24718例NIPT篩查陽(yáng)性數(shù)據(jù)的分析及總結(jié)

黃武炎

（珠海市婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳研究所，廣東 珠海 519001）

0 引言

非侵入性產(chǎn)前DNA檢測(cè)（non-invasive prenatal testing，NIPT）是通過(guò)提取孕婦外周血游離DNA，采用新一代高通量測(cè)序技術(shù)測(cè)序，結(jié)合生物信息分析，得出胎兒患染色體非整倍性疾病風(fēng)險(xiǎn)率的技術(shù)[1-2]。與其他常規(guī)方法相比，NIPT具有高檢出率，高敏感性和低假陽(yáng)性等優(yōu)點(diǎn)。越來(lái)越多的研究表明，NIPT可以減少不必要的侵入性手術(shù)和醫(yī)源性胎兒流失的發(fā)生率。本研究通過(guò)分析2019年全年收檢的隨機(jī)孕齡婦女NIPT結(jié)果數(shù)據(jù)24718例，對(duì)NIPT報(bào)出的所有CNV（copy number variation）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，異常結(jié)果后續(xù)跟蹤隨訪，并對(duì)NIPT所報(bào)出的異常結(jié)果做一個(gè)全面的分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年1月1日至2019年12月31日珠海市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)送至珠海市婦幼保健院進(jìn)行NIPT檢測(cè)的孕婦24718名，孕周10.2～24.8周，平均（17.5±7.3周），年齡18-49歲，平均（33.5±15.5）歲其中＞35歲高齡孕婦2995例，≤35Y孕婦21723例。單胎24257例，雙胎461例，且均在1年內(nèi)無(wú)輸血、細(xì)胞免疫治療等異體DNA輸入史。所有孕婦均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法。使用K管采集孕婦外周血5 mL，常溫（6-25℃）條件保存并于48h內(nèi)送往珠海市婦幼保健院檢驗(yàn)科（遺傳研究所）。提取游離DNA并建庫(kù)，使用華大基因BGISEQ-500測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序所得原始數(shù)據(jù)使用BGI Halos自動(dòng)分析系統(tǒng)分析，與人類參考基因組進(jìn)行比對(duì)，分析胎兒染色體的相對(duì)數(shù)目。對(duì)于檢測(cè)提示為異常的孕婦，采集其羊水或臍血樣本，由本院檢驗(yàn)科根據(jù)產(chǎn)婦意愿進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、G顯帶、染色體核型分析，基因芯片CMA或QF-PCR進(jìn)一步確診。

1.3 隨訪。電話隨訪研究對(duì)象的妊娠結(jié)局及新生兒出生后一個(gè)月的健康狀況。

1.4 觀察指標(biāo)。對(duì)患者的陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行深入分析，比較NIPT篩查結(jié)果與診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)NIPT SCAs信號(hào)提示結(jié)果，分析9例NIPT中提示SCAs而羊水診斷結(jié)果，整理NIPT檢測(cè)中提示常染色體異常數(shù)據(jù)，并且整理隨訪數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理患者的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，并以t檢驗(yàn)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用%的形式表示，并以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用（P＜0.05）表示。

2 結(jié)果

2.1 陽(yáng)性結(jié)果分析。在24718例孕婦中，NIPT 檢測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)24243例，提示異常475例，篩查陽(yáng)性率1.92%；其中13-三體（trisomy 13，T13）25例，18-三體（trisomy 18，T18）14例，21-三體（trisomy 21，T21）47例，性染色體非整倍體（sex chromosome abnormalities，SCAs）114例，除T13、T18、T21、SCAs外的其他染色體異常（Other chromosomal abnormalities，OCAs）275例，篩查陽(yáng)性率分別為0.10%，0.057%，0.19%，0.46%，1.11%。

