單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的初步體會

占平，張繼峰

（廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

在普通外科，成人腹股溝疝是一種常見疾病[1-2]。其發(fā)病主要與恥骨肌孔缺損、腹壁肌肉強(qiáng)度減小、腹內(nèi)壓力升高等因素相關(guān)，其臨床癥狀表現(xiàn)為可復(fù)性包塊和疼痛等[3]。手術(shù)治療是該病最有效的治療方法。其手術(shù)治療方式的發(fā)展過程大概如下：傳統(tǒng)開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等[4-5]。腹腔鏡手術(shù)因有操作視野清晰和切口小等優(yōu)勢，現(xiàn)已為廣大醫(yī)師和患者所接受。自2008年 Filipovic-Cugura等[6]報道了首例SIL-TEP以來，國內(nèi)多家醫(yī)療單位也進(jìn)行了該術(shù)式的嘗試。我科在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，于2019年開始開展單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，并獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CT或彩超初步診斷的單側(cè)腹股溝斜疝成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝或復(fù)發(fā)疝；患者有腹腔鏡手術(shù)禁忌證。2019年2月至2020年12月我科一共開展單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)6例。皆為男性，左側(cè)1例，右側(cè)5例。年齡32～70歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.18～28.42）kg/m2。手術(shù)主刀皆為相同一位腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。無發(fā)熱、無腹痛、無切口感染、無陰囊血腫和能夠下床活動為出院標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個月隨訪。

1.2 手術(shù)方法。氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，腹腔鏡顯示屏位于患側(cè)腳外下方，術(shù)者和扶鏡手位于疝氣對側(cè)。于臍下（1.0 cm處）正中線做一縱切口，長約3.0 cm（圖1）。切口皮膚和皮下組織，在腹白線偏患側(cè)1.0 cm處縱行切開腹直肌前鞘，向外側(cè)牽拉腹直肌，適當(dāng)游離腹直肌和后鞘之間間隙，置入康基腔鏡保護(hù)套（直徑約4.5 cm），套上康基單孔PORT（圖2），連接二氧化碳?xì)怏w，壓力維持約14 mmHg。此時患者體位調(diào)整為頭低足高。放入10 mm+30°腹腔鏡，用超聲刀在弓狀線下緣下沿著腹膜前筋膜表面游離膀胱前間隙，內(nèi)下界到達(dá)恥骨聯(lián)合，下界到達(dá)恥骨梳下2.0 cm處。外側(cè)見疝囊位于腹壁下血管外側(cè)。在內(nèi)環(huán)口外側(cè)切開腹膜前筋膜，沿著腹膜游離Bogros間隙，外側(cè)界達(dá)髂前上棘投影處。向下、內(nèi)側(cè)游離內(nèi)環(huán)口及部分疝囊。檢查疝內(nèi)容物回納腹腔后，用7號絲線于內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎，并部分切斷疝囊。向頭側(cè)牽拉腹膜，同時游離精索及腹膜，至離內(nèi)環(huán)口約6.0 cm為止。充分止血后，將Kugel補(bǔ)片（12.0 cm×8.0 cm）放入創(chuàng)建好的間隙并展平，覆蓋整個恥骨肌孔。補(bǔ)片上緣達(dá)內(nèi)環(huán)口上緣2.0 cm。用醫(yī)用膠水固定補(bǔ)片（圖3）。檢查創(chuàng)面無活動出血或積液。拔出康基腔鏡保護(hù)套。用可吸收線縫合腹直肌前鞘和皮下組織，醫(yī)用膠水粘合切口皮膚。術(shù)畢，無菌紗塊包扎切口。

圖1 切口

圖2 PORT

圖3 補(bǔ)片

2 結(jié)果

6例單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)皆順利完成?；颊唔樌鲈骸Ｐg(shù)中，出血少，無中轉(zhuǎn)加孔，無中轉(zhuǎn)開放，無腹腔臟器損傷，也未術(shù)區(qū)留置引流管。術(shù)后，患者無切口脂肪液化或感染，無陰囊血腫，無慢性疼痛，也無疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。切口瘢痕少且小，患者滿意?；颊咭话闾卣骷笆中g(shù)情況見表1。

表1 單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的一般特征及手術(shù)情況

3 討論

手術(shù)治療是成年人腹股溝疝最有效的治療方式[7]。傳統(tǒng)開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過縫合肌腱和肌肉提高腹壁強(qiáng)度。這就易于導(dǎo)致患者術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛不適[8-9]，且術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高。開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)需要在非直視下拓展腹膜前間隙以放置補(bǔ)片，容易出現(xiàn)腹膜或血管損傷。隨著醫(yī)療器械的升級和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展[10]，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)，克服以上開放術(shù)式的缺點(diǎn)；它療效好，切口小，安全性高，從而被廣泛運(yùn)用于疝的臨床治療中。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)又可分為兩種，一種是腹腔鏡經(jīng)腹腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，另一種是腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。前者需進(jìn)入腹腔并縫合腹膜，容易出現(xiàn)術(shù)中腸管損傷和術(shù)后腸管粘連。后者無需進(jìn)入腹腔也不需縫合腹膜，但前期穿刺三個Trocar建立操作間隙比較費(fèi)時。

初步研究結(jié)果表明，除了有術(shù)中出血少、切口小以及并發(fā)癥少等[11]優(yōu)勢外，我科單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：

（1）切口脂肪液化和感染幾率小。腹腔鏡手術(shù)采取經(jīng)臍切口者出現(xiàn)切口脂肪液化及感染率較高。我科單孔手術(shù)方法中，切口避開相對有菌的臍部，而且切口在直視下快速切開，皮下組織切緣整齊，這就大大減低切口脂肪液化和感染幾率。

（2）腹壁下血管損傷幾率小。常規(guī)三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，在弓狀線上的空間較小，主操作空的器械進(jìn)出時容易損傷腹直肌下的腹壁下血管。我科單孔手術(shù)方法中，切口保護(hù)套可以保護(hù)弓狀線上腹壁下血管；保護(hù)套的下緣就是弓狀線，所以創(chuàng)建氣體操作空間后，直接開始分離膀胱前間隙。

（3）腹腔臟器損傷的幾率小。我科單孔手術(shù)方法能在直視下快速切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，游離腹直肌后間隙，置入單孔操作平臺，連接氣體，建立初步氣體操作空間。這避免了常規(guī)三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中Trocar盲穿導(dǎo)致腹腔損傷臟器的可能。

當(dāng)然，單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的難點(diǎn)在于操作器械相互干擾，出現(xiàn)筷子效應(yīng)。為克服此難點(diǎn)，我科前期先開展單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)。我科總結(jié)出一個技巧：操作醫(yī)師盡量把輔助孔器械的操作演變?yōu)榍巴苹蚝罄@兩個動作。這樣就可以避免輔助孔器械左右擺動干擾主操作孔器械的操作。

綜上所述，在有單孔腹腔鏡操作（單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)或單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)）和常規(guī)三孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作比較容易被掌握，療效好，安全可靠。