修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中的應(yīng)用效果觀察

王光卻，楊樹波，吳志鵬，吳拂曉

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524003)

0 引言

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic Rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科多發(fā)疾病及常見病，經(jīng)常因為病情反復(fù)發(fā)作或者遷延不愈而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1-2]。隨著內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)日漸成熟，本病治療有效率超過90.0%[3]。雖然對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進行規(guī)范，但是術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，復(fù)發(fā)概率約10%~15%，必須進行再次手術(shù)[4-5]。修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(Revision endoscopic sinus surgery，RESS)對CRS進行再次手術(shù)，然而初次手術(shù)對鼻竇及鼻腔正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，致使手術(shù)標(biāo)志變形，無法辨認，增加再次手術(shù)難度，增加手術(shù)風(fēng)險，增加腦脊液鼻漏、眶周血腫、失明等并發(fā)癥[6]。為探究修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中的應(yīng)用效果，本次研究采用隨機數(shù)字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機分為兩組，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法將2016年1月至2020年6月期間我院收治的復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者100例隨機分為兩組，分別為對照組(n=50)及觀察組(n=50)。對照組男性28例，女性22例；年齡21~65歲，平均(39.64±8.54)歲；病程1~17年，平均(7.53±2.18)年。觀察組男性29例，女性21例；年齡18~67歲，平均(38.93±9.47)歲；病程1~16年，平均(7.68±2.24)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往鼻竇或者鼻腔手術(shù)史；符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》，經(jīng)過CT、鼻內(nèi)鏡鼻竇檢查確診為復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎；病變部位主要是鉤突、鼻中隔、上頜竇、額竇、篩竇、鼻甲等部位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身免疫性疾??；精神疾病、嚴重臟器功能不全；手術(shù)前存在顯著鼻腔解剖變異患者；合并糖尿病、高血壓及腎、心等系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組給予糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療，給予鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，明確病灶位置及大小，為患者進行藥物治療及鼻腔沖洗，采用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療。

觀察組給予修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體：1)術(shù)前：術(shù)前給予抗菌藥物3d，血管收縮劑噴鼻3d，癥狀嚴重的患者術(shù)前給予地塞米松，每天一次，每次10mg。2)手術(shù)過程：在病例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，鼻中隔偏曲者同時進行鼻中隔矯正術(shù)，對于中鼻甲肥大患者進行鼻甲外側(cè)切除手術(shù)，然后進行Wigand 術(shù)或Messerklinger術(shù)，①Wigand 術(shù)操作：暴露鼻孔后，在0°鏡指導(dǎo)下采用鼻息肉鉗及切割吸引器將息肉樣變組織或者鼻腔息肉切除。如果息肉樣變組織對后鼻孔暴露無明顯影響，可無需切除，進而減少術(shù)中出血量。在30°鏡指導(dǎo)下將鉤突完整切除，通過切割吸引器將病變組織清除，由后向前切除篩竇。②Messerklinger術(shù)：將中鼻甲根部、中鼻道前穹窿作為標(biāo)志，在0°鏡引導(dǎo)下進行鼻丘氣房及前組篩竇，疏通鼻額管，后開放中鼻甲基板，最后開放后組篩竇，清除病變組織。3)術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后通過高分子膨脹海綿將鼻腔填塞，術(shù)后使用類固醇激素類噴劑噴鼻半年，術(shù)后叮囑患者按時復(fù)查，每次復(fù)查過程中采用生理鹽水對鼻腔沖洗，然后將鼻腔填塞[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效及復(fù)發(fā)率

參考鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果及鼻腔鼻竇結(jié)局測試 -20(SNOT-20)量表內(nèi)容，在術(shù)后6個月評估臨床療效，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：臨床體征及癥狀消失，竇口開放良好，患者術(shù)腔黏膜發(fā)生上皮化，無膿性分泌物；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療后患者術(shù)腔黏膜存在輕微水腫，或者可見肉芽組織形成，觀察到少量膿性分泌物；無效：癥狀無顯著好轉(zhuǎn)，鼻竇口封閉，患者患鼻鼻腔無粘連，而且存在大量息肉形成，觀察到大量膿性分泌物。隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率[8]。

1.4.2 鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分[9]

鼻腔氣道阻力評定標(biāo)準(zhǔn)：完全閉塞——阻力≧7.78kPa/sL；重度堵塞：3.01~7.77kPa/sL；中度堵塞：1.27~3.00kPa/sL；輕度堵塞：0.40~1.26kPa/sL；通氣正常：0.20~0.39kPa/sL；過度通氣：<0.19kPa/sL。嗅覺功能評分按照CCCRC測試表進行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：無嗅覺：0~2min；嗅覺嚴重下降：2~4min；嗅覺中度下降：4~5min；嗅覺輕度下降：5~6min；嗅覺正常：≧6min。

1.4.3 Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分[10]

