電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理工作分析

何杏杰

（國網(wǎng)湖南省電力有限公司郴州供電分公司，湖南 郴州 423000）

醫(yī)療保險主要是利用保險合同的契約方式為未來醫(yī)療行為的發(fā)生支付保險金，具有強制性、互濟(jì)性特征。對于電力企業(yè)而言，參與社會基本醫(yī)療保險有利于減小企業(yè)員工患病帶來的風(fēng)險，維護(hù)企業(yè)員工根本利益，其主要是通過個人與企業(yè)共同繳費的方式籌建基金，落實醫(yī)療保險管理具有重要意義，也是本文研究的重點所在。

一、我國醫(yī)療保險制度形式分析

2016年之前，我國醫(yī)療保險制度形式主要分為以下幾種：一是企業(yè)員工購買的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，員工與企業(yè)共同購買，根據(jù)員工的工資水平按照比例進(jìn)行購買，保障了企業(yè)員工疾病治療問題；二是農(nóng)村合作醫(yī)療制度，適用于農(nóng)村居民，合作醫(yī)療與上述保險形式不同，由集體與個人共同籌集資金，屬于解決農(nóng)民疾病治療問題的互助制度，農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民家庭自愿參與的，普及率不斷提高，基本保障了農(nóng)民醫(yī)療問題；三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以投保人自愿參保的方式為主，適用于未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，費用由政府補貼與參保個人共同承擔(dān)，其中，國家補貼更高，以切實解決參保人的疾病治療問題。2016年1月，國務(wù)院出臺了國發(fā)〔2016〕3號文件，即《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度意見》，將農(nóng)村新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。由此，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建立，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險共存的三角格局被徹底打破，取而代之的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩大保險種類。

本文主要以企業(yè)員工醫(yī)療保險問題為研究對象，通過對電力企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀與存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的管理工作對策，全面提升醫(yī)療保險管理水平，做好員工醫(yī)療保障工作。

二、電力企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)狀

企業(yè)類型多種多樣，參保的人群也多種多樣，這樣就使醫(yī)療保險的類型更多，在基本醫(yī)療保險保障水平基礎(chǔ)上為了能夠符合廣大人民的需要也相應(yīng)地建立起員工補充醫(yī)療保險制度，由此才可以讓各層次的員工都享受到醫(yī)療保障。目前，電力企業(yè)內(nèi)部建立了一套主次分明的醫(yī)療保險體系，即：以基本醫(yī)療保險為主，以企業(yè)補充醫(yī)療險、大額費用險等為輔。

其中，基本醫(yī)療保險制度主要是政府和相應(yīng)的用人單位員工一同參與的一種強制性醫(yī)療保險制度，電力企業(yè)可以按照一定的比例來承擔(dān)保險費用，這對經(jīng)濟(jì)困難的員工來講可以極大地緩解其就醫(yī)壓力；電力企業(yè)員工補充醫(yī)療保險的建立極大地減少員工在醫(yī)療方面的花銷，因此有必要為員工提供補充醫(yī)療保險，這是企業(yè)給員工的一種福利待遇，同時也能夠體現(xiàn)出企業(yè)以人為本的人文關(guān)懷精神，員工對企業(yè)更加忠誠，也可以增加員工的歸屬感，促進(jìn)員工的積極性和主動性，促進(jìn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）存在的問題

1．資金管理制度存在不足：主要表現(xiàn)為企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理存在諸多不完善之處，如：在醫(yī)藥費用起點、報銷比例、醫(yī)療報銷封頂線方面存在諸多不科學(xué)的情況，以至于資金較難監(jiān)管。

2．?dāng)?shù)據(jù)共享不暢：現(xiàn)階段員工住院與門診慢性病就醫(yī)屬地醫(yī)療保險待遇數(shù)據(jù)，需要在企業(yè)補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和省本級信息系統(tǒng)間構(gòu)建“中間庫”，由此達(dá)到數(shù)據(jù)共享的目的，極易因系統(tǒng)升級、網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)等問題，出現(xiàn)數(shù)據(jù)中斷、延遲等情況，影響員工待遇補助的及時性，必須交由人工進(jìn)行審核，補充醫(yī)療保險管理難度大，影響報銷工作的順利進(jìn)行。

3．異地醫(yī)療報銷效率低：目前各省市、縣均有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，然而不少醫(yī)院無法直接刷卡支付，需先墊付、再報銷，報賬手續(xù)相對繁瑣，且報銷效率低，醫(yī)療保險費用報銷基本流程如下圖1所示。

圖1 醫(yī)療保險費用報銷基本流程

4．政策宣傳不力：現(xiàn)階段，少數(shù)專業(yè)知識和專業(yè)能力不 強的員工很難在醫(yī)療保險工作實施中傳達(dá)正確的信息以確保工作質(zhì)量。同時，由于政策傳達(dá)方式有一定的局限性，只靠政策文件、辦事指南的印發(fā)無法確保員工實時掌握社保政策規(guī)定，以至于員工的醫(yī)療救助意識相對薄弱。

