早期運(yùn)動(dòng)功能障礙管理在重癥病毒性腦炎患兒中的應(yīng)用研究

陳 利，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

病毒性腦炎(Viral Encephalitis, VE)是兒童時(shí)期最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，是由于病毒侵入腦內(nèi)引起顱內(nèi)感染所導(dǎo)致的腦膜和腦實(shí)質(zhì)彌漫性炎性反應(yīng)[1]。常見的病原體包括腸道病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒和蟲媒病毒等。重癥病毒性腦炎(Severe Viral Encephalitis, SVE)是VE中的嚴(yán)重類型，往往伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙、驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、呼吸衰竭及其他臟器衰竭，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，致殘率和死亡率均高，約20%的患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，SVE占所有兒童死亡病因的19.9%，在感染性疾病中僅次于重癥肺炎，極大威脅兒童的生命健康[3]。SVE患兒常在發(fā)病早期就出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括肌肉痙攣、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵直畸形等[4]。運(yùn)動(dòng)功能障礙管理是指充分了解神經(jīng)重癥患兒的意識(shí)狀態(tài)和配合程度，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能減退評(píng)定并積極規(guī)范地早期介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施以促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5]。研究證實(shí)，早期神經(jīng)康復(fù)治療能改善SVE患者預(yù)后，降低致殘率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量[6]。運(yùn)動(dòng)功能障礙管理是屬于神經(jīng)重癥康復(fù)的重要組成部分，本研究將早期運(yùn)動(dòng)功能障礙管理應(yīng)用于兒童SVE患者中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年10月～2020年1月在宜賓市第一人民醫(yī)院兒科住院的SVE患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第八版)中關(guān)于重癥病毒性腦炎診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均完善了相關(guān)腦脊液檢查、頭顱MRI及腦電圖檢查后確診；均存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙；首次發(fā)病且未接受康復(fù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)感染；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病史；由細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌等其他病原菌感染所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；自身免疫性腦炎；有癲癇病史；伴顱內(nèi)腫瘤；伴先天性腦部疾病。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。其中觀察組：男19例，女11例；年齡4.6～14.9歲，平均(6.57±2.76)歲；病程2.8～15.7 d，平均(3.72±2.46)d；對(duì)照組：男18例，女12例；年齡4.5～14.8歲，平均(6.3±2.45)歲；病程2.7～14.8 d，平均(3.68±2.53)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:對(duì)照組予以抗病毒、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、降溫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。觀察組在治療組基礎(chǔ)上在患兒無(wú)持續(xù)高熱，未頻繁抽搐，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)24 h顱內(nèi)壓維持在正常范圍的情況下，予以早期運(yùn)動(dòng)功能障礙管理。具體措施如下：①在急性期，將患兒良肢位擺放，每2小時(shí)變換一次體位；②患兒存在意識(shí)障礙時(shí)，按一定時(shí)間間隔加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)癱瘓肢體的監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)積極干預(yù)，避免關(guān)節(jié)僵直，也應(yīng)避免過度暴力牽伸關(guān)節(jié)造成軟組織損傷。被動(dòng)活動(dòng)包括：被動(dòng)體位轉(zhuǎn)換、關(guān)節(jié)肌肉被動(dòng)牽伸、床上被動(dòng)坐位、被動(dòng)四肢及軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持等。先健側(cè)再患側(cè)活動(dòng)；③患兒清醒后遵循循序漸進(jìn)的原則為患兒實(shí)施訓(xùn)練：主要運(yùn)用Bobath技術(shù)及懸吊訓(xùn)練技術(shù)等糾正異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，刺激形成正確運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，誘導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；④平衡訓(xùn)練：協(xié)助患兒進(jìn)行翻身以及體位轉(zhuǎn)換，利用平衡板、平衡球等對(duì)患兒進(jìn)行坐位及站立位平衡訓(xùn)練；⑤作業(yè)療法：訓(xùn)練患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單日常生活訓(xùn)練，包括：進(jìn)食、穿衣、脫衣、扣扣子、穿鞋子等。訓(xùn)練患兒手眼協(xié)調(diào)，進(jìn)行手工作業(yè)，如擺積木、串珠子等；⑥認(rèn)知功能訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙的患兒，采用音樂療法、言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等進(jìn)行訓(xùn)練；⑦理療：采用低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激等。上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間為30 min/次，2次/d，持續(xù)4周。

