“中醫(yī)金三角”法則防治慢性心力衰竭的理論探討

陳 琦，黎燚華，趙新軍，蔡銀河，褚慶民，康 亮，羅川晉，張 榮，劉中秋，李 榮

慢性心力衰竭是由多種原因引起的心臟結構或功能異常改變，導致心室泵血和(或)充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征[1]。目前，我國心力衰竭患病人數(shù)約1 000萬例，患病率達1.3%，已成為世界上擁有最大心力衰竭病人群的國家之一[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學基于心力衰竭發(fā)病的神經內分泌機制，提出了心力衰竭標準治療的“金三角”概念，但病人仍普遍面臨著生活質量差、5年生存率低、再住院率高等各種問題[3]。因此，心力衰竭被稱為“二十一世紀心血管領域尚未被攻克的堡壘”。中醫(yī)“心衰”一詞最早見于西晉王叔和的《脈經》，其中有“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”的記載。中醫(yī)藥治療心力衰竭病積累了豐富的臨床經驗，在穩(wěn)定心力衰竭病情、改善心功能及提高生活質量等方面具有獨特優(yōu)勢[4-5]。基于心衰病氣虛血瘀水停的基本病機，李榮教授在研習前人治療經驗及大量臨證實踐的基礎上，以臨床新理念和新思維提出了心衰病防治的“中醫(yī)金三角”理論，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)對心衰病“病機金三角”的認識

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]指出心衰病的基本證候特征為本虛標實、虛實夾雜；本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主、常兼痰飲?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結合診療專家共識》[7]將心衰病歸屬于本虛標實之證，其病機概括為“虛”“瘀”“水”三方面。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為心衰病雖病情復雜，表現(xiàn)不一，但病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣虧虛為本，瘀血水停為標。氣虛、血瘀、水停貫穿心衰病發(fā)生發(fā)展全過程，心衰病位在心，與肺臟、脾臟、腎臟息息相關；本虛是心衰病的基本要素，決定了心衰病的發(fā)展趨勢；標實是心衰病的變動因素，影響著心衰病的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰病的發(fā)展演變。

1.1 心氣虛是心力衰竭發(fā)病之始動病機并貫穿始終 心氣虛是心力衰竭發(fā)病的始動病機，同時是心力衰竭發(fā)病之共性。心臟推動血液在脈中運行不息的功能依賴于心氣的充沛，亦離不開胸中之氣的支持。胸中之氣主要來源于宗氣，宗氣不足，則不能助心行血，從而表現(xiàn)為心氣虧虛之癥狀。心氣虧虛則見心悸氣短、心胸憋悶、動則加重、夜間尤甚等心力衰竭表現(xiàn)，正如《內經》中記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”[8]。無論是心力衰竭的急性期、易損期還是慢性穩(wěn)定期，氣虛表現(xiàn)始終存在并貫穿心衰病的全過程，只是在不同階段虛實偏重不同而已。

心臟以陰血為體、以陽氣為用。心主血脈、主藏神，心之本體多血柔軟，以陰血為物質基礎；心為君主之官，心為陽臟，為陽中之陽，以陽氣為用?！毒霸廊珪ぶT氣》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病”；氣屬陽，血屬陰，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，心氣虛進一步發(fā)展，則會引起氣損及陽或氣損及陰導致氣陽虛或氣陰虛?！端貑枴げ貧夥〞r論》指出：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，心衰病隨心陽心氣的盛衰而減輕或加重，日中陽氣盛，心功能增強，故心衰病穩(wěn)定；夜半陰氣盛，心陽心氣虛衰，故心衰病加重。血液在脈管內正常運行，有賴于心氣的推動和溫煦之功，心氣需要心陽的激發(fā)和維持，心陽旺盛則心氣充沛，運行有力，心氣充沛也有助于心陽的維護。心氣虛衰，必然累及于心陽，陽虛日久，陽損及陰，必然使機體出現(xiàn)一系列的心臟氣陽虛或氣陰虛證候。因此認為，心氣虛是心衰病發(fā)病之始動病機并貫穿心衰病全過程。

1.2 血瘀既是心力衰竭的病理產物又是心力衰竭致病因素 血瘀是指血液運行滯緩的一種病理狀態(tài)，是心力衰竭的主要致病因素。血行不暢，阻于絡脈，瘀血產生，痹阻心脈，損傷心氣，心衰病乃發(fā)，故認為血瘀導致心衰病的發(fā)展。同時，血結于脈會阻滯氣機而形成氣滯血瘀，進一步導致心衰病的加重。