2.2 NIPT篩查結(jié)果與診斷結(jié)果的比較。475例NIPT提示為異常的孕婦中，有5例因超聲檢查異常（2例T13、1例T18、2例T21），另有3例為同時(shí)血清學(xué)唐氏篩查T21高風(fēng)險(xiǎn)，孕婦本人選擇直接引產(chǎn)（后經(jīng)驗(yàn)證均為真陽(yáng)性）。所有篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例中有339例接受侵入性產(chǎn)前診斷，行羊水細(xì)胞或臍血細(xì)胞染色體核型分析、QF-PCR或者CMA檢測(cè)。其中112例的診斷結(jié)果與NIPT相符合，符合率33.04%，包括5例T13、8例T18、41例 T21、31例SCAs、27例其他異常，所有T13，T18，T21真陽(yáng)性結(jié)果和27例OCAs孕婦中8例經(jīng)羊水CMA檢測(cè)并查詢CNV數(shù)據(jù)庫(kù)顯示為致病或可能致病選擇終止妊娠。隨訪中暫未發(fā)現(xiàn)假陰性結(jié)果（因部分孕婦拒訪無(wú)法驗(yàn)證全部數(shù)據(jù)）。234例胎兒染色體核型正?；蚨鄳B(tài)，孕婦選擇繼續(xù)妊娠，結(jié)果如表1。

表1 2019 NIPT異常結(jié)果表[n（%）]

2.3 統(tǒng)計(jì)NIPT SCAs信號(hào)提示結(jié)果以及分析 9例性染色體嵌合結(jié)果。在SCAs數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，性染色體信號(hào)提示及分析如表2，對(duì)SCAs真陽(yáng)性結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)有9例核型存在嵌合，9例性染色體嵌合結(jié)果如表3，占真陽(yáng)性比例為29%（9/31）。

表2 NIPTSCAs信號(hào)提示結(jié)果統(tǒng)計(jì)表（n，%）

表3 9例NIPT中提示SCAs而羊水診斷結(jié)果提示嵌合結(jié)果

2.4 隨訪情況。所有結(jié)果隨訪至產(chǎn)后1個(gè)月，除部分拒訪外，暫未出現(xiàn)可疑表型異常新生兒。

3 討論

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整，二胎政策逐漸開(kāi)放，目前三胎政策也逐漸開(kāi)放，而二胎、三胎的產(chǎn)婦年齡往往較大，因此產(chǎn)檢時(shí)需要格外的注意和關(guān)注產(chǎn)婦的身體健康以及胎兒的健康。無(wú)創(chuàng)DNA已成為目前臨床篩查孕期染色體疾病的有效技方式和手段，尤其是對(duì)高齡產(chǎn)婦，染色體疾病的是臨床觀察的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的染色體異常產(chǎn)前篩查方式主要有B超聯(lián)合唐氏篩查[3]，這兩種方式的檢測(cè)在臨床上具有一定的價(jià)值和意義，但是也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性率高的可能性，臨床研究表明，無(wú)創(chuàng)篩查假陽(yáng)性檢出率低于唐氏篩查檢出率，并且，聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助報(bào)告的效果更佳，有利于對(duì)核型進(jìn)行分析，如果產(chǎn)婦的染色體存在微缺微重時(shí)，可以建議其進(jìn)行CMA聯(lián)合檢查，能夠在最大程度上避免缺陷兒的出生。羊膜腔穿刺采集羊水是目前臨床上進(jìn)行核型分析的金標(biāo)準(zhǔn)，因此目前臨床上35歲的孕婦，一般均需要進(jìn)行該類的檢查，按照法律規(guī)定，35歲的年齡也是進(jìn)行此類產(chǎn)前診斷的指征之一[4]。

染色體疾病是出生缺陷最常見(jiàn)的病因之一，常見(jiàn)的染色體非整倍體包括21-三體、18-三體、13-三體等，以21-三體最為常見(jiàn)。一旦出現(xiàn)該病，不僅會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)和發(fā)育，也會(huì)給家庭帶來(lái)極大的傷害，并且目前臨床上對(duì)于21-三體尚無(wú)明確且有效的治療方式，因此，產(chǎn)前篩査和產(chǎn)前診斷是減少這類出生缺陷的有效措施[5-6]。NIPT是目前臨床上比較主流且比較先進(jìn)的技術(shù)，得益于新一代高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展。臨床研究表明，大規(guī)模平行測(cè)序通過(guò)母血血漿檢測(cè)胎兒21、18和13-三體的穩(wěn)定性是可行的辦法，并且，用孕婦血漿DNA的測(cè)序數(shù)據(jù)構(gòu)建胎兒的全基因及突變圖譜，也是十分有效的方法。NIPT對(duì)于胎兒21-三體和18-三體均有較高的檢測(cè)率，但是也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性等[7]，因此臨床建議可以采用B超等方式進(jìn)行結(jié)合和綜合性的考量和分析，從而更大更準(zhǔn)確的確保檢測(cè)準(zhǔn)確率。性染色體的NIPT檢測(cè)與核型分析結(jié)果的符合率不高，主要是由于孕婦血漿中游離胎兒的DNA含量較低有直接關(guān)系[8-9]，因此，雖然NIPT具有很高的靈敏度，但是臨床也不應(yīng)當(dāng)將其作為唯一的診斷和評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步的侵入性診斷來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證結(jié)果[10]。NIPT明顯提高了性染色體非整倍體的檢出率，這是傳統(tǒng)的檢測(cè)方式達(dá)不到的，比如傳統(tǒng)血清學(xué)產(chǎn)前篩查。高齡妊娠與染色體非整倍體的發(fā)生密切相關(guān)，而NIPT能夠在高齡以及唐篩高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中有效的做出檢測(cè)，尤其是21-三體及18-三體綜合征[11]。對(duì)于這類的產(chǎn)婦，目前臨床上建議在孕中期直接進(jìn)行羊水染色體核型分析。臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于21-三體及18-三體綜合征產(chǎn)婦進(jìn)行NIPT檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)高齡孕婦的異常率僅為3.6%，唐篩高風(fēng)險(xiǎn)組的異常發(fā)現(xiàn)率也僅為2.5%，這說(shuō)明，NIPT可避免大量不必要的侵入性產(chǎn)前這診斷，并且可以有效的減少感染，流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，也大大減低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高產(chǎn)前篩査與診斷的效價(jià)比。

