yè)的設(shè)備實(shí)施篩查，且篩查的成本較高，當(dāng)前還不具備臨床推廣的條件[8]。因此，目前采取的血清學(xué)篩查技術(shù)來篩選出21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，再采取針對性的產(chǎn)前診斷，在有效減少診斷成本以及有創(chuàng)操作率方面能發(fā)揮積極的作用。

本研究中對滁州市2018～2019年1378例孕婦實(shí)施中孕期血清學(xué)篩查，主要通過uE3、AFP、free-βHCG指標(biāo)對應(yīng)的中位數(shù)值（MoM值），使用產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件便可計(jì)算出21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD風(fēng)險(xiǎn)率。分析其原因?yàn)?，uE3是胎兒代謝變化的敏感指標(biāo)，母體血清中的uE3幾乎全部是由胎兒肝和胎盤分泌的，胎兒腎上腺將孕烯醇酮轉(zhuǎn)換為脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）后，DHEA又被胎兒肝轉(zhuǎn)換為16-OH-DHEA-硫酸[9-10]。隨后，硫酸鹽衍生物轉(zhuǎn)到胎盤，可被轉(zhuǎn)換為E3并進(jìn)入母體血漿。21-三體綜合征胎兒在器官發(fā)育不成熟會導(dǎo)致uE3合成前體16-OH-DHEA-硫酸減少，從而導(dǎo)致uE3含量明顯降低。有研究表明，21-三體綜合征及18-三體綜合征胎兒母體的血清uE3含量較正常孕婦降低25%[11]。且也有研究表明，連續(xù)測定孕婦血清uE3，是判斷胎盤功能、預(yù)測胎兒狀態(tài)及監(jiān)護(hù)胎兒安全、可信的方法[12]。因此，通過測定uE3含量來判定21-三體綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AFP是一種主要由胎兒肝臟產(chǎn)生的蛋白，在胚胎及胎兒血清中含量較高，發(fā)揮著免疫調(diào)節(jié)的功能。隨著胎兒的發(fā)育，AFP不斷在胚胎卵黃囊和肝臟中合成，在正常妊娠時，AFP可通過胎盤屏障及胎兒的膜屏障進(jìn)入母體血清中，大約有2/3是通過胎盤進(jìn)入母體，1/3是通過羊膜進(jìn)入母體。胎兒若發(fā)生ONTD會出現(xiàn)脊柱裂、腦積水、腦脊膜膨出、神經(jīng)管開放等發(fā)育異常，血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%；而在孕婦懷有21-三體綜合征胎兒時，母體血清AFP水平比正常妊娠低20-25%左右。free-βHCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層分泌的一種激素，F(xiàn)ree-βhCG的水平在孕期是不斷變化的，開始freeβHCG濃度很快升高，在懷孕第8周達(dá)到最高峰值，然后逐漸下降，到18周左右維持在一定水平。大多數(shù)染色體非整倍數(shù)胎兒會引起母體血βHCG水平異常改變，若是在中孕期孕婦血清free-βHCG水平升高，可提示有21-三體綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并且有研究指出，利用血清freeβHCG進(jìn)行中孕期產(chǎn)前血清學(xué)篩查具有穩(wěn)定性好、靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)[13]。因此，對中孕期孕婦實(shí)施uE3、AFP、free-βHCG等血清學(xué)篩查，可有效篩查出21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。有研究表明，隨著孕婦年齡的不斷增加，年齡越大的孕婦卵巢功能衰退更為明顯，且體內(nèi)會積聚更多的毒素，進(jìn)而導(dǎo)致卵細(xì)胞分裂異常，會增加染色體異常發(fā)生率，21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD陽性檢出率越高[14]，本研究中30～34歲孕婦21-三體綜合癥高風(fēng)險(xiǎn)檢出率發(fā)生率明顯更高，而18-三體綜合癥以及開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析可能原因?yàn)?，本研究中選取的孕婦整體年齡偏年輕化。因此，要在后期納入更多的高齡孕婦進(jìn)一步研究年齡對21-三體綜合征、18-三體綜合征、ONTD陽性檢出率的影響。

綜上所述，孕婦中孕期實(shí)施血清學(xué)篩查，能夠有效篩查出罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征及ONTD的風(fēng)險(xiǎn)率。