1.3觀察指標(biāo):于干預(yù)前及干預(yù)后4周評(píng)價(jià)以下指標(biāo)：①采用粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)定(gloss motor function measurescale, GFMF)量表[8]評(píng)價(jià)粗大運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括5個(gè)領(lǐng)域88個(gè)條目，每項(xiàng)按完成度計(jì)分0～3分，最后得分分別除以每個(gè)領(lǐng)域的總分，再將5個(gè)領(lǐng)域評(píng)分之和除以5得到最終得分。得分越高，粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用數(shù)字腦電圖儀(型號(hào)：NT9200，生產(chǎn)企業(yè)：上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)完善腦電圖及腦干誘發(fā)電位檢查。腦電圖評(píng)分參考Young標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ級(jí)為5分，Ⅱ級(jí)4分，Ⅲ級(jí)3分，Ⅳ級(jí)2分，Ⅴ級(jí)和Ⅵ級(jí)均為1分。腦干誘發(fā)電位評(píng)分參考Greenberg標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ級(jí)為3分，Ⅱ級(jí)為2分，Ⅲ級(jí)為1分，Ⅳ級(jí)為0分。③采用de Morton活動(dòng)指數(shù)(de Morton Mobility Index, DEMMI)[11]評(píng)價(jià)患兒活動(dòng)能力及動(dòng)靜態(tài)的平衡能力。DEMMI包括：床上活動(dòng)、椅上活動(dòng)、靜態(tài)平衡、步行及動(dòng)態(tài)平衡五個(gè)方面共15個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～2分，總分0～19分，將評(píng)估得到的原始分?jǐn)?shù)換算為DEMMI分?jǐn)?shù)，0～40分為活動(dòng)能力低，41～73分為中等，74～100分為活動(dòng)能力好。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后GFMF量表評(píng)分比較:干預(yù)前，兩組GFMF量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組GFMF量表評(píng)分高于本組干預(yù)前，觀察組GFMF量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GFMF量表評(píng)分比較 分)

2.2兩組干預(yù)前后腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分比較:干預(yù)前，兩組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分比較分)

2.3兩組干預(yù)前后DEMMI評(píng)分比較:干預(yù)前，兩組DEMMI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組DEMMI評(píng)分高于本組干預(yù)前，觀察組DEMMI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DEMMI評(píng)分比較 分)

3 討論

VE好發(fā)于兒童，病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，引起急性腦實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)損傷，造成神經(jīng)元損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、血管周圍組織壞死、神經(jīng)脫髓鞘病變等，使神經(jīng)元突觸間遞質(zhì)傳遞功能障礙，最終致使兒童發(fā)生運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言、感覺等功能障礙[12]。隨著兒童重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，挽救了越來越多的SVE患兒的生命，但由于嚴(yán)重的腦損傷，還是有較多SVE患兒遺留了不同程度的意識(shí)功能障礙、吞咽功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等嚴(yán)重后遺癥，極大地降低了患兒生活質(zhì)量，成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。因此，近年來神經(jīng)重癥的早期康復(fù)成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。神經(jīng)重癥的早期康復(fù)在成人已積累較多經(jīng)驗(yàn)，其有效性和安全性已得到證實(shí)，但兒童的神經(jīng)重癥康復(fù)的研究還較少。神經(jīng)重癥患兒最常見和棘手的功能障礙是運(yùn)動(dòng)功能障礙，而運(yùn)動(dòng)功能障礙管理是神經(jīng)重癥康復(fù)綜合康復(fù)治療體系的重要組成部分，是在有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，充分評(píng)估患兒病情，在以醫(yī)療安全為前提下，強(qiáng)調(diào)早期選用適宜的康復(fù)技術(shù)介入康復(fù)治療，從而達(dá)到加快患兒功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低致殘率，促進(jìn)快速康復(fù)的目的[5]。

研究表明，人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腦損傷后有很強(qiáng)的可塑性，可通過形成側(cè)支循環(huán)，利用未損傷的傳導(dǎo)通路等途徑重組自身功能[13]。而且，臥床3～5周，關(guān)節(jié)固定3周以上，肌肉強(qiáng)度就會(huì)明顯減弱[14]。因此目前普遍認(rèn)為，在腦損傷后，當(dāng)患兒生命體征穩(wěn)定就應(yīng)積極予以有效的康復(fù)干預(yù)措施，以提高臨床療效并降低致殘率[15]。早期介入的運(yùn)動(dòng)功能障礙管理，利用形式多樣的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的輸入，盡可能地為患兒提供多方面的運(yùn)動(dòng)刺激，以促進(jìn)大腦功能恢復(fù)和重建。研究證實(shí)，越早開始康復(fù)治療干預(yù)越能獲得更好的療效[16]。崔偉麗等研究表明，早期康復(fù)介入可促進(jìn)SVE并植物狀態(tài)患兒意識(shí)狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能的恢復(fù)，對(duì)患兒的預(yù)后有明顯的促進(jìn)作用[17]。蘇慧霞等研究表明，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的早期促醒康復(fù)干預(yù)用于SVE伴植物狀態(tài)病兒可有效改善意識(shí)狀態(tài)，提高肢體活動(dòng)功能，并有助于促進(jìn)認(rèn)知水平恢復(fù)[18]。腦電圖是反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，SVE患兒腦電圖異常率可達(dá)78.75%～100%，腦電圖的恢復(fù)情況可反映SVE患兒的預(yù)后。腦干誘發(fā)電位則被用于評(píng)價(jià)腦干功能狀態(tài)，顯示認(rèn)知功能情況，可反映病變的嚴(yán)重程度。本研究對(duì)SVE患兒采用早期運(yùn)動(dòng)功能障礙管理，結(jié)果提示，干預(yù)后，觀察組GFMF量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組DEMMI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，早期介入運(yùn)動(dòng)功能障礙管理可提高SVE患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能能力，改善腦電圖及腦干誘發(fā)電位異常，提高患兒活動(dòng)能力及平衡能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)SVE患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)功能障礙管理可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。