從六經(jīng)辨證探討甲癬的辨證分型

陳月瑩 吳玉瑩 梁雪蓮 韋婉玉 唐淑珍 王煜明 吳志洪

【摘 要】為發(fā)揮中醫(yī)藥治療甲癬的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療甲癬提供新的思路，文章通過查閱、分析、總結(jié)中醫(yī)藥治療甲癬的書籍和相關(guān)研究文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床觀察，以歐陽衛(wèi)權(quán)所著的《傷寒論六經(jīng)辨證與方證新探》中注解的六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，探討甲癬的辨證分型。分析甲癬發(fā)生的病因病機(jī)，將甲癬分為厥陰少陽型、太陰陽明型、少陰太陽型。

【關(guān)鍵詞】 甲癬;病因病機(jī);六經(jīng)辨證

【中圖分類號(hào)】R224?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）17-0007-03

Discussion on the TCM Syndrome Types of Onychomycosis from the Six Meridian Syndrome Differentiation

CHEN Yueying1 WU Yuying1 LIANG Xuelian1 WEI Wanyu1 TANG Shuzhen1 WANG Yuming2 WU Zhihong2*

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China;

2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Abstract：The subject of this research is to exert the advantages of Traditional Chinese Medicine in the treatment of onychomycosis and to provide possible new ways for its clinical treatment.By analyzing and summarizing related books and research literatures on the treatment of onychomycosis with traditional Chinese medicine， combined with clinical observations， this paper analyzes the TCM Syndrome Types of onychomycosis， under the guidance of the theory of syndrome differentiation of the six classics in Annotation on the Syndrome Differentiation of the Six Classics of Typhoid and New Syndrome by Ouyang Weiquan. This paper divides onychomycosis into three types： Jueyin Shaoyang， Taiyin Yangming， Shaoyin Taiyang.

Keywords：Onychomycosis; TCM Syndrome Types; Six Meridian Syndrome Differentiation

甲癬為皮膚癬菌病中較為頑固難治的一種，有時(shí)臨床治愈后還可能再發(fā)。甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌（簡(jiǎn)稱其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱為甲癬[1]。

本文以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，結(jié)合甲癬的病因病機(jī)，探討甲癬的中醫(yī)辨證分型，分析甲癬的發(fā)生與厥陰少陽之毒、太陰陽明之濕、少陰太陽之虛的關(guān)系，并將其對(duì)應(yīng)分為三種證型。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)甲癬的發(fā)生發(fā)展有獨(dú)到的見解。中醫(yī)認(rèn)為，爪甲乃肝之余氣所生，爪甲變化與肝密切相關(guān)。爪甲榮枯賴肝之陰血濡養(yǎng)，清代的曹滄州認(rèn)為甲癬是由于營(yíng)血不足，血虛風(fēng)燥，血不榮甲所致[2];現(xiàn)代李世珍亦認(rèn)為肝陰虧虛，不能濡養(yǎng)爪甲，故發(fā)為本病[3];單敏潔等認(rèn)為甲癬是蟲淫肌膚，肌膚失養(yǎng)而成[4];王蘭英認(rèn)為甲癬還可由于水濕浸漬，脾胃濕熱，郁于皮膚，日久蔓延甲板，濕毒內(nèi)蘊(yùn)所致[5];王曉輝則認(rèn)為甲癬是“邪之所湊，其氣必虛”之表現(xiàn)，與內(nèi)外環(huán)境影響導(dǎo)致機(jī)體功能障礙有關(guān)[6]。

2 辨證分型

2.1 厥陰少陽型

2.1.1 肝膽郁熱 臨床觀察到此型甲癬表現(xiàn)為甲色變黃或變黑，甲溝紅腫或嵌甲，或伴指（趾）甲變形。肝其華在爪，膽為肝之余氣所化，肝膽屬木，其氣主升發(fā)，與春氣相應(yīng)，喜條達(dá)而惡抑郁，若厥陰肝與少陽膽之升發(fā)條達(dá)之性被抑，則指（趾）甲變形;肝膽氣機(jī)郁滯，日久化熱，熱毒熾盛聚于爪甲，可見甲溝紅腫或嵌甲;肝膽之氣不得疏泄，春氣不生，如殘草枯木，可見甲色變黃甚至變黑。關(guān)于甲癬的記載首見于明代沈之問的《解圍元藪》[7]?！督鈬挕穼⒓装_稱之為“鵝爪風(fēng)”，書中記載：“其鵝掌、鼓槌、血痹、糕風(fēng)、痛風(fēng)、癲風(fēng)發(fā)于肝經(jīng)……另有一種指甲浮薄，隱隱如見血痕，不痛而作拘急不爽，名曰鵝爪風(fēng)。”[8]沈之問認(rèn)為治療鵝爪風(fēng)必須用清陽散氣攝血之藥，舒暢肝膽氣機(jī)，清利肝經(jīng)郁熱，同時(shí)調(diào)理氣血，使爪甲得榮方能治愈。各種原因?qū)е氯梭w肝膽之陰陽失衡或肝膽經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，影響爪甲則發(fā)為甲病。

