眶上裂區(qū)臨床應(yīng)用解剖研究進(jìn)展*

張騰飛 侯立軍

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003）

眶上裂是蝶骨大翼與小翼之間的縫隙，為連接眼眶與顱中窩的通道，其內(nèi)有重要的神經(jīng)、血管穿行，周圍結(jié)構(gòu)緊密、復(fù)雜，與視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等關(guān)系密切。在眶上裂區(qū)的顯微以及內(nèi)鏡手術(shù)中，要求術(shù)者熟練掌握眶上裂及其內(nèi)神經(jīng)、血管的解剖關(guān)系。近年來對(duì)于眶上裂區(qū)的解剖研究主要為顯微解剖，集中在眶上裂的形態(tài)、眶上裂內(nèi)穿行的結(jié)構(gòu)以及眶上裂周圍的毗鄰關(guān)系。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，眶上裂區(qū)的內(nèi)鏡解剖研究逐漸成為熱點(diǎn)。現(xiàn)就眶上裂區(qū)的臨床應(yīng)用解剖研究進(jìn)展作一綜述。

1 眶上裂的解剖結(jié)構(gòu)

1.1 眶上裂的骨性形態(tài)

眶上裂位于眶頂壁與眶外側(cè)壁交界處，后寬前窄，由蝶骨體及蝶骨大、小翼圍成?？羯狭淹庑晤愃朴诶嫘?，并非完全處于冠狀位，其長(zhǎng)軸從眶上裂基底部中點(diǎn)以45°向上延伸至眶尖部[1-2]。本院學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)眶上裂為外側(cè)尖較內(nèi)側(cè)稍前，與矢狀面夾角為44.86°±2.67°?？羯狭淹鈧?cè)壁最為銳利，上壁及內(nèi)側(cè)壁相對(duì)寬大?？羯狭淹鈧?cè)壁為顳極前壁和眼眶外側(cè)壁的交匯轉(zhuǎn)折，從前外上至后內(nèi)下傾斜，內(nèi)側(cè)與上頜柱前緣延續(xù)，外側(cè)中止于眶上裂外側(cè)角；外側(cè)壁中部向眶上裂內(nèi)突出的部位為外直肌棘肌腱外側(cè)部附著處，同時(shí)也是總腱環(huán)外側(cè)附著處，將眶上裂外側(cè)壁分為上半邊及下半邊兩部分?？羯狭褍?nèi)側(cè)壁上部為視柱下外壁構(gòu)成，前界為視柱前緣構(gòu)成，后界為視柱后壁下緣構(gòu)成；眶上裂內(nèi)側(cè)壁下部為視柱前緣下端、視柱后壁下緣內(nèi)側(cè)端與上頜柱上壁前緣內(nèi)側(cè)端之間的三角形蝶竇外側(cè)壁構(gòu)成，該部蝶骨體向前下移行為眶下裂內(nèi)側(cè)壁前部，眶上裂內(nèi)側(cè)壁上接視柱，下接上頜柱[4]?？羯狭焉媳谟傻切∫順?gòu)成，內(nèi)側(cè)至視柱外下表面的上緣，外側(cè)與眶上裂外緣交匯于眶上裂外側(cè)角。Natori等[5]測(cè)量15例美國(guó)成人顱骨標(biāo)本，測(cè)得眶上裂的外側(cè)壁平均長(zhǎng)度為17.6 mm（10.0～24.3 mm），內(nèi)側(cè)壁平均長(zhǎng)度為7.0 mm（5.6～8.2 mm），上壁平均長(zhǎng)度為15.9 mm（7.7～22.1 mm）。趙杰等[6]測(cè)得眶上裂的外側(cè)壁平均長(zhǎng)度為20.5 mm（12.3～28.7 mm），內(nèi)側(cè)壁平均長(zhǎng)度為7.3 mm（6.2～8.4 mm），上壁平均長(zhǎng)度為18.7 mm（11.8～26.7 mm）。Sharmal等[7]通過對(duì)214例正常成人顱骨形態(tài)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究共發(fā)現(xiàn)9種眶上裂形態(tài)，其中第Ⅵ型最多見。Reymond等[1]將眶上裂分為A型和B型，A型較B型窄而長(zhǎng)度占優(yōu)，B型在面積上明顯小于A型，B型更易發(fā)生骨折且自愈能力差。Govsa等[8]測(cè)得眶上裂內(nèi)上緣至外上緣的距離右側(cè)為（17.3±3.4）mm，左側(cè)為（16.9±2.9）mm；從外上緣至下緣的距離右側(cè)為（20.8±3.9）mm，左側(cè)為（20.13±2.79）mm；從內(nèi)上緣至下緣的距離右側(cè)為（9.5±2.2）mm，左側(cè)為（9.0±2.4）mm；左右側(cè)數(shù)據(jù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等[9]通過CT檢查統(tǒng)計(jì)得出右側(cè)眶上裂平均寬度（3.78±0.92）mm；左側(cè)眶上裂平均寬度（3.79±0.96）mm，與文獻(xiàn)報(bào)道的解剖得出的結(jié)論基本一致。朱國(guó)臣等[10]通過對(duì)眶上裂周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量顯示Dacryon點(diǎn)距篩前孔、篩前孔距篩后孔、篩后孔距視神經(jīng)管眶口及篩后孔距眶尖的距離分別為（20.13±2.79）mm、（13.38土2.66）mm、（7.40±2.03）mm、（13.41±2.35）mm。

