全心冠狀動脈MRCA對診斷心肌橋的價值分析

朱慧明，謝光輝，邱錦興，張世科，范靜

（惠州市第六人民醫(yī)院 放射科，廣東 惠州 516211）

0 引言

心肌橋與多種臨床癥狀，如心絞痛、急性心肌梗死等有關(guān)的癥狀，研究指出，其還有可能與動脈粥樣硬化的形成有關(guān)。心肌橋是最常見的先天性冠狀動脈變異，冠狀動脈某一段或其分支的某一段走形于心肌纖維內(nèi)。尸檢發(fā)病率為42.0%，且主要累及前降支（77.2%）。心肌橋變異可能與心臟某些疾病具有相關(guān)性，如心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等。磁共振冠狀動脈成像（MR coronary angiography，MRCA）技術(shù)具有很好的早期冠心病的臨床指導(dǎo)意義，其成像質(zhì)量也在逐年提高[1]，冠狀動脈主干和近心段分支能夠清晰地顯示，為冠心病的無創(chuàng)檢查提供了一種安全可靠的手段[2]。本文通過冠狀動脈磁共振血管成像有助于提高心功能評價的準(zhǔn)確性，清晰顯示存在心肌橋的情況，部分與CTA結(jié)合發(fā)現(xiàn)其檢出率與CTA吻合[3]；全心冠狀動脈成像（whole-heart MR coronary angiography，WHMRCA）具有無創(chuàng)性、任意層面成像等優(yōu)勢，實現(xiàn)心肌橋顯示解剖、心肌缺血評估及冠心病篩查等，臨床價值得到肯定。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2019年1月至2020年1月19例正常志愿者，其中男10例，女9例，年齡26～70歲，平均（48.79±11.83）歲。19例志愿者生命體征平穩(wěn)、均無心絞痛史、無心電圖異常。運用非對比增強WH-MRCA方法成像，檢查前囑咐檢查者放松，保持正常的呼吸狀態(tài)，檢查者在檢查時心率無較大變化。

1.2 MR設(shè)備和掃描方法。采用西門子MAGNETOM Aera 1．5T MR系統(tǒng)，最大梯度57 mT/m，梯度切換率216 mT/m/ms，18通道心臟線圈，胸導(dǎo)R波觸發(fā)心電門控。采用呼吸導(dǎo)航、T2預(yù)備脈沖并脂肪抑制的3D穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列進(jìn)行掃描。檢查前囑咐檢查者放松，保持正常的呼吸狀態(tài)，檢查時心率穩(wěn)定。采集的圖像用多平面重建、曲面重建、最大密度投影等方式重建顯示心肌包繞處的冠脈，見圖1、圖2。

圖1 WH-MRCA序列對于心臟橫軸面、冠狀面、矢狀面定位像的定位方法

圖2 WH-MRCA序列的數(shù)據(jù)采集時相、調(diào)整分段的設(shè)定窗口

1.3 圖像處理與評價。使用GE公司提供的3D曲面重建軟件和RadiAnt DICOM Viewer軟件對全心掃描容積數(shù)據(jù)進(jìn)行冠脈的三維曲面重建，分別獲得各個病例心肌橋部分的圖像。根據(jù)圖像質(zhì)量對各支心肌橋進(jìn)行等級評分，采用0～4級圖像評分方法：0級：心肌橋沒有對比顯示；1級：心肌橋可以顯示但是存在嚴(yán)重的輪廓模糊，偽影干擾；2級：心肌橋顯示，但是存在中等程度的輪廓模糊和干擾；3級：心肌橋顯示清晰，但是存在輕度的邊緣模糊；4級：心肌橋顯示清晰，輪廓清晰銳利，沒有偽影干擾[4]。主觀評價由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師在分別對圖像進(jìn)行評分，結(jié)果不同時，重新閱片，商議后得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)處理采用IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計軟件，計量資料均采用（±s）表示，數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

