甲狀腺乳頭狀癌合并橋本氏甲狀腺炎右側喉返神經深層淋巴結轉移情況分析*

李 晨 田 文 夏紹友 楊華夏

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科，北京 100853）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是頭頸部及人體內分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤。橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT），是常見的自身免疫性疾病。目前認為HT 與PTC 發(fā)生有關，兩者容易合并出現(xiàn)，HT 可能是PTC 發(fā)生的危險人群，合并HT 可能影響PTC 發(fā)生、發(fā)展和預后[1]。頸部中央區(qū)淋巴結（central compartment lymph node，CCLN）是PTC 轉移的第一站[2]，目前國內外術中均推薦進行中央區(qū)淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND），以降低術后復發(fā)與遠處轉移風險[3]，但對于清掃范圍仍有一定爭議，尤其是右側喉返神經深層淋巴結（lymph node posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）的清掃[4]。由于解剖原因，臨床上在行CLND 時容易忽略LN-prRLN，這可能主要是考慮到手術安全性和難易程度。PTC 合并HT患者LN-prRLN 轉移特點及術中如何清掃，臨床鮮有報道。本研究通過比較PTC 合并HT 與單純PTC時LN-prRLN 分布與轉移特點，重點分析PTC 合并HT 患者LN-prRLN 轉移情況及影響因素，為臨床這一區(qū)域淋巴結清掃提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2019年12月間解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科收治的123 例PTC 合并HT 患者作為觀察組，其中男37 例、女86 例，年齡22～55 歲，平均（35.5±6.0）歲。病例納入標準：①術前檢查完善，首次行甲狀腺癌根治術；②術中均進行CLND；③術后病理結果證實PTC 合并HT；④臨床資料完整可靠。病例排除標準：①既往有甲狀腺或頸部手術史；②術前已確診為HT 并進行規(guī)律治療；③合并先天性或獲得性全身免疫性疾病、慢性感染；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。并隨機選取同期本院行甲狀腺切除術的150 例單純PTC患者作為對照組，其均未合并HT，其余納入排除標準同觀察組。

1.2 包括LN-prRLN 在內的中央區(qū)淋巴結清掃

全部患者均由同一主診組手術醫(yī)師完成，術前根據(jù)癌灶部位、病理等檢查結果決定手術方案。均采用全身靜脈復合麻醉。依據(jù)“甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”中手術方式適應癥選擇原則[5]，采用全/近甲狀腺切除術。同時進行包括LN-prRLN 在內的CLND。具體操作方式：

1.2.1 解剖與顯露喉返神經（recurrentlaryngeal nerve，RLN）

術中全程應用inomed Medizintechnik GmbH公司C2 神經監(jiān)測儀監(jiān)測RLN。以氣管食管溝為解剖標志，顯露RLN。雙側RLN 走行位置略有不同，左側RLN 多位于氣管食管溝外側；右側RLN 多貼近氣管食管溝。沿氣管食管溝方向解剖直至找到RLN，并由下向上解剖直至顯露RLN 甲狀腺段全程[6]。

1.2.2 同時行甲狀腺切除與淋巴結清掃 術中見PTC 合并HT 組甲狀腺腺體呈彌漫性病變，充血明顯、質地偏脆，脂肪組織中的淋巴結多且密集。觀察組甲狀腺腺體致密，質地偏硬，脂肪組織中的淋巴結單個多見，少數(shù)可見融合成片。在切除峽部及錐體葉時，沿氣管前的筋膜統(tǒng)一切除氣管前與環(huán)甲膜淋巴結，在切除腺葉時同時清掃甲狀腺周圍淋巴結。

1.2.3 行左側氣管旁淋巴結清掃 左側氣管旁淋巴結均位于RLN 的表面，位置表淺，給予常規(guī)清掃。

1.2.4 行右側淺層氣管旁淋巴結清掃 右側氣管旁淋巴結的解剖結構復雜，全程暴露RLN 后，即可發(fā)現(xiàn)RLN 淺層淋巴結與環(huán)甲膜、甲狀腺周圍、氣管前淋巴結相連，需首先游離RLN 淺層淋巴結的周圍結構，沿氣管側壁游離食管，自胸骨上窩氣管前組織開始，向上經氣管側壁直至甲狀腺下動脈與RLN 的交叉處，隨后由此反向向下，沿右頸血管鞘內緣分離頸總動脈，直至頭臂動脈深面，游離完全后切除淺層淋巴結及氣管前、環(huán)甲膜等其他部位的淋巴結。

