陳志剛教授治療慢性腦缺血的臨床經(jīng)驗(yàn)

王雨晴，陳志剛，朱心怡，李楠楠

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion，CCH)是一種介于正常和發(fā)生嚴(yán)重腦血管病之間的腦組織供血不足狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長、可干預(yù)，早期治療可預(yù)防嚴(yán)重腦血管病的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示，年齡在65歲以上的人群中慢性腦缺血的患病率為66.7%，年齡在50～65歲的人群患病率為50.0%。目前關(guān)于慢性腦缺血的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。2015版中國腦血管病分類中剔除椎-基底動(dòng)脈供血不足，提出并增加“慢性腦缺血”概念，認(rèn)為慢性腦缺血是指腦整體水平血液供應(yīng)減少狀態(tài)[腦血流量25～45 mL/(100 g·min)]而非局灶性的腦缺血[1]。中醫(yī)在對于慢性腦缺血的診治方面也具有一定的認(rèn)識(shí)。據(jù)其臨床表現(xiàn)和病人的主觀癥狀，慢性腦缺血可以歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“郁證”等范疇。臨床多根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病機(jī)闡釋以及辨證論治。陳志剛教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腦病臨床工作30余年，師承王永炎院士、孫塑倫教授等，對于腦病的中西醫(yī)結(jié)合診療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在慢性腦缺血的基礎(chǔ)及臨床研究方面均有深入研究，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性腦缺血的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腦缺血的主要病因?yàn)檠鼙?、血流?dòng)力學(xué)以及血液成分的改變，治療上根據(jù)具體病因及臨床表現(xiàn)選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環(huán)、控制血壓、擴(kuò)張血管、針對血管病理的靶向治療等，并根據(jù)頭暈、記憶力下降等臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對性治療[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因以內(nèi)傷積損為主，可以概括為久病體虛、先天不足、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、體質(zhì)因素等。其病機(jī)分虛實(shí)兩端，以氣血虧虛、肝腎陰虛、髓海不足為本，痰、瘀、風(fēng)、火為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)[3-5]。

陳志剛教授認(rèn)為，慢性腦缺血的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因主要是因腦血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦血流低灌注，在全腦血流量降低的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出區(qū)域性的病理改變，從而引發(fā)腦功能障礙。中醫(yī)方面主要病機(jī)為痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)損髓傷。病人正氣不足，外邪內(nèi)侵，風(fēng)邪擾動(dòng)伏痰，風(fēng)痰上擾清竅引起眩暈；或痰瘀阻于腦絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，腦髓失于濡養(yǎng)，腦神失靈，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降；腦髓不足則腦氣無從生發(fā)，導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)尿頻尿急、夜尿增多、睡眠障礙、焦慮抑郁狀態(tài)等；腦竅不開，則出現(xiàn)頭部昏沉感、日間思睡等清竅不靈的表現(xiàn)。

2 腦髓腦絡(luò)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

《靈樞·脈經(jīng)》記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。張介賓注解“精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也；髓者，骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而腦髓生”。闡述了腦髓的形成與先天之本腎精相關(guān)，此外《靈樞·五癃精液別論》記載：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓”，說明后天飲食化生的水谷精微也可以不斷地補(bǔ)益腦髓。而髓為奇恒之腑，特點(diǎn)為滿而不瀉。其生理功能概括起來為養(yǎng)腦、充骨、化血。若精髓充足，髓海得養(yǎng)，腦的發(fā)育健全，就可以發(fā)揮“精明之府”的生理功能。若精髓不足，則髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。正如《靈樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。髓海有余，則輕勁多力；自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，耳數(shù)鳴”。清代張志聰《素問集注》：“諸陽之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。髓海不足，則頭為之傾，神氣衰微”。

絡(luò)者，絡(luò)脈也，廣義之絡(luò)包涵“經(jīng)絡(luò)”和“脈絡(luò)”之絡(luò)?！敖?jīng)絡(luò)”之絡(luò)是指經(jīng)脈支橫旁出的分支部分，運(yùn)行經(jīng)氣；“脈絡(luò)”之絡(luò)是指血脈的分支部分，運(yùn)行血?dú)?。絡(luò)脈以網(wǎng)狀系統(tǒng)廣泛分布于臟腑組織，是臟腑內(nèi)外通行氣血、調(diào)節(jié)陰陽、交換物質(zhì)的重要結(jié)構(gòu)[6-7]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽，其宗氣上出鼻而為臭，其濁氣出于胃，走唇舌而為味”。人之陽經(jīng)皆上注于頭，而陰經(jīng)亦通過表里相配與頭相連。因此，絡(luò)脈受阻則腦髓受損。王永炎院士[8]曾在絡(luò)病與病絡(luò)的研究中提出絡(luò)病泛指發(fā)生于絡(luò)脈為主要病位、以絡(luò)脈的功能和結(jié)構(gòu)失常為主要病機(jī)的一類疾病。雷燕等[9]將絡(luò)病的病理變化概括為絡(luò)脈結(jié)滯、絡(luò)脈空虛、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)和絡(luò)脈損傷4個(gè)類型，其共同病機(jī)為“瘀阻”。