心氣虛弱易致血瘀?！熬貌”赜刑?，久病必有瘀”，人之氣血，唇齒相依，氣為血帥，氣行則血行，氣虛日久，心陽漸損，陰寒內生，凝滯經脈，血行遲緩，停滯為瘀[9]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪第七十五 》中有言：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”?！鹅`樞·經脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。王清任《醫(yī)林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，而《讀醫(yī)隨筆》亦有云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。由此可見，心血瘀阻既是心衰病心氣虧虛的病理產物，同時又是心衰病的致病因素。

1.3 水飲停聚是心衰病發(fā)生加重的進一步延展 在心力衰竭后期，母病及子傷脾，心病反侮傷腎，常可見脾腎陽氣虛微之證。脾陽不足，水谷精微不運，聚而成痰、成飲；腎陽不足，膀胱氣化不利，水液代謝失常，水不利則為痰飲，痰飲內生，更傷陽氣，如此而成惡性循環(huán)。心衰病延展，水飲停聚，則如《金匱要略》描述：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”；心衰病位在上焦，根據水飲停滯部位的不同，其在癥狀上表現(xiàn)為水腫，或飲停四肢，或飲停胸脅，嚴重者全身水腫。

氣虛可導致水停?！鹅`樞·邪客》言：“氣之所致，水亦無不至焉”，氣是津液在體內正常運化的動力，充沛的心氣是津液正常運行的基礎，心氣心陽不足，火不溫土，而致脾胃運化失司。津液失其運化，則停聚而凌心射肺，進一步損及心陽，同時加重喘憋、水腫等心衰病癥狀。

血瘀與水停關系更為密切?！督饏T要略·水氣病》曰：“血不利則為水”，《血證論》亦指出：“血積既久，其水乃成”，血瘀、血滯時則血行不利，血阻于內，脈中津液行之不暢，溢于脈外，潴留于臟腑官竅之間，形成水飲?？梢?，水飲停聚是氣虛、血瘀導致心衰病加重的進一步延展。

總之，氣虛、血瘀、水停在心衰病的發(fā)生發(fā)展過程中構成不良循環(huán)，不斷疊加促進心力衰竭演變惡化。氣虛無力行血，進而血結不行，瘀血內生，阻滯脈道，此謂因虛致瘀；氣虛不行水，水失運化，水液潴留，化為水飲，此謂因虛致水。瘀血與水飲相互轉化，相互滋生，血不利則為水，水為陰邪，停聚傷陽傷氣，陰寒內生，寒凝血泣，瘀血而成，此謂水病則累血傷氣。血瘀可及氣，瘀為陰邪，易傷陽氣，瘀于心脈，傷于心氣，此謂血病則累氣。由此可見，氣、血、水三者之間存在相互作用、相互轉化、相互為患的關系?；跉狻⒀?、水在心衰病發(fā)病過程中的作用機制及相互關聯(lián)，李榮教授將氣虛、血瘀、水停總結概括為心衰病的中醫(yī)“病機金三角”(見圖1)。

圖1 中醫(yī)心衰病“病機金三角”

2 中醫(yī)對心衰病“治法金三角”的認識

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]根據心衰病中醫(yī)辨證分型，建議心衰病的治療，或益氣活血，或益氣養(yǎng)陰活血，或益氣溫陽活血，在此基礎上若兼夾痰飲者則加用化痰利水法，始終堅守“益氣、活血、利水”三大法則。《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[7]更是直接指出：益氣、活血、利水為心衰病的治療大法。為此，李榮教授將心衰病的“益氣、活血、利水”三大治法概括為中醫(yī)“治法金三角”。

2.1 益氣、活血、利水是心衰病中醫(yī)“治法金三角”的理論內涵 益氣是截斷心衰病機中不良循環(huán)的基礎，是心衰病治療的基石，所謂“陽氣當空，陰霾即散”。益氣即是充養(yǎng)能量、恢復正氣、提升心臟功能，乃保障心主血脈之功能正常發(fā)揮的基礎?；钛獎t是祛除病理產物的重要手段，可改善血液流變狀態(tài)、改善微循環(huán)。而利水則是消除水腫、減輕心臟負荷、改善心衰病癥狀的重要方法。由此可見，益氣、活血、利水三者作用靶向不同，干預角度各異，但又異曲同工，協(xié)同發(fā)力，打破心衰病病機閉環(huán)。

