原發(fā)性開角型青光眼患者單側(cè)小梁切除術(shù)后對側(cè)眼眼壓變化△

張倩雯 趙燦 裴力 史偉云 王婷

青光眼是一種以視神經(jīng)損傷和視野缺損為主要表現(xiàn)的不可逆致盲性眼病。原發(fā)性開角型青光眼(POAG)是一種常見的青光眼類型，特點(diǎn)是眼壓升高伴房角開放。我國POAG發(fā)病率約1.3%，呈逐年上升趨勢[1]。POAG的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，其中外路小梁切除術(shù)是經(jīng)典的降眼壓手術(shù)[2-3]。以往研究的重點(diǎn)主要集中于小梁切除術(shù)后患者手術(shù)眼的眼壓及視功能變化，而對于對側(cè)未手術(shù)眼的情況關(guān)注不多。通常情況下，POAG患者的對側(cè)眼由于視力、視野損傷程度較輕，很多選擇以藥物治療為主，對側(cè)未手術(shù)眼更大程度上決定了患者的整體視功能水平，因此對其隨訪觀察十分重要。關(guān)于小梁切除術(shù)后對側(cè)眼眼壓變化的相關(guān)研究在國外已經(jīng)開始受到關(guān)注，但是報道較少，而國內(nèi)針對亞洲人群的研究鮮有報道?；诖?，本研究擬對POAG患者行單側(cè)小梁切除術(shù)后對側(cè)眼眼壓改變情況進(jìn)行觀察，以期指導(dǎo)青光眼臨床診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例分析，符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取2016年12月至2021年1月于我院就診，并行單眼外路小梁切除術(shù)的POAG患者37例。其中男26例(70.2%)，女11例(29.8%)，年齡16～78(44.81±15.77)歲，手術(shù)眼眼壓18～50(28.94±8.10)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),對側(cè)眼眼壓10～30(16.38±4.25)mmHg,用藥種類2～4(2.51±0.84)種。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為POAG的患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理性高眼壓，眼底有青光眼的特征性損害和視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除眼壓升高的其他因素)；(2)Goldmann眼壓計上午1000～1100測量眼壓；(3)應(yīng)用2種及2種以上降眼壓藥情況下，眼壓控制欠平穩(wěn)，未達(dá)到目標(biāo)眼壓且視野損傷持續(xù)進(jìn)展需手術(shù)治療者；(4)年齡≥16歲；(5)房角無發(fā)育異常；(6)按照Scheie色素分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，小梁網(wǎng)色素分級在3級以下。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有除開角型青光眼外其他任何類型的青光眼；(2)有抗青光眼手術(shù)史者；(3)近3個月內(nèi)接受過眼部激光治療者；(4)近6個月內(nèi)有眼外傷史者；(5)存在其他影響研究的眼病，如慢性、復(fù)發(fā)性或嚴(yán)重眼部感染，眼部炎性疾病(如鞏膜炎、葡萄膜炎或皰疹性角膜炎)；(6)全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類激素者；(7)有糖尿病、高血壓、血管栓塞性疾病等嚴(yán)重的全身性疾病或存在任何不適合本研究的其他狀況。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)若患者研究隨訪期內(nèi)出現(xiàn)以下任一情況，在數(shù)據(jù)分析時予以剔除：(1)對側(cè)眼術(shù)后加藥或手術(shù)者；(2)手術(shù)失敗者，將手術(shù)眼術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前的降眼壓藥物，眼壓仍≥21 mmHg定義為手術(shù)失?。?3)出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者，如脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼、濾過泡滲漏；(4)中途因主客觀原因退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法對所有患者均行單側(cè)外路小梁切除術(shù)，選眼壓高的或視功能差的一眼為手術(shù)眼，若眼壓及視野損傷相同優(yōu)先選擇左眼手術(shù)，手術(shù)由同一位眼科醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行。術(shù)眼球周阻滯麻醉(20 g·L-1利多卡因4 mL，10 g·L-1羅哌卡因4 mL)，皮膚消毒鋪巾，開瞼器撐開眼瞼，沖洗結(jié)膜囊，作1030鐘位至130鐘位以穹隆為基底的結(jié)膜瓣。行角膜緣牽引縫線，分離結(jié)膜下組織，充分燒灼止血，在1200鐘位作角膜緣為基底的鞏膜瓣，厚達(dá)全層1/2,大小4 mm×4 mm，至透明角膜內(nèi)1 mm。鞏膜瓣下放置0.4 g·L-1絲裂霉素C棉片2 min(2 min為平均放置時間，術(shù)中根據(jù)患者的年齡及結(jié)膜情況適當(dāng)延長或縮短放置時間)，充分沖洗。制作角膜緣側(cè)切口，放出少量房水，降低眼壓。切除鞏膜瓣下1 mm×2 mm小梁組織，相應(yīng)處行周邊虹膜切除。鞏膜瓣頂端用10-0尼龍線縫1針，并在鞏膜瓣兩側(cè)各加縫1針可調(diào)節(jié)縫線。10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜2針，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。

