二甲雙胍在社區(qū)預(yù)防糖尿病中的應(yīng)用效果研究

練亮宇，孫蘭君，韓利民，王秀云，彭灑

（1.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上寮社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518104；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院第五大道社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518101；3.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)科，廣東 深圳 518104）

0 引言

2型糖尿病是一種復(fù)雜的進(jìn)展性疾病，隨著病情不斷發(fā)展，具有較高的致死率和致殘率，被稱為人類健康的慢性殺手?，F(xiàn)如今我國糖尿病病人的數(shù)量居全世界首位[1]。寧光報道我國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達(dá)50.1%。2020年第七次我國人口普查數(shù)據(jù)，全國人口總數(shù)14.12億，其中15歲及以上占82%，按照估算，成年人接近11.5億，約有1.3億名糖尿病患者及5.0億多糖尿病前期人群。而糖尿病前期人群指在正常人與糖尿病患者之間的中間徘徊并可逆轉(zhuǎn)高血糖狀態(tài)人群[2]，是正常人和糖尿病病人發(fā)展的移行階段，也是2型糖尿病患者必經(jīng)階段，如此龐大人群，如何及時發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群并進(jìn)行有效管理和逆轉(zhuǎn)糖尿病前期是糖尿病預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時超重/肥胖也是代謝性疾病的主要危險因素，本次臨床觀察，通過入選體重超重/肥胖的糖尿病前期人群為研究對象，隨機(jī)化后兩組分層管理，對照組注重行為生活方式措施實(shí)施，干預(yù)組糖尿病前期人群進(jìn)行行為生活方式加二甲雙胍藥物進(jìn)行干預(yù)，兩組利用社區(qū)可及性，連續(xù)性負(fù)責(zé)制照顧特點(diǎn)，對比預(yù)防糖尿病有效性和安全性的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017～2019年社區(qū)診療和日常預(yù)防保健服務(wù)中35～60歲170例糖尿病前期居民資料，按照入選標(biāo)準(zhǔn)選取116例隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，具體一般資料對比見表1。兩組數(shù)據(jù)在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

表1 兩組年齡、體重指數(shù)、空腹血糖之間關(guān)系（±s）

表1 兩組年齡、體重指數(shù)、空腹血糖之間關(guān)系（±s）

組別 例數(shù) 年齡 體重指數(shù)（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）干預(yù)組 58 50.72±5.62 26.38±1.95 6.71±0.64對照組 58 48.71±6.28 26.35±2.51 6.57±0.45 t - 1.816 0.072 1.655 P - 0.072 0.943 0.101

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)WHO糖尿病診斷和糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（1999年），前2周已被診斷為糖尿病前期人群；年齡35～60周歲（含）；男性或非妊娠期且哺乳期女性；體重指數(shù)：24 kg/m2≤BMI；試驗(yàn)相關(guān)活動知情同意，試驗(yàn)符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛宣言》的要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用的治療基礎(chǔ)疾病的藥物對糖代謝有影響。②服用過兩種或兩種以上降壓藥。③糖尿病患者。④篩選前3個月內(nèi)出現(xiàn)如下心血管病癥者：急性心肌梗死、心力衰竭及急性心腦血管意外疾病。⑤難治性高血壓（收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥105 mmHg）。⑥肝功能受損，已經(jīng)出現(xiàn)明顯肝臟疾病的臨床體征或癥狀，急性或慢性肝炎，篩選時ALT或AST水平≥參考范圍上限的2.5倍。⑦妊娠或哺乳期婦女。

相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血糖（HPG）根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：即糖尿?。―M）取空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）糖負(fù)荷后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L；糖耐量減退（IGT）取FPG＜6.1 mmol/L和2hPG 7.8～11.1mmol/L；空腹血糖異常（IFG）取FPG 6.1～7.0 mmol/L和2 hPG＜7.8 mmol/L。

