中晚期宮頸癌調(diào)強放療的臨床效果及不良反應(yīng)分析

張 羽，葛彬彬，何愛琴

（南通市腫瘤醫(yī)院婦瘤科，江蘇 226361）

宮頸癌是我國發(fā)生率最高的婦科惡性腫瘤,主要治療方法是手術(shù)及放射治療。手術(shù)治療主要適用于早期患者,而中晚期患者或有手術(shù)禁忌證的早期患者可采用放射治療。體外放療聯(lián)合后裝腔內(nèi)治療是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。調(diào)強放療技術(shù)在宮頸癌中已普遍應(yīng)用,不但能提高靶區(qū)劑量,提升療效,還降低周圍正常組織的受量,明顯減少早期及遠期不良反應(yīng)。本研究收集2014年1月—2019年12月我科收治的92例原發(fā)性中晚期宮頸鱗癌患者臨床資料,回顧性分析并比較常規(guī)放療和調(diào)強放療的治療效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 原發(fā)性中晚期宮頸鱗癌患者92例,其中采用IMRT照射50例(調(diào)強放療組),采用盆腔對穿野照射42例(常規(guī)放療組)。調(diào)強放療組患者年齡44～78歲,中位年齡60歲,FIGO分期ⅡB期25例,ⅢA期3例,ⅢB期22例。常規(guī)放療組患者年齡50～77歲,中位年齡61歲,FIGO分期ⅡB期20例,ⅢA期2例,ⅢB期20例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為宮頸鱗癌;(2)經(jīng)B超、CT或磁共振成像等檢查,FIGO分期為ⅡB～ⅢB期,影像學(xué)顯示淋巴結(jié)短徑＞1 cm判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)KPS功能評分＞70分。

1.2 治療方法

1.2.1 體外放療：腫瘤部位及靶區(qū)通過治療前的婦科檢查及影像學(xué)檢查來確定。常規(guī)放療組：患者在模擬機下定位,照射野上界根據(jù)影像學(xué)檢查確定,一般位于第5腰椎上緣水平,如有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則上延煙囪照射野至淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平面以上1 cm。下界根據(jù)婦科檢查情況確定,一般位于閉孔下緣水平,ⅢA期患者下界外放到陰道口下方。外側(cè)界為真骨盆最寬處外側(cè)1.5～2.0 cm。采用6 MV X線直線加速器外照射,照射劑量達到30 Gy后于盆腔中央擋鉛4 cm,改為四野照射,加量至45～50 Gy。調(diào)強放療組：CT定位前一天行體膜制作,定位當(dāng)日患者空腹,10 mL泛影葡胺溶于600 mL溫水中,囑患者于CT掃描前1小時喝下,B超監(jiān)測膀胱尿量。仰臥位體膜固定后,靜脈注射碘海醇,然后進行CT掃描。掃描圖像傳至Eclipse治療計劃系統(tǒng),逐層勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)以及正常危及器官。GTV包括盆腔及腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔等盆腔淋巴引流區(qū)域。如無可疑陽性淋巴結(jié),上界一般位于腹主動脈分叉處上方2 cm,如腹主動脈旁有＞1 cm淋巴結(jié),則上界上延至腫大淋巴結(jié)上方2 cm,下界位于陰道受侵下緣下方2 cm。ⅢA期患者還需勾畫腹股溝淋巴結(jié)。正常危及器官包括膀胱、直腸、小腸、股骨頭、盆骨等。GTV外放0.5 cm形成腫瘤計劃靶區(qū)(PGTV),CTV外放0.7 cm形成臨床計劃靶區(qū)(PTV)。采用6 MV X線照射,PTV劑量45～50 Gy,PGTV同步加量至54～60 Gy,25～28次完成計劃。

1.2.2 腔內(nèi)治療：兩組腔內(nèi)治療方法相同,均在體外照射30 Gy后,給予高劑量銥192后裝機腔內(nèi)照射,每周1次,6～7 Gy/次,劑量給予30～45 Gy,結(jié)合外照射,使A點總劑量達到85～90 Gy。侵犯至中下段陰道的患者需補充陰道膜治療,5 Gy/次,共4～6次。

1.3 評價指標(biāo)(1)近期療效：治療期間對患者每周進行婦科檢查,治療結(jié)束后復(fù)查CT或MRI及腫瘤指標(biāo)。近期療效評價參照世界衛(wèi)生組織實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)?？陀^緩解率(ORR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)早期及遠期放療不良反應(yīng)：按照美國放射治療協(xié)作組(RTOG)分級標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 調(diào)強放療組近期客觀緩解率為80.00%,高于常規(guī)放療組的57.14%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.33,P＜0.05),見表1。

表1 兩組近期療效比較例

2.2 兩組早期不良反應(yīng)比較 調(diào)強放療組早期Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級消化系統(tǒng)反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)及血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生率低于常規(guī)放療組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組早期不良反應(yīng)比較例（%）

2.3 兩組遠期不良反應(yīng)比較 調(diào)強放療組遠期Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級放射性膀胱炎及放射性腸炎的發(fā)生率低于常規(guī)放療組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組遠期不良反應(yīng)比較例（%）

3 討 論

隨著放療技術(shù)的發(fā)展,宮頸癌的治療取得很大的進步。與傳統(tǒng)放療相比,調(diào)強放療在定位技術(shù)、靶區(qū)勾畫以及治療計劃實施方面都具有明顯的優(yōu)勢[1-2]。本研究結(jié)果顯示,調(diào)強放療組客觀緩解率為80.00%,高于常規(guī)放療組的57.14%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)盆腔野照射范圍常根據(jù)骨性標(biāo)志確定,可能存在部分組織或淋巴引流區(qū)包括不充分的情況,因而造成部分靶區(qū)的漏照射,這是子宮頸癌治療失敗的一個不可忽視的原因[3]。由于受正常組織耐受劑量的限制,常規(guī)放療給予陽性淋巴結(jié)的劑量只能達到45～50 GY。而調(diào)強放療則可以針對性提高局部劑量,對較大的陽性淋巴結(jié)可以加量至54～60 GY,這是調(diào)強放療近期療效優(yōu)于常規(guī)放療的一個重要原因。由于傳統(tǒng)的盆腔對穿野照射靶區(qū)適形性差,周圍正常組織受照射體積增加,導(dǎo)致消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等正常組織的早期和晚期不良反應(yīng)發(fā)生增加[4]。調(diào)強放療是一項既保證腫瘤最大劑量,又限制周圍危及器官劑量的逆向調(diào)節(jié)技術(shù),大大降低危及器官的不良反應(yīng)[5]。本研究結(jié)果顯示,調(diào)強放療組早期Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級消化系統(tǒng)反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)及血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生率低于常規(guī)放療組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。調(diào)強放療組遠期Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級放射性膀胱炎及放射性腸炎的發(fā)生率低于常規(guī)放療組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。調(diào)強放療符合精準(zhǔn)治療理念,但目前治療費用偏高,如何降低成本以減輕患者醫(yī)療負擔(dān),讓更多符合適應(yīng)證的患者受益是值得思考的問題[6]。

綜上所述,與盆腔對穿野常規(guī)放療相比,調(diào)強放射治療能有效提高中晚期宮頸癌患者近期療效,降低早期及遠期放療不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究樣本數(shù)較少,未進行遠期療效及生存率追蹤,有待于進一步研究。