室性心律失常與心率變異性的中西醫(yī)研究進(jìn)展

王 雲(yún)，沈 琳，馬子霖，丁林委，陳鴻莉，李綿綿，艾爾扎提·艾爾寶，張 帥，喬思雨，徐佳悅

在幾乎所有類型的心臟疾病中，室性心律失常(VA)都是其高發(fā)病率和猝死的重要原因。在歐洲和北美地區(qū)，每年每10萬(wàn)人中就有50～100人意外猝死，其中約50%歸因于室性心動(dòng)過(guò)速(VT)或心室顫動(dòng)(VF)[1]。近30年來(lái)，我國(guó)心源性猝死(SCD)平均年發(fā)病率為0.04%[2]，50%～70%的心源性猝死與快速性室性心律失常有關(guān)[3]。結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳性心律失常綜合征的存在經(jīng)常會(huì)給臨床治療帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)，因此，早期評(píng)估猝死風(fēng)險(xiǎn)和有效預(yù)防對(duì)心律失常的治療具有重要意義。

1 室性心律失常的西醫(yī)治療

室性心律失常是臨床上常見(jiàn)的心臟疾病，包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，臨床表現(xiàn)通常有心悸、黑矇、暈厥，甚至出現(xiàn)心源性猝死。目前臨床中針對(duì)該疾病的有效治療手段主要有抗心律失常藥物、射頻消融術(shù)和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南[4]給出的藥物治療建議包括胺碘酮、β受體阻滯劑等。同時(shí)也指出，胺碘酮可減少室性心律失常的再發(fā)生，但心力衰竭心臟猝死研究(SCD-HeFT)結(jié)果提示，胺碘酮沒(méi)有增加生存率的益處。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效預(yù)防心源性猝死，僅適用于某些心律失常病人的輔助治療。但是，抗心律失常藥物是一把雙刃劍，既能減少心律失常的發(fā)生，同時(shí)也有致心律失常的副作用。因此，射頻消融術(shù)作為一種治療室性心律失常的新技術(shù)被推廣。研究表明，針對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心律失常病人，射頻消融組病人的臨床治療總有效率明顯高于藥物治療組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于藥物治療組[5]。對(duì)于難治性惡性心律失常的病人來(lái)說(shuō)，心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。20世紀(jì)80年代初，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的問(wèn)世及發(fā)展改善了心源性猝死高危病人的預(yù)后?，F(xiàn)今，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器已經(jīng)成為臨床上最常用的治療室性心律失常和預(yù)防心源性猝死的方法之一，但其有嚴(yán)格的植入指證。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能有效結(jié)束大多數(shù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的發(fā)作，并明顯降低尚未發(fā)生室性心律失常高危病人的總死亡率。同時(shí)，抗心律失常藥物和射頻消融術(shù)在減少植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器引起的癥狀性心律失常和休克方面也起著重要作用。

2 室性心律失常與自主神經(jīng)功能

室性心律失常是指心臟電沖動(dòng)自心室發(fā)出，而正常生理活動(dòng)下，心臟的正常電沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于竇房結(jié)，使得竇房結(jié)起搏細(xì)胞的活動(dòng)處于持續(xù)調(diào)節(jié)狀態(tài)，所以，心率在24 h內(nèi)不斷波動(dòng)。一旦機(jī)體處于異常狀態(tài)時(shí)，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，這種內(nèi)在平衡一旦遭到破壞，心臟的節(jié)律性、傳導(dǎo)性與收縮性就會(huì)發(fā)生異常。研究表明，心臟自主神經(jīng)調(diào)控在室性心律失常的發(fā)生、維持和中止中發(fā)揮著十分重要的作用。心室功能異常的情況下，交感神經(jīng)活性的增加或迷走神經(jīng)活性的降低以及神經(jīng)激素水平的改變均能使室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]，而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)能有效降低心源性猝死的發(fā)生率[7]。

3 心率變異性(heart rate variability，HRV)

Hon和Lee在1965年最早提出了HRV概念，他們?cè)谟^察胎心監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致HRV減弱。心率變異現(xiàn)象源自于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用，因此，HRV能夠直觀地體現(xiàn)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)異常的改變。

3.1 HRV與室性心律失常 目前HRV分析是公認(rèn)的定量評(píng)估自主神經(jīng)活性的有效指標(biāo)，一旦心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡將導(dǎo)致心律失常，甚至猝死。HRV操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性、高靈敏度的優(yōu)點(diǎn)使其在臨床被越來(lái)越多地推廣應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)域分析中的全部正常竇性心搏間期(R-R)的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程每5 min的R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、每5 min正常心動(dòng)周期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)(ASDNN)、相鄰R-R間期之差大于50 ms的個(gè)數(shù)占總R-R間期個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)與室性心律失常程度呈弱負(fù)相關(guān)[8]；HRV下降與冠心病嚴(yán)重心律失常具有一定相關(guān)性，隨著HRV下降，病人心肌電位穩(wěn)定性變差，進(jìn)而大幅增加嚴(yán)重心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]；妊娠期室性心律失常病人HRV較室性期前收縮病人下降明顯，其中反映交感神經(jīng)張力的指標(biāo)SDNN及SDANN明顯降低，提示妊娠期交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)，這可能與妊娠期母體心血管系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變有關(guān)[10]；病毒性心肌炎患兒室性期前收縮負(fù)荷量與SDNN、SDANN、全程相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、PNN50、高頻功率(HF)、低頻功率(LF)、LF/HF均呈負(fù)相關(guān)。研究表明，病毒性心肌炎合并室性期前收縮患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損程度隨室性期前收縮負(fù)荷量的增加而加重[11]。