1.3 方法。社區(qū)應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)生活方式預(yù)防糖尿病有效性的對照研究。①開展基于空腹血糖和餐后2 h血糖檢測糖尿病人群的初步篩選。②受試者提供飲食和運(yùn)動方面建議。③采用隨機(jī)化分組，按1∶1比例將各組內(nèi)受試者隨機(jī)分配至生活方式干預(yù)組或生活方式干預(yù)+二甲雙胍給藥組。二甲雙胍劑量調(diào)節(jié)：本研究中采用二甲雙胍起始劑量500 mg/d，2周后劑量調(diào)節(jié)至500 mg/天（早餐和晚餐時服用）并保持該劑量至試驗(yàn)結(jié)束（如果受試者可以耐受）。④試驗(yàn)包含2年干預(yù)期：標(biāo)準(zhǔn)生活方式干預(yù)或標(biāo)準(zhǔn)生活方式干預(yù)+二甲雙胍進(jìn)行給藥。⑤做好知情同意以及不良反應(yīng)記錄。⑥兩組觀察人群做好身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)記錄。

1.4 行為方式干預(yù)。兩組人群給予運(yùn)動鍛煉、生活方式的指導(dǎo)，改正其不良的生活方式，如吸煙、飲酒、熬夜等。即兩組人群建議中度體育活動（每周5次每次不少于30 min）。鼓勵吸煙者要戒煙、限酒。根據(jù)人群個體情況，提出個體化運(yùn)動方案，監(jiān)督其執(zhí)行情況。對于生活方式存在誤區(qū)者，對患者及其家屬進(jìn)行有效健康教育，使患者形成良好的行為生活方式。

飲食控制是血糖異常日常生活管理重要環(huán)節(jié)，先計算患者每日所需的總熱量，按簡易公式[理想體質(zhì)量（kg）＝身高（cm）-105]計算患者的理想體重，然后根據(jù)理想體重和患者自身的工作性質(zhì)計算每日的總熱量。休息狀態(tài)下成年人每天每公斤理想體重給予熱量105～125 kJ（25～30 Kcal），輕體力勞動126～146 kJ（30～35 Kcal），中度體力勞動147～167kJ（35～40 Kcal），重體力勞動167kJ以上（40 Kcal以上）。計算出熱卡每日早中晚三餐分配為1/5、2/5、2/5。

1.5 二甲雙胍藥物。二甲雙胍藥物由上級醫(yī)院藥庫統(tǒng)一采購調(diào)配，為北京京豐制藥集團(tuán)生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字H11021518），規(guī)格劑型0.25×100片。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析。臨床觀察所得數(shù)據(jù)均采用Excel軟件進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS AU統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料均服從正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間各指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后干預(yù)組與對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較。干預(yù)2年后，干預(yù)組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)2年末兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖數(shù)據(jù)之間關(guān)系（±s）

表2 干預(yù)2年末兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖數(shù)據(jù)之間關(guān)系（±s）

餐后2 h血糖（mmol/L）干預(yù)組 58 6.33±1.12 6.36±0.91 7.92±0.23對照組 58 6.70±0.65 7.07±1.25 8.92±0.21 t - 2.176 3.497 24.453 P - 0.032 0.001 0.001組別 例數(shù) FBG（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）

2.2 發(fā)生糖尿病的情況比較。本次社區(qū)對照觀察2年，干預(yù)組進(jìn)展糖尿病2例，3.45%發(fā)生率。對照組進(jìn)展糖尿病9例，發(fā)生率15.52%，平均年轉(zhuǎn)化糖尿病7.76%，干預(yù)組糖尿病發(fā)生率顯著低于對照組糖尿病的發(fā)生率，兩組人群比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)后進(jìn)展為糖尿病對比（n，%）

