宮腔粘連術(shù)后口服戊酸雌二醇預(yù)防宮腔再次粘連的價值分析

匡清菊

（東莞市東南部中心醫(yī)院，廣東 東莞 523710）

0 引言

宮腔粘連主要是各種因素造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷而致使子宮壁互相粘連，宮腔粘連嚴(yán)重者，子宮內(nèi)膜可完全被損壞，被纖維組織所代替，宮腔鏡下無法見到正常的子宮內(nèi)膜組織。其主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)量過少），部分可造成周期性下腹痛、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等。宮腔手術(shù)操作為引發(fā)宮腔粘連的最常見原因，由于宮腔手術(shù)侵襲性操作或炎癥反應(yīng)等因素產(chǎn)生的刺激性作用，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層發(fā)生損傷，進(jìn)而造成子宮壁纖維蛋白原的滲出與肉芽組織生成，最終引發(fā)子宮壁粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為臨床治療宮腔粘連的重要措施，其能選擇性分離宮腔粘連組織，并避免損傷正常子宮內(nèi)膜組織，但術(shù)后宮腔再粘連風(fēng)險仍較高[1]。促進(jìn)創(chuàng)傷部位子宮內(nèi)膜生長，從而通過再生的子宮內(nèi)膜避免再次粘連為宮腔粘連術(shù)后重要干預(yù)模式，戊酸雌二醇則為現(xiàn)階段使用率較高的藥物，其能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，且服用戊酸雌二醇后患者并無嚴(yán)重不良反應(yīng)。本次研究主要通過選取我院68例宮腔粘連（中-重度）患者，對宮腔粘連分離術(shù)后口服戊酸雌二醇預(yù)防宮腔再次粘連的價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院宮腔粘連（中-重度）患者68例納入至本次實(shí)驗(yàn)中，年齡21～47歲，平均（32.59±1.67）歲，病程1～23個月，平均（11.60±1.37）個月，月經(jīng)量較正常明顯減少或閉經(jīng)。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療（中-重度粘連）；②具備正常溝通、表達(dá)和理解能力者；③患者近6個月并未使用宮內(nèi)節(jié)育器或者性激素藥物治療；④患者簽署知情同意書；⑤術(shù)前常規(guī)檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異常及心理障礙者；②生殖系統(tǒng)等急性感染患者；③合并心、腦、腎、肝等功能不全者；④血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；⑤臨床資料不全者；⑥因個人因素拒絕或者中途選擇退出者[2-3]。

1.2 方法。患者均在月經(jīng)干凈第3～7 d接受手術(shù)，完成宮腔鏡手術(shù)治療前的相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血功能、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血人絨毛膜促性腺激素、白帶常規(guī)、感染四項、心電圖、胸片等。排除手術(shù)禁忌證后，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)前向患者及其家屬告知手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，告知患者宮腔鏡治療前需禁食、水，宮腔鏡治療前，使用卡孕栓或間苯三酚對患者的子宮頸進(jìn)行適當(dāng)?shù)能浕M(jìn)入手術(shù)室前需排空膀胱。麻醉方式可選擇全麻或腰麻，麻醉成功后，患者采取膀胱截石位，常規(guī)對患者大腿上、外陰、陰道、以及宮頸等手術(shù)區(qū)域進(jìn)行徹底消毒，鋪無菌手術(shù)敷料，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，利用探針明確子宮腔深度以及方向，擴(kuò)宮條依次擴(kuò)張宮頸至10號，將宮腔鏡置入患者的宮腔，并進(jìn)行膨?qū)m（膨?qū)m的注意事項為：低壓灌流≤120 mmHg，測量膨?qū)m液出入量；注意膨?qū)m液灌注速度的控制；手術(shù)時間控制在30 min內(nèi)），術(shù)中查看患者宮頸情況、子宮內(nèi)膜情況、宮腔形態(tài)、雙側(cè)宮角輸卵管開口等情況，以及宮腔粘連的范圍及粘連性質(zhì)，在宮腔鏡直視下行宮腔粘連分離術(shù)。宮腔粘連嚴(yán)重且致密時，可在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)；分離術(shù)后如果出現(xiàn)出血，宮腔鏡下直接電凝止血，可宮頸注射縮宮素或垂體后葉素，或靜脈滴注縮宮素促宮縮治療。患者在手術(shù)治療后，需要給予抗生素預(yù)防感染治療，并注意有無電解質(zhì)紊亂及其他術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生。