1.2 眶上裂區(qū)的軟組織結(jié)構(gòu)（眶骨膜、硬腦膜、總腱環(huán)等結(jié)構(gòu)）

眶上裂及其周圍骨性結(jié)構(gòu)面均被眶骨膜覆蓋，穿過眶上裂的神經(jīng)、血管包膜、眶周膜、眼外肌肌腱及韌帶與之融合并延續(xù)，將鞍旁間隙與眶腔分離。在眶上裂上壁、蝶骨小翼上表面被眶骨膜覆蓋，蝶骨小翼下表面由向前折疊的壁層硬膜覆蓋，眶上裂頂壁骨膜由壁層硬膜覆蓋，并向后延續(xù)與滑車神經(jīng)、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)包膜及眼上靜脈周圍纖維結(jié)締組織融合。在眶上裂內(nèi)側(cè)壁和下壁，覆蓋視柱后壁的骨膜向前下移行后與展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)包膜相融合；覆蓋蝶骨體表面的骨膜向前延續(xù)到上頜柱表面及視柱下方，并與眶平滑肌表面及眼上靜脈的結(jié)締組織包膜融合，繼續(xù)向前作為眶底壁的眶周膜。在眶上裂外側(cè)緣，眶頂壁和眶外側(cè)壁的眶周膜與覆蓋在中顱窩底顳極部的壁層硬膜相互融合延續(xù)，并在眶上裂外側(cè)角附近形成眶上裂外側(cè)韌帶[6，11-12]?？羯狭淹鈧?cè)壁上界是蝶骨小翼后緣，后界為前床突根部與上頜神經(jīng)前緣的連線，外下界是眶上裂外緣，其內(nèi)空間由神經(jīng)血管和韌帶組織封閉。覆蓋前床突表面和蝶骨小翼的臟層硬膜向下與眶上裂外側(cè)壁延續(xù)，顱中窩底硬膜向上內(nèi)與之延續(xù)，鞍旁間隙外側(cè)壁向前與之延續(xù)?？傠飙h(huán)是由視神經(jīng)鞘、眶尖部的眶骨膜、眶上裂及視神經(jīng)管硬腦膜的纖維成分融合而成，該腱環(huán)圍繞眶上裂的上內(nèi)側(cè)和視神經(jīng)孔前端。4條眼直肌起源于總腱環(huán)，并在眶尖形成肌錐。一部分總腱環(huán)附著于蝶骨大翼在蝶骨體的起源處，斜向上內(nèi)跨過眶上裂；另一部分總腱環(huán)附著于視柱下方的蝶骨體，其從外側(cè)邊的突起處水平向內(nèi)跨過眶上裂。