3.2 HRV分析方法 心率變異是指逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，研究對(duì)象是心動(dòng)連接間期而非心率的變異。心律并不是絕對(duì)規(guī)則的，兩次心搏之間有微小的時(shí)間差，測(cè)量連續(xù)正常心搏間期之間的變異數(shù)，即可得出HRV。為了規(guī)范HRV的研究和應(yīng)用，歐洲心臟學(xué)會(huì)、北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)在1996年發(fā)表了有關(guān)HRV的理論標(biāo)準(zhǔn)[12]，我國(guó)中華心血管病雜志編委會(huì)于1998年也對(duì)該HRV標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了推薦[13]。HRV的分析方法大致可分為線性分析法和非線性分析法，因?yàn)榉蔷€性分析法的理論和計(jì)算都存在一定的復(fù)雜性，所以，現(xiàn)在臨床應(yīng)用最廣泛的還是線性分析法中的時(shí)域分析法和頻域分析法。

3.2.1 時(shí)域分析法 推薦使用的指標(biāo)有SDNN、SDANN、RMSSD、全程每5 min的R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNIndex)、全部相鄰R-R間期之差的標(biāo)準(zhǔn)差(SDSD)、全部R-R間期中相鄰的R-R間期之差大于50 ms的心搏總數(shù)(NN50)、PNN50、三角指數(shù)[R-R間期的總個(gè)數(shù)除以R-R間期直方圖的高度(在計(jì)算R-R間期直方圖時(shí)，橫坐標(biāo)的時(shí)間單位為1/128 s，相當(dāng)于7.812 5 ms)]、使用最小方差法求出全部R-R間期的直方圖近似三角形底邊的寬度(TINN)。其中以SDNN、RMSSD及PNN50最為常用。SDNN和三角指數(shù)適用于對(duì)24 h長(zhǎng)程的HRV總體分析；SDANN反映HRV中慢變化成分[相當(dāng)于頻域分析中的超低頻功率(ULF)]；RMSSD反映HRV中快變化成分(相當(dāng)于頻域分析中的HF)。HRV時(shí)域法常用參數(shù)及臨床意義詳見(jiàn)表1。

表1 HRV時(shí)域法常用參數(shù)及臨床意義

3.2.2 頻域分析法 頻域法是將心搏間期變化轉(zhuǎn)變?yōu)轭l譜計(jì)算功率譜密度(power spectral density，PSD)，常用的方法有自遞歸法(AR)和快速Fourier轉(zhuǎn)換法(FFT)。FFT法雖然簡(jiǎn)單快速，但由于AR法較為精確且各頻段曲線平滑，可讀性高，一般推薦使用 AR法。常用的指標(biāo)有：總功率(TP)、ULF、極低頻功率(VLF)、LF、HF。

與時(shí)域分析法有所區(qū)別的是，頻域分析法對(duì)短時(shí)程和長(zhǎng)時(shí)程分析結(jié)果的意義有很大差異。短時(shí)程(5 min)的分析受各種可暫時(shí)影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素影響，如興奮的交談、急促的呼吸、嘈雜的環(huán)境、吸煙、飲酒等，使所得結(jié)果反映出被檢者固有的自主神經(jīng)活動(dòng)情況。而長(zhǎng)時(shí)程(24 h)的頻域分析無(wú)法控制上述各種因素，所以其結(jié)果只能反映綜合情況。HRV頻域法常用參數(shù)及臨床意義詳見(jiàn)表2。

表2 HRV頻域法常用參數(shù)及臨床意義

4 室性心律失常與中醫(yī)學(xué)

室性心律失常在中醫(yī)學(xué)中屬“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇，心氣虧虛，脈道不充，氣虛則致血液運(yùn)行推動(dòng)無(wú)力，脈道阻滯，心神失養(yǎng)、心脈閉阻則心悸動(dòng)而不寧，心陰不足，心失所養(yǎng)，可致心悸，情志不舒，開闔失司，擾亂神明，肝郁氣滯，久病化瘀，絡(luò)阻心脈，繼而發(fā)為本病。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證的致病原因主要是火熱之邪，“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”；張仲景《傷寒雜病論》則認(rèn)為本病證可由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素引發(fā)，并以脈象為綱對(duì)此進(jìn)行辨證：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸?！辈M定了著名的炙甘草湯等常用方劑；孫思邈《備急千金要方》：“厥逆太陽(yáng)則榮衛(wèi)不通，陰陽(yáng)反錯(cuò)，陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心”，指出陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)虛體寒是心悸的病因；《諸病源候論》：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之腑為風(fēng)邪所乘；或恐懼所迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動(dòng)不定?！薄按擞审w虛受寒，寒客于經(jīng)絡(luò)，血脈痞澀，熱氣蘊(yùn)積……熱氣迫于心，故心虛熱，則驚不定也?！睆?qiáng)調(diào)了風(fēng)邪侵襲、寒邪入里化熱與心悸病相關(guān)。

