不同血液凈化方式對(duì)維持性血透患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響

段 涵，張義德，范亞平，施 輝

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 226001）

慢性腎臟病患者隨著腎功能的不斷下降,最終進(jìn)展為終末期尿毒癥。由于腎臟清除率的下降,大量毒素在體內(nèi)蓄積,普遍呈現(xiàn)全身性炎癥狀態(tài),出現(xiàn)多種并發(fā)癥,其中營(yíng)養(yǎng)不良是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,從而降低患者生存質(zhì)量,增加死亡率。目前血液凈化是尿毒癥最常用的治療手段,通過(guò)清除體內(nèi)毒素來(lái)改善臨床癥狀,包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等方式[1]。本研究選擇我院2018年9月—2020年12月維持性血液透析患者105例進(jìn)行回顧性研究,比較單純血液透析(HD)、血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)(HD+HDF)及血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)對(duì)患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 維持性血液透析患者105例,根據(jù)透析方式分為A組(HD組)、B組(HD+HDF組)和C組(HD+HP組)各35例。HD組中男性17例,女性18例;平均年齡56.74±9.04歲,透析齡87.14±15.96月;原發(fā)?。郝阅I炎16例,糖尿病腎病9例,高血壓腎損害7例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例,狼瘡性腎炎1例;HD+HDF組中男性19例,女性16例;平均年齡53.69±10.11歲,透析齡87.89±17.29月;原發(fā)病：慢性腎炎17例,糖尿病腎病6例,高血壓腎損害9例,多囊腎2例,狼瘡性腎炎1例;HD+HP組中男性20例,女性15例;平均年齡56.06±9.67歲,透析齡88.57±11.90月;原發(fā)?。郝阅I炎15例,糖尿病腎病7例,高血壓腎損害9例,多囊腎2例,梗阻性腎病1例,狼瘡性腎炎1例;各組性別、年齡、透析齡、原發(fā)病比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)有肺部或全身感染性疾病;(2)其他免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤患者;(3)近3個(gè)月內(nèi)有輸血、皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療史;(4)有嚴(yán)重消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并取得患者知情同意。

1.2 血液凈化方法3組患者長(zhǎng)期血管通路均選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,透析前經(jīng)靜脈端一次性推注適量低分子肝素鈣抗凝,采用碳酸氫鹽透析液。HD組使用Nipro FB-15G透析器和Nipro FB-150U透析器,HD+HDF組使用ECISIO.15H血液濾過(guò)機(jī)和Nipro FB-150U血液濾過(guò)器,HD+HP組使用Nipro FB-415U透析器聯(lián)合HA130灌流器。HD組、HD+HDF組鈣離子濃度為1.5 mmol/L,血流速度為200～250 mL/min,HD+HP組血流速度為180～250 mL/min(前2 h為150～180 mL/min)。3組透析液流量均為500 mL/min。3組每次治療4 h,HD組每周3次,HD+HDF組每周2次HD+1次HD+HDF,HD+HP組每周2次HD+1次HD+HP(前2 h行HD+HP,后2 h行單純HD)。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者首次透析治療前和治療6個(gè)月后透析前,采集靜脈血5 mL,檢測(cè)相關(guān)炎癥指標(biāo)：血清鐵蛋白(SF)、超敏CRP(hs-CRP);毒素清除指標(biāo)：尿素(BUN)、胱抑素C(Cys-C)、血肌酐(Scr)、β2微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(iPTH);營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)。計(jì)算尿素清除指數(shù)(KT/V)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。收集患者填寫的營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)表[2],計(jì)算評(píng)分。MIS量表從患者的相關(guān)病史、身體測(cè)量(根據(jù)SGA的資料)、BMI、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,計(jì)10項(xiàng),每項(xiàng)0～3分,總分0～30分,正常值為0分。＜8分：輕度營(yíng)養(yǎng)不良;9～18分：中度營(yíng)養(yǎng)不良;＞18分：重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者首次凈化治療前血清hs-CRP、SF、BUN、Scr、Alb等生化指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6個(gè)月后,A組和B組患者血清BUN、Scr較治療前降低(P＜0.05),A組其余指標(biāo)水平較治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組和C組血清SF、hs-CRP、Cys-C、β2-MG、iPTH、MIS各指標(biāo)水平均顯著低于治療前(P＜0.05),而Hb、Alb、BMI指標(biāo)水平明顯高于治療前(P＜0.05),且C組血清SF、hs-CRP、Cys-C、β2-MG、iPTH、MIS水平均低于B組(P＜0.05),Hb、Alb、BMI指標(biāo)水平高于B組(P＜0.05),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但C組血清BUN、Scr較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