胎兒超聲異常與染色體非整倍體密切相關(guān)，臨床研究表明，唐篩臨界風(fēng)險(xiǎn)合并單項(xiàng)超聲軟指標(biāo)異常者的陽(yáng)性檢出率，要相比較于單純唐篩臨界風(fēng)險(xiǎn)高，因此，要對(duì)該類人群引起足夠的重視和關(guān)注，比如Rh陰性孕婦，、孕周超出目前產(chǎn)前篩范圍、染色體異常生育史的孕婦以及孕婦感染乙肝、梅毒等產(chǎn)婦。因此可以說(shuō)，NIPT的應(yīng)用在臨床上具有顯著的效果和療效，不僅可以大大減少侵入性產(chǎn)前診斷，還可以大大提升侵入性產(chǎn)前診斷異常檢出率。盡管目前NIPT的臨床診斷費(fèi)用較高，并且還會(huì)出現(xiàn)倫理和法律的局限性，因此它沒(méi)有辦法取代侵如性產(chǎn)前診斷技術(shù)。而隨著科技的不斷發(fā)展，這些局限性的問(wèn)題也會(huì)逐漸的得到解決，尤其是在診斷和評(píng)估1-三體和18-三體的方面，NIPT取得了巨大的成就和進(jìn)步。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，血清學(xué)篩查中通常高風(fēng)險(xiǎn)占3%～5%，臨界風(fēng)險(xiǎn)占8%～9%。理論上來(lái)講，選擇NIPT的人群中，臨界風(fēng)險(xiǎn)者的比例應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)高于高風(fēng)險(xiǎn)者。這是因?yàn)椋紫?，臨界風(fēng)險(xiǎn)者占血清學(xué)篩查總?cè)藬?shù)的8%～9%，自身就具有較高的發(fā)病率，其次，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)者有一部分會(huì)選擇羊水穿刺，但是因?yàn)樗麄儾痪邆溲蛩┐痰闹刚?，因?yàn)橹挥羞x擇NIPT進(jìn)行篩查。臨床認(rèn)為，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)仍為NIFr的慎用人群，而在21-三體和2例18-三體等疾病的檢測(cè)當(dāng)中，NIFr依舊是較為良好的檢測(cè)方式，再經(jīng)進(jìn)一步染色體核型分析，因此可以說(shuō)，NIFr有助于提高胎兒染色體異常檢出率，可以減少一些孕婦的焦慮。

本文的研究當(dāng)中，在24718例孕婦中，NIPT 檢測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)24243例，提示異常475例，篩查陽(yáng)性率1.92%。其中13-三體25例，18-三體14例，21-三體47例，性染色體非整倍體（sex chromosome abnormalities，SCAs）114例，其他異常275例，篩查陽(yáng)性率分別為0.10%，0.057%，0.19%，0.46%，1.11%。對(duì)SCAs數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，31例真陽(yáng)性病例中有9例存在不同比例的嵌合，占比達(dá)29%（9/31）。這說(shuō)明，NIPT高檢出率、低假陽(yáng)性率，適合在臨床進(jìn)行實(shí)施和開(kāi)展。