三、電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理工作對策

基于電力企業(yè)員工醫(yī)療保險工作中存在的諸多不足，需進(jìn)一步完善相關(guān)管理對策，具體如下。

（一）引入外部專業(yè)機構(gòu)

基于電力企業(yè)員工補充醫(yī)療保險的建立，應(yīng)積極探索相關(guān)委托管理模式，如：通過公開招標(biāo)、競爭性談判方式等，聘請外部專業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作，主要業(yè)務(wù)包括門診費用報銷、特殊慢性病報銷、住院費用報銷等。對于電力企業(yè)而言，可通過資金使用情況的定期報告，有效掌握外部保險機構(gòu)履職情況，若是必要可開展現(xiàn)場核查工作?；谕獠繉I(yè)機構(gòu)的引入，可充分利用其專業(yè)性，提高員工醫(yī)療保險管理水平，有利于充分落實企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員各項保險待遇，并減小因人員、經(jīng)驗不足所致的業(yè)務(wù)管理風(fēng)險。

（二）優(yōu)化資金管理工作

電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理工作中，必須將企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理作為一項重要任務(wù)來抓，進(jìn)一步完善企業(yè)補充醫(yī)療保險補助的政策條款，努力提高員工醫(yī)療保障水平。比如：在補助范圍中增加參保人員住院多次產(chǎn)生費用，累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合屬地基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付費用的補助；提高重大疾病員工住院醫(yī)療費用的補助比例，如惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，幫助員工順利渡過難關(guān)，切實解決大病重病員工因病致困的問題。在企業(yè)醫(yī)療保險管理中，需做好充分調(diào)研，廣泛征求員工意見與建議，合理確定補助范圍和標(biāo)準(zhǔn)，努力實現(xiàn)精準(zhǔn)助醫(yī)，提高員工醫(yī)療保障水平，為企業(yè)發(fā)展夯實人力資源基礎(chǔ)。

（三）構(gòu)建完善的信息共享平臺

電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理中應(yīng)重視信息化建設(shè)問題，不斷完善醫(yī)保信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)企業(yè)醫(yī)保與屬地醫(yī)保系統(tǒng)的無縫連接，信息數(shù)據(jù)共享，可提供政策咨詢、個人賬戶查詢等服務(wù)，實現(xiàn)流程、軟件、數(shù)據(jù)統(tǒng)一，醫(yī)療保險管理整個過程高度信息化，且提高了相關(guān)辦理工作效率。

此外，傳統(tǒng)的定點醫(yī)院手工辦理所需資料繁瑣，復(fù)印病歷材料、等待遞交資料耗時，員工無法掌握報銷進(jìn)度，也無法在第一時間得到結(jié)果反饋，如果使用線上服務(wù)平臺就能實時辦理相關(guān)業(yè)務(wù)和得到反饋。通過建設(shè)、開發(fā)專屬App，涵蓋繳費、查詢、認(rèn)證和申報四個快速通道，不僅可以及時更新相關(guān)補充醫(yī)療保險政策，簡化經(jīng)辦流程，拓寬服務(wù)渠道，還可以簡化轉(zhuǎn)診、報銷手續(xù)，優(yōu)化補助發(fā)放的方式，減少員工跑腿，縮短員工報銷的周期，再加上智能App能夠?qū)崿F(xiàn)24小時網(wǎng)上服務(wù)，審批程序由“人工審批”變成了“智能審批”，與屬地建立數(shù)據(jù)共享，可使審批效率得到極大提升，一方面讓員工不排隊，即報即批，另一方面提高了服務(wù)水平，真正解決了業(yè)務(wù)辦理效率不高的問題。

（四）強化人員隊伍建設(shè)，落實企業(yè)主體責(zé)任

目前，不少電力企業(yè)醫(yī)療保險管理相關(guān)業(yè)務(wù)人員自身專業(yè)素質(zhì)存在不足，對此一方面可在外部專業(yè)機構(gòu)辦理業(yè)務(wù)過程中，組織現(xiàn)場學(xué)習(xí)觀摩，提高業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；另一方面每年針對醫(yī)療保險管理人員定期舉辦研討培訓(xùn)班，采取理論與政策學(xué)習(xí)、案例分享、經(jīng)驗交流等方式，切實強化人員隊伍建設(shè)，承擔(dān)企業(yè)應(yīng)有的主體責(zé)任。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險制度在維護(hù)企業(yè)、社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用，電力企業(yè)員工醫(yī)療保險工作的開展，可有效維護(hù)員工根本利益，增強其應(yīng)對疾病的能力。目前電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理中依舊存在不少問題，需合理引入外部專業(yè)機構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)業(yè)務(wù)，優(yōu)化資金管理、完善信息共享平臺，同時加強人員隊伍建設(shè)工作，切實提高企業(yè)醫(yī)療保險管理水平，不斷減輕員工面臨意外或疾病時的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為員工提供可靠保障。