1.3 眶上裂的空間分布及神經(jīng)血管走行

眶上裂內(nèi)的神經(jīng)、血管走行位置基本固定，各個(gè)學(xué)者根據(jù)不同解剖標(biāo)志設(shè)計(jì)了區(qū)域劃分方法。Natori等[5]把眶上裂分為3部分：外側(cè)部、中間部和下部?？羯狭淹鈧?cè)部為外直肌棘和視柱外下壁上緣平面外上方的空間。眶上裂中間部為外直肌棘與視柱外下壁之間的空間?？羯狭严虏繛橥庵奔〖c視柱外下壁下緣平面以下的空間?？羯狭淹鈧?cè)部由眶上裂最窄的部分組成，包括滑車神經(jīng)、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和眼上靜脈從中穿過；眶上裂中間部與總腱環(huán)側(cè)面對(duì)齊，包括動(dòng)眼神經(jīng)上支和下支、鼻睫神經(jīng)、展神經(jīng)和睫狀神經(jīng)節(jié)的感覺和交感神經(jīng)根，它們從中間部及總腱環(huán)中穿過；眶上裂下部位于總腱環(huán)下方，其中被球后脂肪組織填充，并有眼下靜脈從中穿過。Govsa等[8]認(rèn)為盡管各個(gè)學(xué)者對(duì)于眶上裂的區(qū)域劃分不同，但穿行于眶上裂的各個(gè)神經(jīng)及血管的位置基本固定。動(dòng)眼神經(jīng)上支最靠近眶上裂的內(nèi)緣，滑車神經(jīng)最靠近上緣，展神經(jīng)最靠近下緣。婁衛(wèi)華等[13]認(rèn)為經(jīng)外側(cè)部入眶的顱神經(jīng)自內(nèi)向外依次為滑車神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和額神經(jīng)。其中淚腺神經(jīng)距眶上裂外側(cè)端最近，且直徑最?。活~神經(jīng)入眶后沿眶骨膜下前行，且直徑最大?；嚿窠?jīng)緊靠總腱環(huán)外側(cè)進(jìn)入眶上裂，位于動(dòng)眼神經(jīng)外上方[14]。經(jīng)中間部入眶的顱神經(jīng)自下而上主要有展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)下支、鼻睫神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)上支。動(dòng)眼神經(jīng)在進(jìn)入眶上裂前2～3 mm處分為較粗的下支及較細(xì)的上支，其緊貼視柱外側(cè)面前行，并穿過動(dòng)眼神經(jīng)孔[15]?？羯狭阎行牟课粸閯?dòng)眼神經(jīng)孔，其內(nèi)側(cè)以蝶骨體和視柱為界，外側(cè)以總腱環(huán)及其附著的眶上裂外側(cè)緣上的隆起為界，上方以總腱環(huán)和蝶骨小翼的相鄰部分為界，下方以總腱環(huán)為界[16]。鼻睫神經(jīng)自眼神經(jīng)內(nèi)下方發(fā)出，在視神經(jīng)上方行向前內(nèi)到眶內(nèi)壁；展神經(jīng)在海綿竇前部走行在動(dòng)眼神經(jīng)下方，漸轉(zhuǎn)至鼻睫神經(jīng)下方、動(dòng)眼神經(jīng)下支外側(cè)穿過眶上裂，外行到外直肌內(nèi)表面[17]。眼上靜脈起自眶上內(nèi)側(cè)部分靜脈系統(tǒng)的支流，向后行至上斜肌，在視神經(jīng)上方穿行至眶外側(cè)。然后，它沿著總腱環(huán)的側(cè)緣向下運(yùn)動(dòng)，并通過纖維束固定在眶上裂外側(cè)部。在眼上靜脈匯入海綿竇前下段處，其壁由硬腦膜形成，較為脆弱，具有靜脈竇結(jié)構(gòu)。陶存山等[3]測(cè)量穿過眶上裂處眼上動(dòng)脈直徑為（1.48±0.25）mm，在眶上裂處距上壁、內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁距離分別為（0.73±0.35）mm，（8.22±1.85）mm和（6.52±1.71）mm。Shi等[18]報(bào)道部分人群存在腦膜中動(dòng)脈發(fā)出的分支穿過眶上裂外側(cè)部，并與眶內(nèi)淚道動(dòng)脈和直肌上動(dòng)脈吻合（圖1）。

