全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對高齡老年骨科下肢手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)和認知功能的影響分析

李 軍

（甘肅省白龍江林業(yè)管理局中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科 甘肅隴南746010）

老年患者由于年齡較大，常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨傷風(fēng)險發(fā)生率較高。手術(shù)治療是老年骨折患者常用的治療干預(yù)方法，能促進骨折部位愈合，減輕患者疼痛，提高患者下肢功能。但是，由于患者身體機能出現(xiàn)不同程度退化，再加上手術(shù)過程中需要長時間進行麻醉，會對患者認知功能、精神狀況造成不良的影響。全身麻醉是高齡老年骨科下肢手術(shù)患者常用的麻醉方法，雖然能滿足手術(shù)需要，但是麻醉藥物劑量較大，影響神經(jīng)元信號傳遞，導(dǎo)致神經(jīng)細胞衰竭、蛋白質(zhì)表達變性，造成腦血流量降低。椎管內(nèi)麻醉是一種新型的麻醉方法，通過將麻醉藥物注入椎管腔隙中，能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，達到良好的麻醉效果。因此，本研究以高齡老年骨科下肢手術(shù)患者為對象，探討全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在高齡老年骨科下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月～2020年1月高齡老年骨科下肢手術(shù)患者78例為對象，隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組39例，男23例，女16例，年齡（80～92）歲，平均（87.23±5.71）歲；體重指數(shù)（BMI）（20～26）kg/m2，平均（23.28±2.41）kg/m2；ASA分級：I級23例，II級16例；手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)骨折術(shù)15例，股骨頭置換術(shù)17例，髕骨骨折術(shù)5例，脛腓骨骨折術(shù)2例；合并癥：高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥7例。觀察組39例，男21例，女17例，年齡（81～94）歲，平均（87.42±5.78）歲；BMI（21～25）kg/m2，平均（23.31±2.45）kg/m2；ASA分級：I級21例，II級18例；手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)骨折術(shù)13例，股骨頭置換術(shù)18例，髕骨骨折術(shù)7例，脛腓骨骨折術(shù)1例；合并癥：高血壓6例，糖尿病5例，高脂血癥6例。

1.2 方法

兩組手術(shù)前禁食、禁水8h以上，麻醉前30min肌肉注射阿托品（哈爾濱泰華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H23020592，規(guī)格：0.3mg）0.5mg、苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020532，規(guī)格：0.2g）0.1ml；進入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），幫助患者開放靜脈通道，補充晶體液500ml。對照組：采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2ml:2mg）0.05mg/kg、異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20ml:200mg）1.5mg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5mg）2.0mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113509，規(guī)格：10ml:0.5mg（以芬太尼計））4.0ug/kg；常規(guī)行氣管插管完成機械通氣；采用芬太尼3ug/kg、異丙酚3～5mg/kg維持麻醉。手術(shù)過程中根據(jù)患者體動、應(yīng)激反應(yīng)追加順阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)患者手術(shù)情況調(diào)整麻醉藥物劑量。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉。選擇L3-4椎間隙進行膜外穿刺，注入1ml布比卡因（湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021019，規(guī)格：5ml:12.5mg），濃度為0.5%，根據(jù)患者麻醉狀態(tài)適當麻醉藥物；手術(shù)完畢后采用微量止痛泵進行鎮(zhèn)痛，輸注藥物包括：芬太尼、羅哌卡因，給藥速度為2ml/h，術(shù)后48h對患者麻醉效果進行評估。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果。記錄兩組手術(shù)、睜眼、語言陳述、拔管及應(yīng)答時間、麻醉藥物使用量；（2）精神狀態(tài)、認知功能。兩組麻醉前、麻醉后1h、6h、12h及24h采用智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者精神狀態(tài)、認知功能進行評估，量表總分30分，分值越高，認知功能越好；（3）事件相關(guān)電位（ERP）水平。兩組麻醉前、麻醉后12h、24h采用ERPSP300完成事件相關(guān)電位測定，檢查前指導(dǎo)患者全身放松，并坐在軟椅上，監(jiān)測P3的潛伏期及波幅水平；（4）不良反應(yīng)。記錄兩組麻醉后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、肺部感染及血壓波動發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0軟件處理，計數(shù)資料行X2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計意義（P>0.05）；觀察組睜眼、語言陳述、拔管及應(yīng)答時間短于對照組（P<0.05）；麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 睜眼時間（min）語言陳述時間（min）拔管時間（min）應(yīng)答時間（min）麻醉藥物使用劑量（g）觀察組 39 121.59±15.42 2.15±0.31 3.85±0.61 30.59±4.12 32.12±3.95 1532.69±26.35對照組 39 120.77±15.41 3.69±0.53 8.41±0.94 45.61±5.49 54.26±4.52 1986.45±28.92 t / 1.291 6.535 9.884 6.781 7.224 5.498 P / 0.312 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000?