在維持性血透患者中,常規(guī)血液透析應(yīng)用較為廣泛,主要是利用半透膜以清除小分子毒素為主的低通量透析。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)HD治療前后血清BUN、Scr水平明顯下降,但Cys-C、β2-MG、iPTH未見(jiàn)明顯變化,說(shuō)明常規(guī)HD對(duì)小分子毒素物質(zhì)有更好的清除作用,而對(duì)于一些中大分子毒素清除作用卻比較微弱,這往往是導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的主要因素。

慢性腎衰竭發(fā)展至尿毒癥階段,許多炎癥通路被激活[3],從而導(dǎo)致患者普遍表現(xiàn)為炎癥狀態(tài),其中一部分患者并無(wú)明顯的臨床癥狀,但體內(nèi)會(huì)釋放出CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等多種炎癥因子[4],稱之為微炎癥,這是一種隱匿性、非感染性免疫炎癥狀態(tài)[5]。引起微炎癥的原因較為復(fù)雜,透析膜的生物不相容性、對(duì)炎性介質(zhì)的清除率不足等均會(huì)加快炎癥的發(fā)展[6]。其中,血清CRP是代表炎癥水平的重要指標(biāo),并且與營(yíng)養(yǎng)不良、心血管風(fēng)險(xiǎn)等息息相關(guān)[7]。對(duì)于CRP、β2微球蛋白等分子量較大的毒素,傳統(tǒng)血液透析方式清除效果較差,而血液透析濾過(guò)、血液灌流則能有效清除中大分子代謝產(chǎn)物[8]。這與透析方式的原理有關(guān),血液透析濾過(guò)將擴(kuò)散和對(duì)流相結(jié)合來(lái)去除毒素介質(zhì),血液灌流則是應(yīng)用灌流器吸附大量中大分子毒素,達(dá)到凈化血液的目的[9]。本研究結(jié)果中,HD+HDF、HD+HP較常規(guī)HD更能顯著降低血清CRP、SF水平,表明HD+HDF、HD+HP更有利于減輕患者的炎癥程度。

患者在微炎癥狀態(tài)下,食欲會(huì)受到抑制,飲食攝入量減少,白蛋白合成也減少,許多患者呈營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[10],營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征(MICS)的發(fā)生率明顯上升,這會(huì)大大增加患者的病死率。因此,改善患者營(yíng)養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)對(duì)于提高患者生存質(zhì)量大有裨益。本研究結(jié)果表明,經(jīng)HD+HDF、HD+HP治療后患者血清Alb、Hb及BMI升高程度顯著優(yōu)于常規(guī)HD,MIS評(píng)分明顯低于常規(guī)HD,患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥程度得以較好的緩解。

本研究結(jié)果表明,血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)、血液透析聯(lián)合血液灌流方式在緩解透析患者炎癥、改善營(yíng)養(yǎng)不良方面更有優(yōu)勢(shì),更加有助于減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生存率和生存質(zhì)量。但是血液灌流在臨床上費(fèi)用較高,可能會(huì)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),考慮到經(jīng)濟(jì)因素,患者選擇血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)性價(jià)比較高。