1.2.5 對LN-prRLN 進行單獨清掃 RLN 淺層淋巴結清掃后，繼續(xù)向RLN 深部進行淋巴脂肪組織游離至深層淋巴結周圍的倒三角形區(qū)域，向外至頸總動脈內側緣，向內至食管旁；游離結束后將其向內側牽拉，小心將淋巴脂肪組織與頸深筋膜分離，之后將深部淋巴脂肪組織在RLN 內側環(huán)繞、上提至RLN 前方進行切除。

LN-prRLN 清掃時應加強對甲狀旁腺的保護[7]，以及出血的防范 。

1.3 資料收集

收集全部患者臨床病理資料，包括性別，年齡，腫瘤數(shù)量、大小、部位、病理類型、有無侵犯包膜、中央區(qū)淋巴結與頸側區(qū)淋巴結轉移情況，淋巴結分期、術前血TSH 水平及有無術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有資料均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。定性資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，2 組比較用t檢驗；等級資料采用Wilcox 秩和檢驗；多因素logistic 回歸分析來探討觀察組發(fā)生LN-prRLN 轉移的獨立影響因素。以P<0.05 或P<0.01 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者淋巴結轉移情況

觀察組123 例中有58 例行甲狀腺右側腺葉（包括峽部）切除+右側CLND，53 例行甲狀腺雙側腺葉（包括峽部）全切除+雙側CLND，12 例由于腫瘤僅累計甲狀腺峽部而行甲狀腺雙側腺葉（包括峽部）次全切除+雙側CLND。術后病理結果提示有33 例（26.8%）LN-prRLN 轉移，其中有6 例為單純LN-prRLN 轉移，27 例合并甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管前等其他中央區(qū)淋巴結轉移。兩組中央區(qū)淋巴結轉移率、LN-prRLN 總轉移率與單純轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。此外，觀察組、對照組分別有18 例（14.6%）、25 例（16.7%）同時行頸側區(qū)淋巴結清掃，均為臨床淋巴結陽性患者，術后證實分別有15 例（83.3%）、23 例（92.0%）發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移，2 組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組患者淋巴結轉移情況[n（%）]

2.2 觀察組不同臨床病理特征患者LN-prRLN 轉移發(fā)生率比較

結果表明，觀察組癌灶最大徑>2.0 cm、癌灶數(shù)量≥2 個、癌灶位于甲狀腺下極、腫瘤侵犯包膜、甲狀腺周圍組織、中央區(qū)淋巴結清掃總數(shù)≥5 枚、合并其他中央區(qū)淋巴結轉移、頸側區(qū)淋巴結轉移的患者LN-prRLN 轉移發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 觀察組不同臨床病理特征患者的LN-prRLN 轉移發(fā)生率比較

（續(xù)表2）

2.3 多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生LN-prRLN 轉移為因變量，對上表中各因素根據(jù)表3 進行賦值，采用逐步回歸法進行多因素logistic 回歸分析，結果表明，癌灶數(shù)量≥2個與腫瘤侵犯包膜是觀察組LN-prRLN 轉移發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）（表4）。

表3 因素賦值表

表4 多因素logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 LN-prRLN 分布特點及轉移規(guī)律

LN-prRLN 概念2014年由國內張品一首次引用，此前“甲狀腺癌頸淋巴結清掃分類與術語”中未見類似描述[8]，既往只是將其統(tǒng)稱為右側食管旁淋巴結[9]?，F(xiàn)代解剖學發(fā)現(xiàn)，絕大部分頸部淋巴結是左右對稱的，但頸部中央區(qū)淋巴結卻有所不同，主要體現(xiàn)在頸段食管中軸線并不與頸部中軸線相對應而略偏左，返回頸部后走行于氣管食管溝內左右兩側RLN 的走行位置由此出現(xiàn)差異，致使伴隨RLN 分布的淋巴結也存在差異：左側淋巴結均位于喉返神經的淺層，而RLN 位置較高且表淺，走行更加傾斜，從右側氣管旁淋巴結中穿過，故右側淋巴結不僅存在于RLN 淺層，還存在于RLN 深層。LN-prRLN 解剖位置深在，組織血運豐富，適宜淋巴結隱藏。LN-prRLN 為PTC 轉移奠定了解剖學基礎。