2.1.2 蟲淫肌膚 此型甲癬除有甲板增厚、甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊的表現(xiàn)。臨床上，許多醫(yī)家治療甲癬時(shí)從厥陰肝入手，肝膽一表一里，表里相合，蟲毒犯于厥陰肝經(jīng)或少陽膽經(jīng)，侵蝕甲板，故甲板凹凸不平，甲緣參差不齊。清代許克昌、王維德都主張運(yùn)用白鳳仙花搗涂于指甲上以治療甲癬[9-10]，清代鮑相璈在《驗(yàn)方新編》中記載灌甲初起，可用枯礬研末外敷，有較好的療效[11]。現(xiàn)代徐光勇[12]發(fā)現(xiàn)甲癬洗劑治療甲癬有較好的效果，甲癬洗劑中包含丁香、川椒、地膚子、大蒜等燥濕殺蟲之藥。馮克中以大楓子、海桐皮、白鮮皮、土槿皮、蛇床子、蜈蚣、明礬、斑蝥為方，加醋等藥浸泡患處，7～10天為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后觀察療效，總有效率99.60% [13]。上述之鳳仙花、枯礬、川椒、大楓子、海桐皮、明礬、蜈蚣、斑蝥等，能解毒殺蟲燥濕，皆入肝經(jīng)，酸味入肝，醋為引經(jīng)之藥，故筆者認(rèn)為蟲毒之發(fā)生與厥陰肝經(jīng)有密切關(guān)系，蟲毒亦致甲癬。

2.1.3 血虛風(fēng)燥 此型甲癬表現(xiàn)為甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。《素問·血?dú)庑沃酒诽岢鲐赎幗?jīng)常乃多血少氣，少陽經(jīng)常多氣少血，故爪甲之濡養(yǎng)多賴于厥陰。甲癬亦可因素體虛弱或久病體虛，肌膚筋脈失養(yǎng)，復(fù)感于邪而成。若厥陰氣血不足或病體虛弱，復(fù)感外邪，兩虛相得，影響爪甲可發(fā)為甲癬。爪甲筋脈失于濡養(yǎng)，爪甲失榮，則色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形、脆裂。清代的曹滄州亦認(rèn)為鵝爪風(fēng)是由于病后體虛，陰液耗傷，營(yíng)血不足，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，血不榮甲所致[2]。故曹滄州治療甲癬時(shí)在血虛的基礎(chǔ)上用歸身、赤芍、丹皮、豨薟草等藥以補(bǔ)血活血，兼以祛邪。清代釋傳杰所著的《明醫(yī)諸風(fēng)癘瘍?nèi)珪刚啤分幸草d了一個(gè)本證型的醫(yī)案[14]：“江陰吳元章，年二十三歲，患鵝掌風(fēng)，指甲俱灰色，西風(fēng)一起，肌膚開裂，緣血枯肝經(jīng)有熱而發(fā)。服滋筋養(yǎng)血湯?！贝嘶颊呤职_與甲癬共患，系血虛風(fēng)燥化熱所致。滋筋養(yǎng)血湯出自《醫(yī)宗金鑒》，用四物湯加生脈飲益氣滋陰，使厥陰之氣血得充，爪甲得榮而愈。

2.2 太陰陽明型 此型甲癬多表現(xiàn)為甲發(fā)黃，干枯，甚或翹起剝脫。此型甲癬的發(fā)生與太陰陽明之濕密切相關(guān)。薛生白在《濕熱病篇》中提到“太陰，內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，認(rèn)為“太陰內(nèi)傷”是濕熱產(chǎn)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)[15]，濕熱病多屬陽明、太陰。因脾胃主土，濕土同氣，故濕熱之邪，雖可始于外受，終歸脾胃也。各種原因?qū)е路纹⑹軗p，人體之氣與水輸布障礙，濕從內(nèi)生，復(fù)感于寒則為寒濕，復(fù)感于熱則為濕熱，濕性黏滯，易阻氣機(jī)，日久易壅滯成毒，導(dǎo)致臟腑濕熱?！端貑栃C(jī)原病式》云：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙?，汗孔也，遍布于人體各處，濕熱邪毒侵襲，通過玄府則遍體均可受之，發(fā)于或現(xiàn)于爪甲則為甲癬。脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，后天水谷精微輸布正常，則臟腑形體官竅得養(yǎng)，爪甲得以榮潤(rùn)。脾色主黃，脾病則發(fā)為黃色。《景岳全書·諸經(jīng)死證》有曰“太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦……津液去皮節(jié)則爪枯毛折”，太陰之氣血不榮則不足以滋養(yǎng)四末，故指（趾）甲干枯甚或剝脫。