陳志剛教授在既往理論研究的基礎(chǔ)上提出腦病的“髓、神、氣、絡(luò)、竅”理論，腦髓即指以腦白質(zhì)、灰質(zhì)為主的腦實(shí)質(zhì)，腦神即為主導(dǎo)記憶、認(rèn)知功能；腦氣即為腦的功能，主行為、運(yùn)動(dòng)；腦絡(luò)即為入顱的血管、脈絡(luò)；腦竅即為腦的生理病理功能的統(tǒng)稱。

3 慢性腦缺血的中西醫(yī)結(jié)合治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腦缺血的主要病因?yàn)檠鼙?、血流?dòng)力學(xué)以及血液成分的改變，治療上根據(jù)具體病因及臨床表現(xiàn)選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環(huán)、控制血壓、擴(kuò)張血管、針對血管病理的靶向治療等，并根據(jù)頭暈、記憶力下降等臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對性治療[10-11]。但慢性腦缺血病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，采用中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善臨床癥狀，提高臨床療效。國內(nèi)關(guān)于慢性腦缺血的臨床研究結(jié)果證實(shí)，通過辨證論治選用相應(yīng)的中藥湯劑或中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高慢性腦缺血的臨床療效[12-15]。陳志剛教授認(rèn)為慢性腦缺血的核心病機(jī)為痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)損髓傷，治療上應(yīng)以“活血化痰通絡(luò)，補(bǔ)腎填精益髓”為法，結(jié)合基礎(chǔ)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定“活絡(luò)益腦方”，在臨床中以此方為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁辨證論治，治療慢性腦缺血相關(guān)疾病。

4 活絡(luò)益腦法治療慢性腦缺血

陳志剛教授自擬“活絡(luò)益腦方”的主要藥物組成為：楮實(shí)子、枸杞子、茺蔚子、沙苑子、白蒺藜、天麻、三七等。方中，楮實(shí)子，藥性甘、寒，歸肝、腎經(jīng)，具有滋腎、清肝明目的功效?！度杖A子本草》記載：“壯筋骨，助陽氣，補(bǔ)虛勞，助腰膝”。《本草思辨錄》有言“……具陰體而得陽用，為手足少陰之藥，遇腎陰不足而陽常蓄縮者，用之以充腎液伸腎權(quán)，最為切合”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，楮實(shí)子具有抗氧化、降低血脂、抗腫瘤、延緩癡呆等作用[16]。枸杞子藥性甘、平，歸肝、腎經(jīng)，可以滋肝腎之陰，為平補(bǔ)腎精肝血之品。《藥性論》指出“補(bǔ)益精，諸不足……令人長壽”?！侗静菟急驿洝酚涊d：“枸杞子內(nèi)外純丹，飽含津液，子本入腎，此復(fù)似腎中水火兼具之象”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為枸杞子具有抗衰老、降血脂、降血糖的作用[17]。茺蔚子，藥性辛、苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清肝明目的功效。《本經(jīng)》記載：“明目益精，則溫和養(yǎng)血，而又沉重，直達(dá)下焦，故為補(bǔ)益腎陰之用”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茺蔚子具有抗氧化、降血壓、降低血脂的作用[18]。沙苑子，藥性甘、溫。歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目的功效?！侗静菥V目》：“補(bǔ)腎，治腰痛泄精，虛損勞乏”，“古方補(bǔ)腎祛風(fēng)，皆用刺蒺藜。后世補(bǔ)腎多用沙苑蒺藜”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)沙苑子含有黃酮類、三萜類等多種活性成分，具有抗氧化、抗炎、抗衰老等作用[19]。蒺藜，藥性辛、苦，微溫，歸肝經(jīng)，具有平肝疏肝、祛風(fēng)明目的功效?！侗静萸笳妗分杏涊d：蒺藜“宣散肝經(jīng)風(fēng)邪”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒺藜含有黃酮類、皂苷類等化學(xué)成分，具有腦保護(hù)、強(qiáng)心、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗疲勞的作用[20]。天麻，藥性甘、平，歸肝經(jīng)。具有息風(fēng)止痙、平肝抑陽的功效，可治療各種病因所致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！侗静輩R言》指出：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋”。天麻的藥理作用廣泛，具有益智健腦、降血壓、降血脂、抗眩暈、抗氧化等作用[21]。此方中“四子”即楮實(shí)子、枸杞子、茺蔚子和沙苑子，共奏補(bǔ)肝腎、填精髓之功，白蒺藜和天麻配伍具有平肝祛風(fēng)、定眩明目之力，加用三七以行活血通絡(luò)之法，全方共奏活絡(luò)益腦之功效，以治療“絡(luò)損髓傷”所致病癥。團(tuán)隊(duì)前期實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，活絡(luò)益腦方及其主要成分干預(yù)慢性腦缺血大鼠，可以明顯改善大鼠的記憶功能，促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞由M1型向M2型轉(zhuǎn)化，起到抑制炎癥、促進(jìn)神經(jīng)元可塑性和白質(zhì)髓鞘再生的作用[22-25]。為活絡(luò)益腦方治療慢性腦缺血的機(jī)制探究提供了有力依據(jù)。

