經(jīng)皮掌骨易折針橫行支撐固定治療第5掌骨頸骨折

明新廣，明立功，，明朝戈，王自方，明立山，王新德，孟維娜，李洋洋，明朝暢

（1.滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

第5掌骨頸骨折臨床常見，又稱為拳擊手骨折（Boxer's Fracture），約占手部骨折的20%[1]。多發(fā)生于青少年男性優(yōu)勢(shì)手，多因握拳時(shí)暴力直接作用于掌指關(guān)節(jié)，沿掌骨縱軸傳導(dǎo)所致[2]。因縱向沖擊力導(dǎo)致掌側(cè)骨皮質(zhì)粉碎壓縮，附著在掌骨頭的骨間肌牽拉易出現(xiàn)向背側(cè)成角畸形[3]。臨床上，對(duì)于骨折穩(wěn)定且背側(cè)成角＜30°時(shí)，常采用非手術(shù)治療。當(dāng)短縮＞3.0 mm、成角≥45°、旋轉(zhuǎn)畸形、骨折端重疊達(dá)50%時(shí)多需手術(shù)治療[4-10]。非手術(shù)治療雖可獲得良好的骨折愈合，對(duì)功能影響較小，但常遺留外觀畸形，因不能早期進(jìn)行功能鍛煉，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等風(fēng)險(xiǎn)[11]，故臨床上多采用手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定除常規(guī)的創(chuàng)傷大、骨折斷端血運(yùn)破壞大、愈合后往往需要二次住院內(nèi)固定取出外，還與第5掌骨頸骨折的解剖特點(diǎn)有關(guān)。傳統(tǒng)的克氏針固定因操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、固定可靠，可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，對(duì)骨膜血運(yùn)損傷小，符合骨折生物學(xué)固定原則?？耸厢樶樜餐饴对斐傻尼樀栏腥?、皮膚激惹以及術(shù)后護(hù)理不便是其不足。為此，我們?cè)谠瓉砜耸厢槕?yīng)用的基礎(chǔ)上，改良設(shè)計(jì)一種新型的克氏針，稱之為掌骨易折針（國家專利號(hào)：2018202322012），固定骨折后在骨皮質(zhì)表面折斷，針尾埋于皮內(nèi)，很好地解決了傳統(tǒng)克氏針固定的不足，并于2019年1月-2020年2月應(yīng)用于16例第5掌骨頸骨折患者的閉合復(fù)位支撐固定，取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男15例，女1例；年齡14～38歲，平均17歲；右側(cè)15例，左側(cè)1例。受傷至手術(shù)時(shí)間0～3 d，平均1d。受傷原因：拳擊傷14例，跌倒致傷1例，車禍傷1例。術(shù)前患側(cè)第5掌骨頭干角為53°±8°。骨折按AO/OTA分類，均為A3型骨折。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮單純第5掌骨頸骨折；骨折端成角移位不穩(wěn)定；可耐受手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性損傷；陳舊性骨折；合并其他掌骨骨折者；不能耐受手術(shù)者；不同意接受相關(guān)治療及隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

傳統(tǒng)克氏針橫行支撐內(nèi)固定治療[6，12]：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，患肢外展于側(cè)臺(tái)上，所有病例均在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。采用Jahss復(fù)位手法，即術(shù)者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環(huán)指，并將掌指關(guān)節(jié)屈曲至近90°，這樣可使變形松弛的手內(nèi)在肌群，拉緊側(cè)副韌帶，使近節(jié)指骨向上施壓于掌骨頭，然后屈曲掌指關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)，以示指中節(jié)指骨基底部握住掌骨頭，沿中節(jié)指骨縱軸用力向背側(cè)推頂，同時(shí)另一手拇指從背側(cè)近端向掌側(cè)按壓，即可使骨折復(fù)位。此時(shí)，術(shù)者左手維持復(fù)位，右手用1.5 mm克氏針由第5掌骨近折端距骨折線10.0 mm處水平穿入第4掌骨干，并通過雙側(cè)骨皮質(zhì)固定。然后用1.2 mm的克氏針距骨折端以遠(yuǎn)2.0～3.0 mm處平行于近折端的克氏針由第5掌骨頸尺側(cè)向第4掌骨進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，然后再取相同的一枚克氏針，距第2枚克氏針3.0～5.0 mm同樣進(jìn)針，固定于第4掌骨頸處，術(shù)后針尾留于皮外剪斷，術(shù)后無需外固定，術(shù)后第1天即可進(jìn)行功能訓(xùn)練。此方法使針尾外露，易造成針道感染、皮膚激惹及術(shù)后護(hù)理不便，且影響美觀（圖1-5）。