圖1 右側(cè)眶上裂區(qū)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)要示意圖

2 眶上裂區(qū)解剖的臨床應(yīng)用

2.1 顯微臨床應(yīng)用

翼點(diǎn)入路、顳下入路、眶顴入路對(duì)眶上裂區(qū)的顯微解剖研究已較為詳盡[5，15，19]。翼點(diǎn)入路是目前應(yīng)用最廣泛的入路之一，同時(shí)眶上裂是該入路的重要解剖標(biāo)志，無論是將眶上裂作為主要的手術(shù)目標(biāo)，還是進(jìn)行復(fù)雜的顱底或血管手術(shù)，硬膜外對(duì)于眶上裂區(qū)解剖研究都至關(guān)重要。Ammirati等[12]通過翼點(diǎn)入路對(duì)眶上裂區(qū)進(jìn)行了詳盡的解剖學(xué)研究，并將其分為5個(gè)步驟。①骨瓣去除階段。在標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)骨瓣成形后磨除前床突，后磨除蝶骨嵴及視神經(jīng)管上壁可以顯露和移動(dòng)眶上裂的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。調(diào)整角度進(jìn)入眶上裂最外側(cè)，可發(fā)現(xiàn)顳極硬膜索帶，即硬腦膜與眶骨膜連接處。②切除顳極硬膜索帶。蝶骨大翼與蝶骨小翼之間的顳極硬膜索帶位于眶上裂外側(cè)，長(zhǎng)度為2～3 mm，且包含1根橋靜脈。在切斷硬膜索帶及橋靜脈后從進(jìn)一步分離硬膜，從硬膜外暴露海綿竇前部及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一支。③分離硬腦膜。在切斷硬膜索帶后，仔細(xì)將硬膜從包含神經(jīng)結(jié)構(gòu)的軟組織上分離，抬起海綿竇前部硬膜，即可暴露顱神經(jīng)。此處顱神經(jīng)表面覆蓋薄層透明的結(jié)締組織，并被一共同硬膜鞘包繞。該硬膜鞘向前與眶骨膜連續(xù)，可保護(hù)海綿竇內(nèi)靜脈血管。在圓孔處沿上頜神經(jīng)表面切開硬膜夾層、在卵圓孔處沿下頜神經(jīng)表面切開硬膜夾層，即可翻開海綿竇外側(cè)壁硬膜，并識(shí)別大部分穿過眶上裂的顱神經(jīng)。包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、眼神經(jīng)的分支（額神經(jīng)和淚腺神經(jīng)）。④解剖分離和辨別總腱環(huán)外結(jié)構(gòu)。總腱環(huán)外的結(jié)構(gòu)為滑車神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)以及眼上靜脈。眼上靜脈提供從眼眶至海綿竇的主要靜脈回流。淚腺神經(jīng)為眶上裂內(nèi)位于最外側(cè)的神經(jīng)，因此也是翼點(diǎn)入路遇到的第1條顱神經(jīng)。額神經(jīng)位于淚腺神經(jīng)內(nèi)側(cè)，滑車神經(jīng)位于額神經(jīng)下內(nèi)側(cè)，眼上靜脈位于淚腺神經(jīng)下內(nèi)側(cè)。因此在翼點(diǎn)入路暴露眶上裂最內(nèi)側(cè)時(shí)，需保護(hù)好此處的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。⑤打開總腱環(huán)?？傠飙h(huán)是位于眶尖部的一個(gè)纖維環(huán)，其位于眶上裂內(nèi)側(cè)上半部前方，靠近眶上裂內(nèi)側(cè)部與外側(cè)部連接處，附著于眶上裂外側(cè)緣。4條眼直肌起于總腱環(huán)，圍繞穿過總腱環(huán)的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)形成一個(gè)圓錐?？傠飙h(huán)內(nèi)的結(jié)構(gòu)為鼻睫神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維、睫狀神經(jīng)根以及眼下靜脈。在總腱環(huán)外側(cè)沿著鼻睫神經(jīng)內(nèi)側(cè)切開總腱環(huán)，識(shí)別鼻睫神經(jīng)后，即可暴露其內(nèi)側(cè)的外展神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)及其上、下支位于鼻睫神經(jīng)和展神經(jīng)深內(nèi)側(cè)，睫狀神經(jīng)節(jié)感覺根位于動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)和展神經(jīng)外側(cè)之間，眼動(dòng)脈位于動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)下方。顳下入路、眶顴入路對(duì)眶上裂區(qū)的解剖也已較為詳盡，但很少用于臨床實(shí)踐。顳下入路需要牽拉顳葉可能導(dǎo)致腦組織損傷。翼點(diǎn)入路和眶顴入路需要分離顳肌，可能導(dǎo)致顳肌萎縮及影響面部美觀。