5 病案舉隅

病人，男，63歲，初診，主訴記憶力下降，偶有找詞困難，反應(yīng)稍遲鈍，平素頭部昏沉感，日間思睡，偶有視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，偶有雙上肢麻木感，無肢體活動(dòng)不利。理解力、定向力、計(jì)算力正常。舌淡暗，苔白，脈弦滑。既往史：高血壓3級(jí)(極高危組)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高脂血癥。門診輔助檢查蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分25分。頸部血管超聲顯示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成(多發(fā))，左頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄(50%～69%)；經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示：高阻型腦動(dòng)脈硬化性血流頻譜改變，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄(右側(cè)中度，左側(cè)輕度)；頭顱磁共振成像顯示：顱內(nèi)多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)顯示：雙側(cè)頂葉及右側(cè)顳葉灌注降低，左側(cè)頂葉局限性灌注缺失。

組方：枸杞子12 g，楮實(shí)子15 g，沙苑子12 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，天麻15 g，三七6 g，肉蓯蓉15 g。制為顆粒劑14付，每日2次，水沖服。

按：病人主訴近期記憶力下降明顯，偶有找詞困難，MoCA評分提示輕度認(rèn)知損害，顱內(nèi)外血管檢查提示病人血管狀況較差，SPECT提示病人因大血管狹窄導(dǎo)致腦灌注不足，形成慢性腦缺血。四診合參病人辨證為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)損髓傷。治療以補(bǔ)益肝腎、化痰通絡(luò)為法。病人為老年男性，年過四十而陰氣自半，肝腎不足則精血乏源，腦髓失充則記憶力下降；清竅失養(yǎng)則頭昏、思睡，伴見視物模糊；“氣為血之帥”，氣虛則無力推動(dòng)血行，氣血不暢，痰瘀阻于脈絡(luò)，故見肢體麻木。方中楮實(shí)子、沙苑子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、清肝明目；天麻、白蒺藜、茺蔚子平肝潛陽、祛風(fēng)定眩、清利頭目；肉蓯蓉填精益髓；加用三七行活血化瘀之功效。

二診：病人自訴服上方后頭昏癥狀明顯改善，自覺頭部清利，近期夜尿頻多，起夜2次或3次，夜寐欠安。上方加益智仁、遠(yuǎn)志、金櫻子各15 g以增強(qiáng)補(bǔ)腎固精、安神益智之功效，制為顆粒劑14付，每日2次，水沖服。

三診：病人訴近期日間思睡癥狀減少，頭昏沉感較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠質(zhì)量提高，記憶力仍有下降，但不影響日常生活?？紤]病人基礎(chǔ)病較多，囑其低鹽、低脂、低糖飲食，控制血糖、血脂、血壓等危險(xiǎn)因素，繼續(xù)規(guī)律服藥，平素加強(qiáng)腦部記憶鍛煉，多與人交流，輔助手指操練習(xí)等。

后病人堅(jiān)持規(guī)律服藥，15 d至2個(gè)月復(fù)診1次，根據(jù)病人復(fù)診時(shí)具體情況辨證論治，在原方基礎(chǔ)上加減化裁，慢性缺血頭暈急性發(fā)作，眩暈明顯時(shí)則加予銀杏制劑等輸液治療1周，病情平穩(wěn)后繼續(xù)口服中藥治療。1年后隨訪，病人復(fù)查頭顱SPECT檢查提示左頂葉局限性灌注下降，與之前顯像比較雙側(cè)腦皮質(zhì)灌注增強(qiáng)，病情明顯恢復(fù)(見圖1、圖2)。

圖1 治療前SPECT腦灌注斷層顯像

圖2 治療后SPECT腦灌注斷層顯像

6 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)雖無可以直接與“慢性腦缺血”相對應(yīng)的病名，但根據(jù)此類疾病的臨床表現(xiàn)和病人的主觀癥狀可以將其歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁證”等范疇。雖然誘因及病機(jī)多種多樣，但是其核心病機(jī)為“痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)損髓傷”，治療上當(dāng)以活血化痰通絡(luò)、補(bǔ)腎填精益髓為法。在核心治法的基礎(chǔ)上辨證論治，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減，慢性病程急性發(fā)作時(shí)可加用息風(fēng)定眩、活血通絡(luò)類藥物輔助治療。陳志剛教授采用“活絡(luò)益腦法”治療慢性腦缺血及其相關(guān)疾病，臨床療效明顯，臨床及基礎(chǔ)研究證實(shí)可以提高腦血流量，改善腦循環(huán)，尤其對于頭昏沉、失眠、夜尿頻多、步態(tài)障礙等臨床表現(xiàn)具有明顯的改善作用，其經(jīng)驗(yàn)可供同仁參考，用以豐富此類疾病的臨床治療思路與方法。