1.2.2 術(shù)后用藥術(shù)后手術(shù)眼局部用妥布霉素地塞米松眼膏，每天4次，包眼。若患者術(shù)后出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離等，局部給予美多麗、硫酸阿托品凝膠散瞳，口服醋酸潑尼松片減輕炎癥。對側(cè)眼繼續(xù)術(shù)前用藥，若眼壓≥21 mmHg則考慮眼壓失控，需要額外加用降眼壓藥或進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、2周、1個月和3個月完善相關(guān)檢查并詳細(xì)記錄患者的眼壓及藥物或手術(shù)治療情況。術(shù)后前3 d為防止出現(xiàn)淺前房，采用手術(shù)眼指測眼壓，未行Goldmann眼壓測量。其余時間均進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查，密切關(guān)注眼壓、濾過及前房反應(yīng)。術(shù)前和術(shù)后3個月完成視野檢查(Humphrey Field Analyzer，上海)。所有檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的技師完成，眼壓測量3次取平均值。根據(jù)術(shù)前用藥情況將所有患者分為新用藥患者和持續(xù)用藥患者，新用藥患者為術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥不足7 d的患者，持續(xù)用藥患者為術(shù)前規(guī)律應(yīng)用降眼壓藥超過7 d的患者。觀察患者手術(shù)前后手術(shù)眼、對側(cè)眼眼壓變化，術(shù)前降眼壓藥使用情況，術(shù)后診療方案改變情況等。觀察患者對側(cè)眼眼壓改變與年齡、性別、術(shù)前基線眼壓及用藥情況等是否具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 患者雙眼術(shù)前、術(shù)后眼壓比較37例患者術(shù)后各時間點(diǎn)手術(shù)眼眼壓均低于術(shù)前眼壓，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后各時間點(diǎn)對側(cè)眼眼壓均高于術(shù)前基線水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表1)。術(shù)后1 d患者對側(cè)眼眼壓開始升高；增幅最大出現(xiàn)在術(shù)后1個月，升高(3.36±4.56)mmHg (升高21%)；術(shù)后隨訪期內(nèi)有11例患者對側(cè)眼眼壓控制不佳(繼續(xù)同術(shù)前用藥,眼壓≥21 mmHg)需要手術(shù)或加用降眼壓藥物。術(shù)后3個月患者對側(cè)眼眼壓逐漸回歸基線水平，增幅開始下降(見圖1)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后不同時間點(diǎn)患者對側(cè)眼眼壓改變與年齡、性別均無相關(guān)性(均為P>0.05)，術(shù)后各時間點(diǎn)患者對側(cè)眼眼壓改變與術(shù)前基線眼壓呈正相關(guān)(r=0.64、0.70、0.71、0.56、0.48、0.45、0.49，均為P<0.05)，即術(shù)前基線眼壓越高，術(shù)后患