磁共振診斷（顯示）心肌橋的直接征象是冠狀動脈前降支某段位于心肌內(nèi)，19例心肌橋共19支壁血管在MR上均可顯示此典型表現(xiàn)而作出明確診斷。19例中，7例已行冠狀動脈CTA檢查并被診斷為心肌橋；按病變數(shù)目計，19例心肌橋均為單支病變，單支病變中11例位于前降支近中段（圖3），8例見于前降支中遠(yuǎn)段（圖4）。按病變性質(zhì)計，19例心肌橋均為單純性心肌橋。MRCA顯示上，患者心肌橋平均厚度（1.3±0.8）mm，寬度（1.6±0.7）mm。19支壁冠狀動脈或壁血管中，10支在進(jìn)入心肌前為壁血管向室壁側(cè)局部彎曲，9支為壁血管局部無明顯彎曲，直接穿行于心肌中，MPR圖像顯示為壁血管位于心肌內(nèi)；其中4例一支血管內(nèi)出現(xiàn)多段穿行心肌的情況（圖5），2例穿行心肌長度達(dá)1 cm以上（圖6）。

圖3 前降支近中端心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖4 前降支遠(yuǎn)段心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖5 前降支多段心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖6 前降支中遠(yuǎn)段穿行心肌段較長

主觀評價部分：男性志愿者心肌橋評分為（2.7059±0.68699），女性志愿者心肌橋評分為（2.8176±0.92752），根據(jù)數(shù)據(jù)顯示所得男、女性志愿者的心肌橋顯示評分都很高，圖像質(zhì)量均能滿足診斷，見表1。

表1 各支心肌橋圖像的主觀分析（±s）

表1 各支心肌橋圖像的主觀分析（±s）

參數(shù) 男（n=10） 女（n=9） t P心率（次/分） 70.35±16.120 64.23±14.120 - -年齡（歲） 48.79±11.83 48.79±11.83 - -心肌橋評分（分） 2.7059±0.68599 2.8176±0.92752 2.582 0.02掃描時間（min） 25.45±9.2 23.17±6.41 - -

3 討論

冠狀動脈主干及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)，在冠狀動脈發(fā)育過程中，如小梁動脈網(wǎng)外移發(fā)生失敗，則會出現(xiàn)動脈或其分支某一段走行中被淺層心肌覆蓋，被覆蓋的冠狀動脈即為壁冠狀動脈，覆蓋該動脈的心肌纖維即為心肌橋。心肌橋是一種較為常見的先天性解剖變異，由于前降支胚胎發(fā)育于心肌內(nèi)，使心肌橋多發(fā)于前降支，一般為單支，也可能會出現(xiàn)多支情況。在心臟收縮時，因被心肌所包圍壁冠狀動脈會出現(xiàn)被壓迫現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)收縮期狹窄，心 臟舒張時，解除冠狀動脈的壓迫，同時冠狀動脈的狹窄現(xiàn)象解除[5]，嚴(yán)重者對心功能有一定的影響[6]。部分文獻(xiàn)指出心肌橋-壁冠狀動脈是中年男性群體的高發(fā)疾病之一，并且本文收集的男性患者出現(xiàn)心肌橋并有部分狹窄的情況確實比女性多[7]。

研究可見，MR冠狀動脈成像（MRCA）不僅可顯示血管的形態(tài)、走行，還可顯示心肌內(nèi)壁冠狀動脈，是MR診斷心肌橋的直接征象，經(jīng)MPR顯示，可見冠狀動脈走行心肌內(nèi)，此外，通過圖像處理軟件測量及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈MR的信號強度定量分析可以更準(zhǔn)確的判斷心肌橋的狹窄程度[8]，但由于分別率仍有不足，卻無法觀察心肌橋內(nèi)血管粥樣硬化的情況[9]。但采集的心肌橋樣本量不足100例，其顯示的可靠性有待進(jìn)一步研究，雖然部分病例有CTA支持，但臨床中，對于心肌橋的診斷方式主要為DSA，可惜全組數(shù)據(jù)均缺乏DSA材料支持[10]。

MR冠狀動脈成像（MRCA）仍存在一定的局限性，其掃描的平均時間達(dá)30 min以上，但隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，各種加速補償、并行采集以及壓縮感知技術(shù)的開發(fā)，MR冠脈成像技術(shù)一定能大大的縮短成像時間，極大的提高患者舒適度。

綜上所述，MR冠狀動脈成像（MRCA）技術(shù)發(fā)展，成功率及分辨率的大幅提高，其已可清晰的顯示心肌橋的情況，可為提示心肌缺血提供依據(jù)，可用于診斷心肌橋癥狀。