2.2 截斷心力衰竭病機的惡性循環(huán)是治療之關鍵 心力衰竭的治療關鍵在于截斷病機中的惡性循環(huán)，此過程中需遵循“補虛瀉實”的原則。補氣配合活血，促進心主行血功能恢復的同時，亦可清除脈中衃血，使舊血得去，新血得生，有利于心主血脈功能的進一步恢復。心主血脈功能恢復則肺、脾、腎之精氣充養(yǎng)正常，水液代謝功能改善，水飲無從所生，配合利水之法可快速除去水飲之邪，改善因水邪侵犯導致的氣喘、水腫等癥狀。

2.3 心衰病治療應根據分期靈活運用中醫(yī)“治法金三角” 李榮教授認為，心衰病在各階段的病機特點有所區(qū)別，治法上也當根據不同情況有所側重。慢性穩(wěn)定期多為本虛為主，標實不甚；急性加重期多表現(xiàn)為本虛不支，標實邪盛，甚至陰竭陽脫。易損期[10]是心衰病發(fā)病過程中惡性循環(huán)易被激化的特殊時期，正邪相爭，正氣未復，在治療時強調因勢利導，驅邪外出，同時顧護正氣，補虛瀉實兼重。李榮教授認為，中醫(yī)“治法金三角”(見圖2)是針對心衰病之基本病機所提出的治法綱要，靈活運用中醫(yī)“治法金三角”法則可以幫助病人緩解癥狀，恢復并顧護機體正氣，盡快從急性期、緩解期、易損期過渡到慢性穩(wěn)定期，這對于臨床實踐具有指導意義。

圖2 中醫(yī)心衰病“治法金三角”

3 中醫(yī)對“藥物金三角”治療心衰病的認識

心衰病是一種進展性的病變，雖在不同階段病理機制側重點不盡相同，但其氣虛、血瘀、水停的基本病機仍然一致。根據心衰病的基本病機，結合其“益氣、活血、利水”的基本治法，李榮教授將補氣藥、活血藥和利水藥概括為心衰病治療的“藥物金三角”。

3.1 補氣藥 補益心氣是改善心功能的關鍵，李榮教授常用甘溫之人參和黃芪補氣助陽。人參為補氣第一要藥，入脾、肺、心、腎經，既大補元氣，又補益心肺宗氣；黃芪長于補氣升陽、利水消腫，參芪相須為用，可增強補氣之效用。結合現(xiàn)代藥理學研究結果發(fā)現(xiàn)，人參具有改善心肌收縮與舒張功能、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)、抗細胞凋亡及過度自噬、改善心力衰竭大鼠心室重構的作用，可用于防治心力衰竭[11-14]。黃芪可增強心肌收縮力，抑制心肌細胞凋亡，改善心功能[15-17]。根據藥理研究結果發(fā)現(xiàn)，補氣藥主要與西醫(yī)強心藥相似，都具有增強心肌收縮力的作用。

3.2 活血藥 李榮教授認為，在補氣固本積極治療心衰病的同時，還需兼?zhèn)浠钛鲆造畛±懋a物，此亦為心衰病治療的關鍵所在；在藥物選擇上，常選用丹參、益母草、毛冬青等。一味丹參，功同四物，丹參活血不傷正、祛瘀生新，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有改善心室重構、改善循環(huán)、抗心律失常等作用[18-20]；益母草活血祛瘀、利水消腫，具有保鉀排鈉、提高心力衰竭大鼠左室射血分數(shù)、降低血液中血管緊張素Ⅱ水平、改善心肌重構的作用[21-22]；毛冬青清熱活血、利水消腫，具有利尿作用，效果與呋塞米(速尿)相當，能抑制心力衰竭大鼠的心肌纖維化、改善心肌收縮力[23-25]。

3.3 利水藥 利水消腫是改善心衰病癥狀的重要方法。藥理學研究表明，利水消腫、瀉肺平喘的中藥葶藶子含有包括強心苷在內的多種成分，可增強心肌收縮力，具有抑制腎小管對水、鈉的重吸收及抑制心室重構的作用[26]。茯苓利水滲濕、健脾寧心，主要含有茯苓多糖、茯苓素等成分，具有利尿、抑制心肌肥厚、延緩心力衰竭等作用，其利尿作用與利尿藥呋塞米相當[27]。