圖1，2 術(shù)前正斜位X線片

圖3，4 術(shù)后正斜位X線片

圖5 術(shù)后外觀

改良的克氏針支撐內(nèi)固定治療[13]：我們將改良的克氏針稱為掌骨易折針，該針由頭部（錐形尖頭）、體部和尾部構(gòu)成，在體部與尾部連接處有一限深的球形膨大，可以控制該針的進(jìn)針深度，避免造成不必要的損傷，并且方便于此處折斷。其結(jié)構(gòu)原理同股骨頸骨折的易折針，尾部于體部可折斷。該針從第5掌骨尺側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)針，當(dāng)針體進(jìn)入第4掌骨并穿透第4掌骨橈側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，尾部限深的球形膨大可限制進(jìn)針深度，此時(shí)將針體于針尾處折斷留于皮內(nèi)。目前，該針有直徑 1.2 mm、1.5 mm，長(zhǎng)度 2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型號(hào)。術(shù)中可根據(jù)第4、5掌骨間的距離選擇合適長(zhǎng)度的掌骨易折針。手術(shù)方式同傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定，但整個(gè)手術(shù)過程，掌骨易折針必須垂直進(jìn)針，禁止扭曲而造成過早的折斷；另外進(jìn)針時(shí)必須垂直于掌骨并位于掌骨側(cè)緣中間，以便更好地與骨皮質(zhì)固定。本組病例均一次穿針成功，于第5掌骨尺側(cè)骨皮質(zhì)表面折斷，針尾留于皮內(nèi)，針孔無菌敷料包扎（圖6，7）。

圖6 掌骨易折針

圖7 術(shù)中

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即刻行患肢手功能訓(xùn)練，包括指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。強(qiáng)度及范圍由小到大、循序漸進(jìn)。門診定期換藥及X線片檢查，見骨折線模糊有骨痂形成時(shí)，門診局部麻醉下即可取出掌骨易折針，所有病例術(shù)后無需外固定。

2 結(jié)果

本組術(shù)后16例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～13個(gè)月，平均10個(gè)月，所有骨折均愈合。手術(shù)時(shí)間（17.3±5.1）min，骨折愈合時(shí)間（6.3±1.2）周，術(shù)中透視次數(shù)（4.5±0.7）次，所有患者均無疼痛、關(guān)節(jié)退變及感染、骨壞死的發(fā)生。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[14]：優(yōu)11例，良5例（圖8-15）。

圖8，9 右手第5掌骨頸骨折術(shù)前X線片

圖10，11 閉合復(fù)位掌骨易折針橫形支撐內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖12，13 骨折愈合掌骨易折針取出后X線片

圖14，15 術(shù)后右手功能恢復(fù)

3 討論

第5掌骨頸骨折，又稱拳擊手骨折（Boxer's Fracture），是手部最常見的骨折，約占手部骨折的20%[1]。非手術(shù)治療因不能早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，且容易發(fā)生錯(cuò)位導(dǎo)致畸形愈合的發(fā)生，故臨床上多采用手術(shù)治療[11]。切開復(fù)位微型接骨板內(nèi)固定具有骨折端穩(wěn)定性好，可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，有益于功能恢復(fù)，但存在需要切開內(nèi)固定及后期再次切開取出內(nèi)固定等弊端。而對(duì)于掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，或骨折線接近遠(yuǎn)端的病例，沒有足夠的空間來放置內(nèi)固定材料[15]。即使勉強(qiáng)放置也勢(shì)必會(huì)破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，影響療效。外固定支架在粉碎性關(guān)節(jié)骨折治療中獲得良好的臨床效果，但術(shù)后護(hù)理不便患者不易接受。對(duì)于手部骨折現(xiàn)在的要求是力求解剖復(fù)位、輕便又牢固的固定以及早期有效的功能鍛煉[16]。掌骨短縮遺留外觀畸形，對(duì)手的功能產(chǎn)生影響，Strauch等[17]通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，掌骨短縮超過2.0 mm，屈曲活動(dòng)范圍減少7°。因此，對(duì)于掌骨短縮成角并旋轉(zhuǎn)畸形的第5掌骨頸骨折患者選擇手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、固定可靠、可早期進(jìn)行功能活動(dòng)、對(duì)骨膜血運(yùn)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，符合骨折生物學(xué)固定原則，得到大家的青睞[1，5-8，10]。但它們共同的特點(diǎn)是針尾外露易造成針道感染、皮膚激惹以及術(shù)后護(hù)理不便。

本組采用閉合復(fù)位經(jīng)皮掌骨易折針橫行支撐固定治療第5掌骨頸骨折，除具上述優(yōu)點(diǎn)外，將針尾折斷后留于皮內(nèi)，避免針道感染、皮膚激惹及術(shù)后護(hù)理不便等并發(fā)癥。另外，該針體部球形膨大設(shè)計(jì)，可防止進(jìn)針過深而造成不必要的損傷，從而操作更安全。

術(shù)中注意事項(xiàng)：改良克氏針直徑為1.2 mm、1.5 mm和長(zhǎng)度2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型號(hào)，術(shù)中可根據(jù)第4、5掌骨間的距離選擇合適長(zhǎng)度的掌骨易折針。