術(shù)后第一天開始口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國藥準(zhǔn)字J20171038），2 mg/次，2次/d，服用21 d，后半周期加用黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20041902），100 mg/次，2次/d，共10 d；月經(jīng)干凈7 d之內(nèi)再次住院行宮腔鏡檢查，查看宮腔粘連程度和內(nèi)膜厚度等，根據(jù)術(shù)中情況再決定下一步處理：①術(shù)中如檢查發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)已恢復(fù)正常，無宮腔再次粘連等情況，則不需再次行宮腔粘連分離術(shù)；②術(shù)中如發(fā)現(xiàn)宮腔仍然有粘連，則需再次行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后再次予戊酸雌二醇及黃體酮膠囊按上述用法服用1個周期，轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)干凈7 d之內(nèi)門診進(jìn)行宮腔鏡檢查，并觀察月經(jīng)量恢復(fù)情況，及不良反應(yīng)[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)。①分析患者宮腔再次粘連率。其中主要以宮腔內(nèi)多處纖維細(xì)膜樣粘連帶，纖維索狀粘連使得部分宮腔、宮角閉鎖為標(biāo)準(zhǔn)。②患者治療前后血清雌激素水平和子宮內(nèi)膜厚度，其中對比E2（雌二醇）、以及子宮內(nèi)膜厚度，并觀察月經(jīng)量恢復(fù)情況。③觀察患者不良反應(yīng)。其中主要分析患者心血管事件、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、乳腺癌等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，以χ2檢驗(yàn)計數(shù)資料（%、n），以t檢驗(yàn)計量資料（±s），P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比患者宮腔再次粘連率、月經(jīng)量情況。宮腔粘連復(fù)發(fā)率0例0.00%。患者接受治療后并未出現(xiàn)宮腔粘連復(fù)發(fā)。月經(jīng)量基本恢復(fù)正常。

2.2 患者血清雌激素水平和子宮內(nèi)膜厚度。治療后患者E2水平更接近正常值，子宮內(nèi)膜厚度更厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者血清雌激素以及子宮內(nèi)膜厚度（±s）

表1 患者血清雌激素以及子宮內(nèi)膜厚度（±s）

組別 例數(shù) E2（pg/ mL） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 68 101.60±9.86 4.24±1.52治療后 68 117.21±8.97 7.51±1.41 t - 9.657 13.006 P - 0.001 0.001

2.3 不良事件發(fā)生率。心血管事件0例、胃腸道反應(yīng)3例、肝腎功能損害0例、乳腺癌0例。僅有3例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，并未出現(xiàn)肝腎損傷等問題。

3 討論

宮腔粘連為子宮內(nèi)膜基底層損傷、暴露進(jìn)而使得纖維蛋白原滲出、沉淀所引發(fā)的疾病，育齡期女性刮宮為重要誘發(fā)因素。近年隨著人工流產(chǎn)幾率逐步提升，宮腔粘連發(fā)病率也呈逐步提升趨勢，宮腔粘連患者胎盤位置異常、早產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕發(fā)生風(fēng)險均顯著高于正常人群，雖然手術(shù)可有效治療疾病，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)率仍然較高，可直接影響患者康復(fù)，為幫助患者康復(fù)選取有效預(yù)防措施便十分重要。

現(xiàn)階段，治療方式主要為補(bǔ)充外源性雌激素或者人工添加物理屏障，通過此種方式幫助患者盡快修復(fù)子宮內(nèi)膜，但具體使用何種藥物進(jìn)行治療卻并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對各種治療原理進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)高雌激素環(huán)境可有效提升患者血清激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，進(jìn)而改善患者預(yù)后狀況。在各種治療藥物中戊酸雌二醇為現(xiàn)階段使用率最高的外源雌激素，它為雌二醇的戊酸酯，同時也為天然雌激素，該藥物的結(jié)構(gòu)和人體雌激素結(jié)構(gòu)十分相似。戊酸雌二醇相比于同類藥物有自身獨(dú)特的脂性質(zhì)，微?；?，溶解性較強(qiáng)，便于人體吸收，且患者不良反應(yīng)相對較小，為有效治療疾病藥物。因雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，高雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生過度，后半周期加用黃體酮膠囊拮抗雌激素，以防止子宮內(nèi)膜過度增生或內(nèi)膜變性，幫助患者宮腔功能逐步恢復(fù)。對比其他學(xué)者研究結(jié)果，多數(shù)分析認(rèn)為，通過戊酸雌二醇、黃體酮膠囊治療時可有效降低患者疾病復(fù)發(fā)率，提升疾病治療效果[6]。

雌激素分為E1、E2以及E3，E2為人體內(nèi)活性最高的雌激素，觀察治療效果時發(fā)現(xiàn)，治療后患者E2水平更接近正常值P＜0.05。對比患者子宮內(nèi)膜指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，治療后該指標(biāo)水平更優(yōu)，此種情況則表示當(dāng)患者接受治療，雌激素水平以及子宮內(nèi)膜均在逐步恢復(fù)正常，因此指標(biāo)水平也更優(yōu)。也有學(xué)者提出隨著患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)可有效提升患者術(shù)后妊娠及生育率，但本次研究卻并未對此深入分析。治療時由于雌激素使用因此也需分析激素治療所產(chǎn)生的風(fēng)險。本次研究觀察安全性時發(fā)現(xiàn)，僅有3例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，并未出現(xiàn)心血管事件、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，因此可知雌激素治療安全性較高。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連術(shù)后患者采用戊酸雌二醇口服治療時，可有效預(yù)防宮腔再次粘連，幫助患者各指標(biāo)恢復(fù)正常，不良反應(yīng)低，安全性較高。