李榮教授多年來將中醫(yī)“藥物金三角”(見圖3)用于心衰病治療的臨床實踐，并進行總結凝練，創(chuàng)立“康心方”作為心衰病治療的基本處方。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，該方可改善心衰病病人疲乏、氣短、水腫的癥狀，提高病人生存質量，整體上具有良好療效，有待進一步研究。

圖3 中醫(yī)心衰病“藥物金三角”

4 “中醫(yī)金三角”理論指導心衰病治療的臨床實踐

4.1 名醫(yī)名家運用“中醫(yī)金三角”理論治療心衰病 國醫(yī)大師鄧鐵濤認為心衰病多為本虛標實、虛實夾雜，本虛以氣虛為主，可兼見陰虛、陽虛，標實包括痰濁、瘀血、水飲，臨證以“五臟相關與五診十綱”為辨證基礎，陰陽分治為治則[28]。陳可冀院士認為氣虛水停、瘀血內阻是慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機，隨疾病發(fā)展則見陽虛或陰虛，治療則以益氣健脾、溫補腎陽、活血利水為法[29]。張伯禮院士認為慢性心力衰竭屬本虛標實、虛實夾雜之證，本虛為心氣不足、心腎陽虛，標實為血瘀水停，治療上注重調和氣血，活血化瘀，兼顧益氣溫陽、補血養(yǎng)陰等[30]。首都國醫(yī)名師翁維良認為慢性心力衰竭的病機可從“氣(陽)”“血”“水”立論，氣(陽)虛、血瘀、水停是本病的基本病機，治療應以益氣溫陽、活血利水為基本治法[31]。廣東省名中醫(yī)黃衍壽教授認為心氣虛是心衰病發(fā)病基礎，心陽虛是疾病發(fā)展的標志，陰虛是常見的兼證，瘀血水飲是最終的病理產物。故黃教授總結前人經驗并結合多年臨床實踐，認為“益氣溫陽、活血利水”為辨治心衰病的總綱[32]。另外，一項基于國醫(yī)大師及全國名中醫(yī)治療心力衰竭用藥規(guī)律[33]分析顯示，國醫(yī)大師及全國名中醫(yī)在臨證治療心力衰竭時，注重標本兼治，遣方用藥多為補氣、活血及利水之藥。以上研究表明，中醫(yī)名家辨證心衰病主要基于氣虛、血瘀、水停的基本病機，治療以益氣、活血、利水法為主，這為李榮教授所提出的心衰病“病機金三角”和“治法金三角”理論提供了強有力的臨床支持。

4.2 利用益氣活血利水法治療心衰病的臨床隨機對照研究 近年以來，大量臨床研究表明，運用益氣活血利水法治療慢性心力衰竭具有確切的臨床療效。一項由心衰病人參與的多中心、隨機、雙盲、對照大型臨床研究表明，在心力衰竭標準治療基礎上聯(lián)合應用芪藶強心膠囊，可明顯降低慢性心力衰竭病人N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，改善心功能等[34]。張國權等[35]運用益氣活血利水法治療心衰病氣虛血瘀水停證，結果表明益氣活血利水法可提高心衰病臨床療效，改善中醫(yī)證候及癥狀評分，改善心功能，提高左室射血分數(shù)，降低NT-proBNP，提高病人生存質量。唐婉瑩[36]以益氣活血利水法治療慢性心力衰竭病人，結果顯示該治法可顯著改善病人心功能。綜觀上述臨床研究及名師實踐經驗可見，運用益氣活血利水法治療心衰病在臨床上收效甚佳，這也證實運用中醫(yī)“治法金三角”治療心衰病的有效性，為 “中醫(yī)金三角”(見圖4)法則防治心衰病的新理念及新思維提供了科學的臨床依據。

圖4 心衰病防治“中醫(yī)金三角”法則

5 小 結

心衰病的發(fā)病機制之間錯綜復雜，互相作用，相互影響，但中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的作用特點對心衰病可以起到綜合治療的作用。李榮教授研習眾多名醫(yī)名家經驗，在多年臨床實踐的基礎上，提出包括“病機金三角”“治法金三角”及“藥物金三角”在內的心衰病防治“中醫(yī)金三角”法則，對重新認識及防治心衰病具有重要的理論指導和實踐意義，是對心衰病防治的有益補充和傳承創(chuàng)新。