現(xiàn)代王鐳認(rèn)為甲癬在潮濕的南方較多見[16]，李筱芳亦認(rèn)為手足多汗者更易患甲癬[17]。此外，陳可平也以健脾利濕、解毒殺蟲為法治愈了一個(gè)甲癬合并濕疹的患者[18]，該患者久病太陰內(nèi)傷，氣血運(yùn)行不暢，故生濕邪，因此運(yùn)用冬瓜皮、茯苓皮等健脾利濕，白鮮皮、地膚子清熱燥濕，清除皮膚濕熱與風(fēng)邪，使患者體內(nèi)濕熱得去，正虛得補(bǔ)，病情好轉(zhuǎn)。冬瓜皮、茯苓皮、白鮮皮、蒼術(shù)等皆有歸屬于太陰或陽明經(jīng)，通過循經(jīng)論治，臨床上可以看到其對(duì)甲癬的治愈療效，故可作為本文探究甲癬太陰陽明型病因的依據(jù)之一。

2.3 少陰太陽型 此型表現(xiàn)為甲底部腫脹，或甲下有紅點(diǎn)、紅斑，伴有甲顏色變白或變黃?！鹅`樞·海論》：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)絡(luò)之病，深入臟腑，則以生克相傳。肝之母為腎，腎為先天之本，腎中先天之精布散于肝，肝之臟腑經(jīng)絡(luò)才能維持正常的機(jī)能。太陽少陰者，太陽寒水，少陰君火。足太陽經(jīng)秉陽水之氣，足少陰經(jīng)秉陰水之氣，兼秉陰火之氣。手少陰經(jīng)秉丁火之氣，手太陽經(jīng)秉丙火之氣?；鹪谎咨希粷?rùn)下，水得火，則氣常溫而不至于寒;火得水，則形常潤(rùn)而不至于槁。水火平衡，寒溫適宜，則人體調(diào)和。人體寒溫失調(diào)，心陰虛則心陽獨(dú)亢，腎陰不足則相火妄動(dòng)、心腎不交，心腎陽虛則機(jī)體失于溫化。情志不節(jié)、房事不節(jié)、勞逸失度等不良生活方式或環(huán)境因素皆會(huì)傷及心腎，或?qū)е職庖汉膫?，真陰不足，以致火無水以相依，或?qū)е滤酂嵘?，陰寒凝結(jié)于筋脈，全身失于溫養(yǎng)，因此發(fā)病時(shí)則表現(xiàn)為干枯不榮或是紅腫等火熱征象的特點(diǎn)，這與我們?cè)谂R床觀察到的此型患者指甲除了顏色改變外，還有干枯、起屑，或是有紅斑、紅腫的表現(xiàn)相符合?！夺t(yī)碥·水火說》中提到“相火靜而藏則屬腎，動(dòng)而發(fā)則屬肝膽”，相火妄動(dòng)，患者也可表現(xiàn)為肝膽經(jīng)所主部位的病變?，F(xiàn)代研究[19-20]表明，代謝功能低下患有糖尿病或慢性腎衰竭的人群更易患甲癬，緣由久病體虛，傷及心腎，心腎不交所致，此乃少陰太陽虛故也。

3 小結(jié)

肝其華在爪，故甲癬不論何證，皆與肝的關(guān)系最為密切。濕熱的發(fā)生與進(jìn)展與太陰陽明密切相關(guān)，氣郁化火、血虛風(fēng)燥、蟲毒多源于厥陰少陽，水火不調(diào)則與少陰太陽病有密切關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為甲癬發(fā)生與太陰陽明之濕、厥陰少陽之毒、少陰太陽之虛密不可分，遂以六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，將甲癬分為厥陰少陽型、太陰陽明型及少陰太陽型，此三型既有各自特點(diǎn)，又相互聯(lián)系與轉(zhuǎn)化。厥陰少陽型者，若屬肝經(jīng)郁熱，則甲色變黃或黑，色多鮮明，甲溝紅腫或嵌甲，或伴變形;若屬蟲淫肌膚，除甲色改變外，還有甲板凹凸不平或甲緣參差不齊;若屬血虛風(fēng)燥，則甲板或甲緣色白、或淡黃、或灰黑，甲板干枯萎軟而薄，甚至變形脆裂。太陰陽明者，濕熱者以甲色發(fā)黃為主，色鮮明，若肺脾氣津耗損，則甲易干枯、翹起。少陰太陽型甲癬，除有顏色改變外，屬相火妄動(dòng)則伴甲下紅斑或甲床紅腫，屬心腎陽虛則伴甲不榮無華。而肝膽郁熱易攜脾胃之濕，肝膽疏泄失職，累及脾胃則升降失司，清濁難分，濕熱交蒸成毒，侵襲爪甲，蟲毒亦多生于濕熱，故臨床上太陰陽明型易與厥陰少陽型表現(xiàn)多兼夾出現(xiàn)。

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（收稿日期：2021-01-19 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：廣西科技基地與人才專項(xiàng)（桂AD19245120）;2019年廣西中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)生科研訓(xùn)練課題（2016DXS35）。

作者簡(jiǎn)介：陳月瑩（1998-），女，漢族，本科在讀。E-mail：1738538680@qq.com

通信作者：吳志洪（1975-），男，漢族，博士，副教授，研究方向?yàn)槠つw感染與免疫。E-mail：wuzhihong_doc@163.com