5 HRV與中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

目前有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)中醫(yī)藥可以有效改善不同類型室性期前收縮的臨床癥狀及數(shù)量，并且能在一定程度上改善HRV。韓偉華等[14]選取70例不穩(wěn)定型心絞痛病人作為研究對(duì)象，對(duì)照組病人采取常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組病人在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣化瘀方進(jìn)行聯(lián)合治療，采用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)兩組病人治療2周后HRV及QT離散度(QTd)變化，治療后試驗(yàn)組各項(xiàng)HRV指標(biāo)均高于對(duì)照組，QTd和校正QT離散度(QTcd)均低于對(duì)照組；鄭磊[15]應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合比索洛爾治療冠心病室性心律失常，病人年齡為(68.35±6.20)歲，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對(duì)照組51例病人口服富馬酸比索洛爾片，研究組52例病人服用參松養(yǎng)心膠囊，兩組病人均持續(xù)服藥 4 周。研究組臨床療效總有效率為96.15%，明顯高于對(duì)照組的80.39%，且SDANN、SDNN、RMSSD等HRV指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，研究證實(shí)參松養(yǎng)心膠囊和比索洛爾聯(lián)合治療能夠更有效地調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，預(yù)防室性心律失常；鄭婉群等[16]應(yīng)用益心定悸方輔治室性期前收縮，治療周期為4周，發(fā)現(xiàn)可有效降低室性期前收縮發(fā)生頻率，提高左心室功能，改善HRV水平，表明益心定悸方可通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力來(lái)控制心律失常癥狀，降低室性期前收縮發(fā)生頻率，促進(jìn)病人臨床癥狀恢復(fù)。王永成等[17]觀察經(jīng)方炙甘草湯合潛陽(yáng)封髓丹治療陰陽(yáng)兩虛、虛陽(yáng)上浮型室性期前收縮病人的臨床療效及對(duì)自主神經(jīng)失衡的影響，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例，兩組均停用各種抗心律失常藥物，并給予基礎(chǔ)治療。試驗(yàn)組給予炙甘草湯合潛陽(yáng)封髓丹加減，對(duì)照組給予通脈養(yǎng)心丸治療，療程均為8周。結(jié)果表明，經(jīng)方炙甘草湯合潛陽(yáng)封髓丹可以減少陰陽(yáng)兩虛、虛陽(yáng)上浮證型室性期前收縮發(fā)作頻次，降低Lown等級(jí)，改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)交感-迷走神經(jīng)平衡，有效緩解室性期前收縮的發(fā)生。

6 小 結(jié)

室性心律失常發(fā)病率高，危險(xiǎn)性大。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明自主神經(jīng)的失衡，包括交感神經(jīng)活性增加和/或迷走神經(jīng)興奮性降低與室性心律失常的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。HRV作為自主神經(jīng)功能的量化指標(biāo)，受到廣泛重視。相關(guān)研究提示HRV與心血管疾病尤其是室性心律失常所致心源性猝死密切相關(guān)，HRV的降低往往預(yù)示著猝死風(fēng)險(xiǎn)的升高。中醫(yī)藥治療室性心律失常具有確切療效，與西藥相比不僅能大幅度改善病人的臨床癥狀，而且毒副作用小，價(jià)格低廉，對(duì)病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量的改善有著明顯優(yōu)勢(shì)。目前，對(duì)于中醫(yī)藥改善室性心律失常病人自主神經(jīng)功能的研究尚少，觀察樣本量較小，周期較短，普遍為2～4周，無(wú)法觀察中醫(yī)藥治療對(duì)室性心律失常病人HRV的長(zhǎng)期影響，無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)期猝死風(fēng)險(xiǎn)；其次，基礎(chǔ)治療藥物存在不統(tǒng)一的情況，無(wú)法控制變量，也少有空白對(duì)照組的研究，無(wú)法排除基礎(chǔ)治療藥物對(duì)HRV的影響；另外，由于非線性分析法的理論和計(jì)算都存在一定的復(fù)雜性，絕大多數(shù)研究均采用線性分析法研究HRV，如何簡(jiǎn)化計(jì)算方式，獲得更全面的數(shù)據(jù)，值得繼續(xù)深入研究。對(duì)于HRV的發(fā)生作用機(jī)制，應(yīng)該進(jìn)行更為深入的研究與探討，從神經(jīng)學(xué)的角度理解心臟疾病的發(fā)生發(fā)展，為心臟疾病的中醫(yī)藥治療提供新的思路。