LN-prRLN 轉移并不罕見，其重要性也越來越受到臨床重視[10]。國內報道LN-prRLN 轉移率12.9%～27%[4]。本組資料顯示，觀察組有33 例（26.8%）LN-prRLN 轉移，其中有6 例為單純LNprRLN 轉移，27 例合并甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管前等其他中央區(qū)淋巴結轉移。目前認為，LNprRLN 轉移是PTC 復發(fā)的主要原因之一[11]。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南專門指出，右側CLND 范圍應包括RLN 后方淋巴脂肪組織[12]。對LN-prRLN清掃的臨床價值雖已被大家所認識，認為除了預防復發(fā)外，還有助于明確腫瘤分期和復發(fā)危險度的分層。

3.2 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的安全性

LN-prRLN 長期以來是手術切除的死角，緣于其解剖位置深在，毗鄰結構復雜，手術風險極大。PTC 合并HT 時行LN-prRLN 清掃的安全性尤其值得關注[13]。首先因LN-prRLN 與RLN 關系密切，RLN 保護難度增加。PTC 合并HT 時，LN-prRLN分布在椎前筋膜前方與食管表面之間的淋巴脂肪組織中，炎性細胞與腫瘤細胞混雜，數(shù)目偏多，難以區(qū)分，術中清掃極易傷及RLN，應保持RLN 原位，盡量避免牽拉，不易過于追求淋巴結清掃數(shù)量。術中應用神經監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM），有助于RLN 的識別、顯露，亦可有效避免RLN 損傷[14]。

其次由于LN-prRLN 與甲狀旁腺關系密切，旁腺上、下位均位于CLND 手術范圍中，受損概率加大[7]。PTC 合并HT 時，炎癥腺體與周圍組織粘連，分離中易致旁腺直接受損。同時下位旁腺位置變異大，外觀上與脂肪組織、淋巴結難以區(qū)別易誤切。術中應將上界定位于上旁腺下緣水平，有利于原位保護右上旁腺。下位旁腺保護難度更大，當識別旁腺與淋巴結有困難或不能確定是否發(fā)生誤切時，經辨認后可行異位自體移植。另外由于LN-prRLN周圍組織血運豐富，易于發(fā)生出血。PTC 合并HT時甲狀腺腺體呈彌漫性病變，充血明顯、質地偏脆；LN-prRLN 周圍小血管分布密集，發(fā)生出血概率較大。有報道[15]PTC 合并HT 時，手術時間及出血量均大于單純組。術中避免過度牽拉，注意牢固結扎，術后認真觀察有無出血征象，均有益于出血的預防。

3.3 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性

PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性臨床鮮有報道。對于LN-prRLN 清掃在PTC 合并HT 患者的應用做了進一步研究。本組資料顯示，1/4 的PTC 合并HT 患者會出現(xiàn)LN-prRLN 轉移?；诖?，PTC 合并HT 行右側中央區(qū)淋巴結清掃時應常規(guī)探查LN-prRLN，尤其是當癌灶數(shù)量≥2 個，腫瘤侵犯包膜時應盡量完整清掃LN-prRLN。

目前由于HT 淋巴細胞浸潤影響PTC 淋巴系統(tǒng)及淋巴結轉移的分子機制尚未闡明，《指南》[12]在術中淋巴結處理原則中，尚未對PTC 合并HT 這一特殊類型手術范圍提出特殊建議，亦未對預防性CCLN 清掃程度和范圍提出統(tǒng)一標準，現(xiàn)多數(shù)意見傾向PTC 合并HT 時，CCLN 轉移是一項負性獨立預測因素[16]。故對PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性仍有待于大樣本量的進一步研究。