2.2 內(nèi)鏡臨床應(yīng)用解剖

眶上裂是連接顱中窩和眼眶的重要三維空間，它與鞍區(qū)外側(cè)部、翼腭窩和中顱窩關(guān)系密切?？羯狭训男螤钜还灿?種[1]，但其內(nèi)側(cè)壁受這種變異的影響較小，但是受蝶竇氣化程度的影響較大。視柱和上頜柱分別構(gòu)成眶上裂內(nèi)側(cè)壁的上緣和下緣。視柱將眶上裂與視神經(jīng)管分開，上頜柱將眶上裂與圓孔分開。在完全氣化的蝶竇腔中，可清晰顯示視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩，其上面為視柱，下面為眶上裂上壁。然而當(dāng)?shù)]氣化不完全時(shí)，這些解剖標(biāo)志無法識(shí)別，此時(shí)神經(jīng)導(dǎo)航則可以在內(nèi)鏡解剖中起到重要作用。從內(nèi)鏡角度，眶上裂內(nèi)側(cè)部起到主要的功能作用，大部分神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)穿過其中。當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)被磨除后，則可以完整暴露覆蓋翼腭窩、顳下窩、眼眶和鞍膈側(cè)面的結(jié)締組織。Tepedino等[20]將篩骨嵴及后鼻孔弓作為定位眶上裂的解剖標(biāo)志，并在鼻內(nèi)鏡下測(cè)量得出篩骨嵴到左、右側(cè)眶上裂的最短距離分別為18.0 mm，后鼻孔弓到左、右側(cè)眶上裂的最短距離為22.0 mm。既往文獻(xiàn)報(bào)道Müller肌沒有太大的解剖學(xué)意義，因?yàn)槠洳淮嬖谥匾纳窠?jīng)、血管結(jié)構(gòu)，而是人體殘存、退化的肌肉組織[21-22]。De Battista等[23]將Müller肌作為定位眶下裂、甚至整個(gè)顱底的解剖標(biāo)志，然而并未進(jìn)行臨床應(yīng)用。Müller肌是橫跨整個(gè)眶下裂的橋狀肌肉結(jié)構(gòu)，將眼眶與顳窩、翼腭窩和顳下窩分開，它通過眶上裂內(nèi)側(cè)和下側(cè)向后走行于上頜柱上方和總腱環(huán)之下，延伸至海綿竇前靜脈匯合處。Müller肌被薄薄的筋膜鞘覆蓋，該鞘與眶周筋膜緊密結(jié)合，覆蓋眶下裂的邊緣，并通過脂肪組織將下直肌和下斜肌分開。Müller肌下表面形成翼腭窩頂部，并與上頜神經(jīng)及其分支相接觸。橫向上Müller肌將顳下窩、顳窩與眼眶分開。Müller肌后方與海綿竇前靜脈相連接。顴神經(jīng)與Müller肌相伴行，并沿著海綿竇前靜脈聯(lián)合處穿過眶上裂下側(cè)。顴神經(jīng)進(jìn)入Müller肌，并將其分為上、下兩束。王向等[24]將Müller肌作為定位眶上裂的解剖標(biāo)志，在10例尸頭上進(jìn)行了經(jīng)上頜竇-Müller肌對(duì)眶上裂的內(nèi)鏡解剖研究，首創(chuàng)了內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇-Müller肌入路眶上裂減壓術(shù)，并取得了良好的臨床效果。Tepedino等[20]認(rèn)為內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇-Müller肌入路主要用于眼眶下象限，特別是眼眶下外側(cè)象限病變，但該入路很難進(jìn)入同側(cè)眼眶的后內(nèi)側(cè)尖部。當(dāng)手術(shù)區(qū)域定位在翼腭窩時(shí)，該入路也同樣較為適用[22，25]。Aminsn等[26]在對(duì)顱底手術(shù)中蝶骨解剖標(biāo)志的內(nèi)鏡解剖研究中，將圓孔作為定位眶上裂的骨性解剖標(biāo)志，圓孔到眶上裂的平均距離為10.1 mm（8～12 mm）。

3 展望

既往眶上裂區(qū)已進(jìn)行了詳細(xì)的顯微解剖學(xué)研究，并構(gòu)成了傳統(tǒng)眶上裂區(qū)顯微手術(shù)入路的基礎(chǔ)?？羯狭褏^(qū)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)如損傷眶上裂區(qū)的神經(jīng)、血管，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?？羯狭褏^(qū)內(nèi)鏡手術(shù)入路有其獨(dú)特的優(yōu)越性，對(duì)于特定的病變具有縮短恢復(fù)時(shí)間、改善美容效果及更早進(jìn)行輔助治療的優(yōu)點(diǎn)。然而眶上裂區(qū)內(nèi)鏡手術(shù)入路的選擇、解剖標(biāo)志的選定及測(cè)量仍需進(jìn)一步的解剖研究去明確。