2.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。干預(yù)組2例患者出現(xiàn)腹脹胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率3.4%，經(jīng)過強(qiáng)化餐后服用，不良反應(yīng)消失，兩組人群每年進(jìn)行（包含肝腎功能檢驗(yàn)檢查）體檢一次，未發(fā)現(xiàn)因藥物帶來機(jī)體不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病前期，亦稱糖調(diào)節(jié)受損，是移行在糖代謝正常和糖尿病之間的非正常狀態(tài)，分成空腹血糖受損、糖耐量受損以及兩者兼而有之三種代謝異常狀態(tài)，在糖尿病前期階段進(jìn)行有效干預(yù)是控制糖尿病及其相關(guān)危害性等并發(fā)癥重要舉措，本次研究同時關(guān)注到超重/肥胖對血糖影響因素，與體質(zhì)指數(shù)正常的人群相比，超重/肥胖者體重增加超過10%則糖尿病發(fā)生幾率顯著提高，另外超重/肥胖時間以及肥胖程度都與糖尿病嚴(yán)重程度及危害性呈現(xiàn)一定相關(guān)性。脂肪酸含量、極低密度脂蛋白與甘油三酯水平增加，導(dǎo)致胰島素抵抗和β細(xì)胞代償失調(diào)，影響機(jī)體降解葡萄糖，使得葡萄糖代謝失平衡，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病產(chǎn)生[4]。另外，超重/肥胖糖尿病前期人群中，胰島素抵抗為糖代謝紊亂關(guān)鍵因素，超重/肥胖會造成脂肪細(xì)胞體積增大、數(shù)量增多、異位堆積，造成血漿游離脂肪酸增加，產(chǎn)生一系列激素以及細(xì)胞因子分泌，進(jìn)而導(dǎo)致葡萄糖刺激β細(xì)胞分泌胰島素水平降低，多元原因造成胰島素受體數(shù)量、親和力降低，促成胰島素抵抗[5]。

本組研究結(jié)果顯示，干預(yù)2年后，干預(yù)組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究認(rèn)為，二甲雙胍作為2型糖尿病患者經(jīng)典藥物，特別適合用于肥胖、超重患者，其藥理作用主要通過抑制腸道吸收葡萄糖和肝糖原釋放，增加組織對葡萄糖的利用及胰島素敏感性達(dá)到降低血糖效果；同時，還可抑制食欲而減輕體重，改善脂肪合成和代謝，降低血脂及心血管危險因素[6]。在糖尿病前期人群進(jìn)行行為生活方式加二甲雙胍藥物干預(yù)，能夠更有效的控制患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平，對于糖尿病的預(yù)防與控制有著非常顯著的作用。同時，干預(yù)2年后，干預(yù)組進(jìn)展糖尿病2例，3.45%發(fā)生率，對照組進(jìn)展糖尿病9例，發(fā)生率15.52%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），糖尿病前期人群病情隱匿，無臨床癥狀，僅在就診時或者體檢時發(fā)現(xiàn)，依從性相對差，特別是對照組僅在行為生活方式干預(yù)在糖尿病預(yù)防雖有一定效果，臨床若沒有持續(xù)嚴(yán)格隨訪沒有產(chǎn)生預(yù)期的效果；而利用社區(qū)基層便利條件，管理重心前移，定期藥物監(jiān)測，血糖隨訪監(jiān)測，把行為生活方式和一定劑量二甲雙胍藥物有效結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，通過連續(xù)性負(fù)責(zé)制隨訪追蹤，對入選體重指數(shù)超標(biāo)糖尿病前期人群具有減緩或阻止向糖尿病發(fā)生的進(jìn)程[7-8]，從而顯著的降低了糖尿病的發(fā)生率。同時，研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組2例患者出現(xiàn)腹脹胃腸道不良反應(yīng)，在強(qiáng)化餐后服藥后不良反應(yīng)消失，二甲雙胍藥物的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，可以通過餐時或餐后服用來減少此類不良反應(yīng)，并不會給患者增加過大的痛苦，在臨床用藥時較為安全可靠。

綜上所述，基于社區(qū)管理對糖尿病前期人群使用二甲雙胍藥物干預(yù)能夠顯著降低糖尿病發(fā)生率，較單一生活行為方式干預(yù)具有顯著意義，較為安全可靠可控。