在治療前、隨訪6個月后評估Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分。Lund-Mackay鼻竇CT評分結(jié)合CT表現(xiàn)進行分類，每一側(cè)評分范圍在0與12分范圍內(nèi)，評分為0~24分。Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分每一側(cè)評分范圍在0與10分范圍內(nèi)，評分為0~20分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0工具進行處理，計量資料(比如Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分等指標(biāo))用(±s)表示，計數(shù)資料(比如療效、復(fù)發(fā)率等指標(biāo))采用(例，率)表示，比較分別采用t、χ2檢驗，P<0.05則提示對比具有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者療效及復(fù)發(fā)率

觀察組總有效率較對照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復(fù)發(fā)率較對照組低，(4.00% vs 36.00%，P<0.05)，詳見表1。

表1 對比兩組患者療效及復(fù)發(fā)率

2.2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分

治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺功能評分組間比較無明顯差異(P>0.05)；隨訪6個月后，兩組患者嗅覺功能評分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評分均較治療降低，且組間對比具有明顯差異，(P<0.05)，詳見表2。

表2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分(±s)

表2 對比兩組患者鼻腔氣道阻力及嗅覺功能評分(±s)

組別 n 嗅覺功能評分(分) 鼻腔氣道阻力(kPa/sL)治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 50 2.75±1.14 3.48±0.98 3.12±0.89 2.32±0.62觀察組 50 2.69±1.26 4.58±0.86 3.20±0.96 1.68±0.34 t 0.136 3.274 0.224 3.524 P 0.894 0.003 0.823 0.002

2.3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分

治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分組間比較無明顯差異(P>0.05)；隨訪6個月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均較治療降低，且觀察組較對照組低(P<0.05)，詳見表3。

表3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分(±s，分)

表3 對比兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分(±s，分)

組別 n Lund-Mackay鼻竇CT評分 Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 50 13.86±3.54 10.04±2.88 11.95±2.96 9.43±1.96觀察組 50 12.96±3.16 8.14±2.53 11.24±3.03 7.43±2.64 t 0.154 3.143 0.274 3.755 P 0.903 0.007 0.796 0.000

3 討論

鼻竇炎發(fā)病機制極為復(fù)雜，致使復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎成為臨床治療難點，復(fù)發(fā)的原因可能與免疫功能、細胞因子、感染等因素有關(guān)[11]。也有研究表明，第一次手術(shù)圍手術(shù)期處理不當(dāng)或者操作不當(dāng)也是復(fù)發(fā)的重要原因[12]。現(xiàn)階段，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但是復(fù)發(fā)患者存在個體差異，加上鼻生理功能復(fù)發(fā)等原因，但是復(fù)發(fā)慢性鼻-鼻竇炎患者修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)缺少統(tǒng)一規(guī)范及術(shù)后效果評估[13]。

修正性手術(shù)室治療復(fù)發(fā)鼻-鼻竇炎治療的重要術(shù)式，然而可能致使局部疤痕殘留，增加手術(shù)難度。因此，手術(shù)前必須進行鼻竇CT檢查。手術(shù)前水平位CT和鼻竇CT檢查能夠明確術(shù)前病變部位及病變結(jié)構(gòu)變化，含有額竇位置、蝶竇、上頜竇口、篩板、中鼻甲等部位。觀察組總有效率較對照組高，(90.00% vs 76.00%，P<0.05)，復(fù)發(fā)率較對照組低，(4.00%vs 36.00%，P<0.05)。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，與既往研究[14]一致，原因在于，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠降病灶切除，保持鼻腔內(nèi)部保持暢通，重建或者恢復(fù)黏膜纖毛功能，保留多數(shù)中甲鼻，顯著減少鼻內(nèi)黏膜損傷，降低復(fù)發(fā)率。

評估鼻功能方法很多，比如影像學(xué)檢查、纖毛功能、呼吸功能、嗅覺功能、組織細胞學(xué)、鼻內(nèi)鏡下形態(tài)等。鼻內(nèi)鏡檢查能夠直觀、清晰觀察到鼻腔內(nèi)變化，然而因為鼻竇特征，致使鼻內(nèi)鏡無法全面評估鼻竇內(nèi)部病變[15]。本次研究中，治療前，兩組鼻腔氣道阻力、嗅覺功能評分組間比較無明顯差異；隨訪6個月后，兩組患者嗅覺功能評分較治療前提高，鼻腔氣道阻力評分均較治療降低，且組間對比具有明顯差異。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺功能，降低鼻腔氣道阻力，與既往研究[16]一致。治療前，兩組Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分組間比較無明顯差異；隨訪6個月后，兩組患者Lund-Mackay鼻竇CT評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均較治療降低，且觀察組較對照組低。這提示，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善鼻內(nèi)鏡及CT檢查結(jié)果，與既往研究[17-18]一致。由于受研究經(jīng)費限制，本研究納入樣本量偏小，研究結(jié)果可能與既往研究報道存在差異，今后會加大樣本量收集，深入研究，以期為臨床提供更有價值的參考。

綜上所述，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性慢性鼻-鼻竇炎患者治療中，能夠改善嗅覺功能，降低鼻腔氣道阻力，值得推廣。