腹腔鏡與開腹根治術(shù)治療遠端胃癌臨床對照研究

張寶貴

(天津市靜海區(qū)醫(yī)院普外科，天津 301600)

胃癌(Gastric Cancer)是外科中常見的惡性腫瘤，一直位于我國惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率前幾位，是人類生命的一大殺手，我國每年死于胃癌的患者約25～30萬[1]。隨著我國人民生活水平的不斷提高和生活步伐的不斷加快，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢。胃癌的首選治療方法是外科手術(shù)治療。早期胃癌患者經(jīng)過根治手術(shù)后5年的生存率可以達到90%以上[2-3]。傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹行胃切除術(shù)，目前腹腔鏡下行胃切除術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，已相當(dāng)成熟。腹腔鏡下手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、手術(shù)疼痛輕、患者恢復(fù)快，受到醫(yī)生和患者的青睞。本研究回顧性分析我科2009年8月～2012年3月，行腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)的遠端胃癌患者，探討兩種手術(shù)方法治療進展期遠端胃癌的臨床療效、遠期效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2009年8月～2020年3月在我院外科行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)的進展期遠端胃癌患者154例。納入標準：診斷標準參照國家衛(wèi)生部發(fā)布的《胃癌診斷標準》(WS 316-2010)；術(shù)后病例學(xué)診斷為進展期遠端胃癌；初診初治患者；原發(fā)性胃癌；無轉(zhuǎn)移。排除標準：繼發(fā)性胃癌；合并其他嚴重疾病患者；隨訪依從性不良患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法：對患者實行手術(shù)方式需要根據(jù)患者及其家屬的意愿，故本研究考慮倫理學(xué)問題，并未采用隨機對照試驗的研究方法，而是采用回顧性的病例對照研究方法。本文兩組的研究對象在選擇時基于兩組一般資料的可比性原則，盡量保持兩組患者的年齡、性別、分期等因素一致?；仡櫺允占脒x研究對象的手術(shù)基本情況和術(shù)后恢復(fù)情況，并觀察患者的腫瘤復(fù)發(fā)情況。腹腔鏡下和開腹下均在氣管插管全身麻醉下進行全胃切除根治術(shù)，采用D2手術(shù)清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡術(shù)在腹部設(shè)主操作孔、觀察孔、牽引孔和輔助操作孔4個5 cm左右的孔，以14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)二氧化碳壓力充滿腹腔建立氣腹，開腹術(shù)選取上腹正中切口。術(shù)后給予抗感染、補液等治療，術(shù)后治療方案兩組保持一致。

1.3觀察指標：VAS疼痛評分：將疼痛分為0～10分，0分為無疼痛，10分為最嚴重疼痛，讓患者憑主觀感受評價自己所受疼痛屬于多少分，并記錄止痛泵停用時間。手術(shù)時間、術(shù)中出血量查閱患者手術(shù)記錄。查閱患者病案獲得術(shù)后首次排氣時間、住院時間。

2 結(jié)果

2.1一般資料：154例研究對象，男91例，女63例；年齡(53.2±9.4)歲；根據(jù)國際TNM分型Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期跟別為42例、54例、50例、8例。兩組內(nèi)各研究對象的一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、TNM分期之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

2.2兩組患者術(shù)后疼痛評分比較：患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時，患者VAS疼痛評分標準得分見表2。行腹腔鏡手術(shù)的患者疼痛程度明顯低于開腹患者，在6 h、12 h、24 h、48 h四個不同時間段上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且止痛泵使用時間短于開腹患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者腹部僅需開5 cm左右的孔，創(chuàng)傷性小，且手術(shù)過程是在與外環(huán)境相對隔離的狀態(tài)下進行，腹部臟器接觸物體機會小，對患者的疼痛有一定的緩解作用。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后4個時段VAS疼痛評分

2.3兩組患者術(shù)中情況與術(shù)后情況比較：腹腔鏡組手術(shù)患者的手術(shù)時間顯著長于開腹組時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由于腹腔鏡不是在開放視野中完成，操作復(fù)雜，需要精細動作才能完成，需要的時間必然長于開腹組。腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著低于開腹組術(shù)中出血量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷面小，術(shù)中出血量少。腹腔鏡組患者的術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹腔鏡有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。兩組患者的切口長度比較，腹腔鏡組的一個切口長度小于開腹組，但是腹腔鏡組有4個切口，4個切口總長度接近開腹組的切口長度，但是4個小切口的創(chuàng)傷程度要遠遠小于一個大切口的創(chuàng)傷。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況與術(shù)后情況

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較：腹腔鏡組患者術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，開腹組共出現(xiàn)并發(fā)癥14例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有并發(fā)癥均得到有效治療。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]

3 討論

胃癌的發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)研究結(jié)果顯示與遺傳因素、酗酒、幽門螺旋桿菌、胃潰瘍等有很大關(guān)系[4]。手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法。腹腔鏡手術(shù)是在探頭下進行，患者腹內(nèi)臟器受到擠壓程度小，與外界環(huán)境和物體接觸少，發(fā)生感染等并發(fā)癥的機會少。腫瘤組織受到擠壓程度小，理論上腫瘤組織發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會變小[5]。但是遠期效果研究表示與患者腫瘤復(fù)發(fā)率相同，說明腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移與手術(shù)過程中腫瘤組織受到的擠壓無關(guān)[6]。

腹腔鏡的探頭具有放大鏡作用，比起開腹用肉眼直視看，更有利于發(fā)現(xiàn)狹窄部位的病變。在清理淋巴結(jié)方面。由于腹腔鏡的這一優(yōu)勢，使腹腔鏡下的淋巴結(jié)清理得更徹底[7]。開腹手術(shù)給患者帶來較大程度的免疫系統(tǒng)功能降低，減弱患者免疫力，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。有文獻報道，比起開腹手術(shù)，腹腔鏡可以有效改善手術(shù)給患者帶來的免疫功能抑制，提高患者免疫系統(tǒng)功能，提高患者的術(shù)后恢復(fù)速度。

本文隨訪時間為2年，時間較短，是本研究的不足之處。有隨訪時間為5年的研究報告顯示，腹腔鏡術(shù)后5年患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在長期療效上與開腹手術(shù)效果基本相同。腹腔鏡手術(shù)也有其不足的地方。有文獻報道腹腔鏡手術(shù)時，用CO2建立氣腹環(huán)境引發(fā)了繼發(fā)性碳酸血癥，經(jīng)治療后消除，不影響患者的病情。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下手術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)中出血量量少，術(shù)后疼痛程度低，而且消化道功能恢復(fù)快，患者住院時間縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)，雖然手術(shù)時間較長，易引發(fā)酸中毒，但是綜合考慮，腹腔鏡術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)。