2.2 兩組精神狀態(tài)、認知功能比較

兩組麻醉前MMSE量表評分無統(tǒng)計意義（P>0.05）；兩組麻醉后12h、24h MMSE量表評分無統(tǒng)計意義（P>0.05）；兩組麻醉后1h、6h MMSE評分低于麻醉前（P<0.05）；觀察組麻醉后1、6h MMSE評分高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組MMSE量表比較（分，）

表2 兩組MMSE量表比較（分，）

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后1h 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 39 27.53±2.16 24.63±1.69 26.84±2.16 26.92±2.31 27.78±2.43對照組 39 27.54±2.17 20.31±1.43 22.39±1.94 26.39±2.28 27.71±2.41 t/1.201 7.334 6.416 0.984 0.746 P/0.443 0.000 0.000 0.791 0.535

2.3 兩組ERP水平比較

兩組麻醉前P3潛伏期、P3波幅無統(tǒng)計意義（P>0.05）；觀察組麻醉后12h、24h P3潛伏期短于對照組（P<0.05）；P3波幅長于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組EPR水平比較（）

表3 兩組EPR水平比較（）

P3潛伏期 P3波幅麻醉前 麻醉后12h 麻醉后24h 麻醉前 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 39 293.23±26.98 343.69±15.98 284.37±13.24 13.29±2.21 9.68±1.12 13.43±1.43對照組 39 293.31±27.11 443.27±19.43 326.94±16.43 13.31±2.23 6.32±0.69 11.12±0.95 t/?1.291 8.434 6.413 0.681 6.981 5.452 P/0.235 0.000 0.000 0.517 0.000 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組安全性比較

兩組麻醉后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、肺部感染及血壓波動發(fā)生率無統(tǒng)計意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組安全性比較[n（%）]

3 討論

高齡老年骨科下肢手術(shù)是臨床上常用的手術(shù)干預(yù)方法，通過手術(shù)能改善患者肢體功能，提高患者下肢功能，有助于提升患者生活質(zhì)量。但是，老年骨科下肢手術(shù)屬于是一種入侵式操作，手術(shù)過程中的麻醉，再加上患者年齡較大、身體器官出現(xiàn)退化等，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者恢復(fù)。既往研究表明：手術(shù)過程中手術(shù)刺激相對于麻醉刺激更容易讓患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但是手術(shù)操作難以避免，使得患者、家屬對麻醉提出更高的要求。全身麻醉是高齡老年骨科下肢手術(shù)患者常用的麻醉方法，麻醉易于控制，配合氣管插管能獲得良好的麻醉效果。但是，患者麻醉誘導(dǎo)期、氣管拔除時能產(chǎn)生明顯的刺激，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動較大。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉用于高齡老年骨科下肢手術(shù)患者中能獲得良好的麻醉效果，能促進患者認知功能、精神狀態(tài)恢復(fù)，未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。