表1 患者雙眼術(shù)前、術(shù)后眼壓改變

圖1 術(shù)后患者手術(shù)眼與對側(cè)眼眼壓改變趨勢

者對側(cè)眼眼壓增幅越大。此外，患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓改變與術(shù)前降眼壓藥物的使用情況具有一定相關(guān)性。除術(shù)后1 d(P=0.31)外，新用藥患者與持續(xù)用藥患者術(shù)后其他時間點(diǎn)對側(cè)眼眼壓改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表2)，即術(shù)前新用藥患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓升高不明顯，常表現(xiàn)為不變甚至降低，而術(shù)前持續(xù)用藥患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓常表現(xiàn)為升高且增幅明顯。

表2 新用藥患者與持續(xù)用藥患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓變化

2.2 其他術(shù)后不同時間點(diǎn)患者對側(cè)眼眼壓改變情況見表3。術(shù)后患者出現(xiàn)淺前房2例，在應(yīng)用硫酸阿托品和口服激素類藥物治療1周后，前房恢復(fù)穩(wěn)定。未見前房積血、濾過泡滲漏等并發(fā)癥。

表3 不同用藥條件下患者對側(cè)眼眼壓改變情況

3 討論

近年來我國POAG在青光眼的構(gòu)成比呈上升趨勢。對藥物治療眼壓控制不佳的POAG患者均需采取手術(shù)治療，小梁切除術(shù)是經(jīng)典的濾過性手術(shù)，其目的是將眼壓控制在目標(biāo)水平。以往的研究重點(diǎn)主要集中于小梁切除術(shù)后手術(shù)眼的眼壓及視功能變化，關(guān)于對側(cè)眼眼壓改變的報道較少且結(jié)果不相一致。本研究旨在探討POAG患者行單側(cè)小梁切除術(shù)后對側(cè)眼眼壓改變趨勢。

本研究中POAG患者單側(cè)小梁切除術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、2周及1個月患者對側(cè)眼眼壓均高于術(shù)前基線水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)?；颊邔?cè)眼眼壓從術(shù)后1 d開始升高，術(shù)后1個月增幅達(dá)到最大，升高(3.36±4.56)mmHg。與Voykov等[5]、Yarangümeli等[6]、Kaushik等[7]研究結(jié)果相同，單側(cè)小梁切除術(shù)后POAG患者對側(cè)眼眼壓升高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、2周、1個月、3個月患者對側(cè)眼眼壓升高(增幅≥20%)的患者分別占35%、41%、41%、46%、43%、46%、42%?？此圃龇淮螅鄬τ诨颊咝g(shù)前基線眼壓(16.38±4.25) mmHg而言，此程度的眼壓增幅仍可能加重患者視功能損傷。分析眼壓增幅不大的原因，主要是由于部分眼壓失控的患者從術(shù)后1周陸續(xù)開始加用額外的降眼壓藥物，新加用的降眼壓藥降低了患者對側(cè)眼的眼壓，同時也在一定程度上掩蓋了手術(shù)對于對側(cè)眼眼壓的影響。

患者單側(cè)眼行小梁切除術(shù)后對側(cè)未手術(shù)眼眼壓明顯升高，可能存在以下幾種機(jī)制：首先，同感性眼壓反應(yīng)(OCR)，即患者一眼眼壓改變伴隨對側(cè)眼眼壓改變。當(dāng)局部藥物吸收入血時，其隨血液流動直接作用到對側(cè)眼[8]，或作用于眼壓調(diào)節(jié)中樞，均引起對側(cè)眼眼壓下降；另外，神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制也是OCR發(fā)生的重要原因[9-14]，一眼手術(shù)后，沖動通過神經(jīng)傳到中樞，作用于血管收縮神經(jīng)，影響對側(cè)眼血流導(dǎo)致眼壓改變[10，15-16]。其次，前列腺素可能與對側(cè)眼眼壓升高相關(guān)。當(dāng)一眼受到機(jī)械或化學(xué)刺激時，前列腺素分泌增多，引起瞳孔縮小及虹膜血管擴(kuò)張，血-房水屏障通透性增高，房水中蛋白質(zhì)含量增多，出現(xiàn)較長時間眼壓升高。同時前列腺素可以通過體液運(yùn)輸?shù)竭_(dá)對側(cè)眼，導(dǎo)致雙眼眼壓升高[17]。另外，單側(cè)小梁切除術(shù)會引起雙眼房水流出的反射性下降。小梁切除術(shù)后房水優(yōu)先通過濾過通道流出，剩余小梁網(wǎng)房水持續(xù)灌注不足，引起小梁網(wǎng)內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增生、內(nèi)皮細(xì)胞激活和細(xì)胞外物質(zhì)生成增加，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞，并通過反射機(jī)制作用于對側(cè)眼，導(dǎo)致對側(cè)眼眼壓升高[18-19]?？傊喙庋刍颊咝g(shù)后對側(cè)眼眼壓的調(diào)控機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)調(diào)控、體液調(diào)控等，多種因素共同作用導(dǎo)致對側(cè)眼眼壓改變。

與以往報道的對側(cè)眼眼壓持續(xù)高位不同[6]，本研究首次發(fā)現(xiàn)了眼壓的“回歸現(xiàn)象”。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月患者對側(cè)眼眼壓逐漸降低，恢復(fù)至基線水平。我們認(rèn)為單眼手術(shù)可能觸發(fā)神經(jīng)中樞介導(dǎo)的房水動力學(xué)改變，初期表現(xiàn)為雙眼反射性房水生成增加，以維持術(shù)眼前房容積和生理穩(wěn)定性；隨著術(shù)眼的恢復(fù)，代償反應(yīng)逐漸減弱甚至終止，表現(xiàn)為房水生成正常，手術(shù)眼眼壓趨于穩(wěn)定，對側(cè)眼眼壓也逐漸回歸術(shù)前基線水平。這說明術(shù)后患者對側(cè)眼眼壓升高是暫時的、可逆轉(zhuǎn)的。隨著時間的推移，房水動力學(xué)恢復(fù)平衡，患者對側(cè)眼眼壓也恢復(fù)到基線水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓改變與術(shù)前用藥情況有關(guān)。即除術(shù)后1 d(P=0.31)外，新用藥患者與持續(xù)用藥患者術(shù)后不同時間點(diǎn)對側(cè)眼眼壓改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，降眼壓藥物通常在用藥后4～6周才能達(dá)到藥物最大效能[20]。本研究中部分患者系初次診斷為POAG，術(shù)前降眼壓藥使用時長不超過7 d。與持續(xù)用藥患者相比，新用藥患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓升高不明顯，主要原因是持續(xù)用藥患者術(shù)前已經(jīng)達(dá)到藥物的最大降壓效能，而新用藥患者術(shù)前降眼壓藥效尚未達(dá)到峰值，術(shù)后藥物作用可使眼壓持續(xù)下降。后者對側(cè)眼眼壓改變是手術(shù)升高眼壓與藥物降壓共同作用的結(jié)果，其中部分眼壓增幅被藥物中和或覆蓋，因此眼壓升高不明顯。

本研究仍存在一定局限性，由于樣本量較小，隨訪時間短，無法體現(xiàn)患者對側(cè)眼長期的眼壓改變。另外，回顧性研究在選擇研究對象時難以避免選擇偏倚。在進(jìn)一步的研究中，我們將擴(kuò)大研究規(guī)模，延長隨訪周期，進(jìn)一步揭示青光眼患者術(shù)后對側(cè)眼眼壓改變相關(guān)的生物學(xué)作用機(jī)制。

綜上所述,POAG患者行單側(cè)小梁切除術(shù)后，部分患者術(shù)后早期可能出現(xiàn)對側(cè)眼眼壓升高。雖然隨著時間延長，未手術(shù)眼眼壓逐漸降低，但短期內(nèi)可能需進(jìn)行額外的藥物或手術(shù)治療。因此，臨床診療工作中需對行單側(cè)小梁切除術(shù)的POAG患者加強(qiáng)術(shù)后對側(cè)眼眼壓監(jiān)測，以期在隨訪過程中全面評估患者視功能。