僅表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的硬膜下血腫患者治療效果評(píng)價(jià)分析

黃銘，樊志強(qiáng)，柴爾青*

(1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

1 臨床資料

患者1，男性，41歲，于3天前下樓時(shí)踩空自樓梯上滾落，當(dāng)時(shí)有一過(guò)性頭疼伴惡心，回家休息后好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天于家中晨起時(shí)突發(fā)癲癇，表現(xiàn)為神志不清、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、雙上肢握拳屈曲，持續(xù)約3min后自行緩解。遂前往我院急診，查頭顱CT提示：1.雙側(cè)額葉腦挫傷；2.右側(cè)大腦半球硬膜下血腫(出血量約20mL)(圖1)。入院時(shí)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力正常，肌張力適中，血壓140/80mmHg，心率60次/分，指尖血糖6.9mmol/L，其余實(shí)驗(yàn)室檢查及物理檢查未見(jiàn)明顯異常。既往有2型糖尿病史，自服二甲雙胍片控制尚可。

圖1

患者2，男性，47歲，于10天前干農(nóng)活時(shí)從農(nóng)運(yùn)車上摔下，后腦枕部著地，當(dāng)時(shí)一過(guò)性意識(shí)喪失，數(shù)分鐘后蘇醒訴頭痛，嘔吐數(shù)次為胃內(nèi)容物，于家中休息數(shù)日后為進(jìn)一步明確診斷于我院行頭顱CT檢查，門診查頭顱CT提示：1.雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉腦挫傷；2.右側(cè)額頂顳部硬膜下血腫(出血量約20mL)(圖2)。患者于門診就診時(shí)突發(fā)癲癇，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼上翻、四肢抽搐。查體：患者神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，光反射欠靈敏，四肢持續(xù)性抽搐，血壓150/90mmHg，心率98次/分，血氧飽和度96%。上述癥狀在給予安定注射液10mg后好轉(zhuǎn)，其余實(shí)驗(yàn)室檢查及物理檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后至手術(shù)前又癲癇發(fā)作2次，給予安定后好轉(zhuǎn)，平均每次持續(xù)時(shí)間約3min。

圖2

2 診治措施

上述兩位患者因有癲癇發(fā)作，暫不考慮保守治療，故均行手術(shù)治療?；颊?，利用CT資料做三維設(shè)計(jì)后于右額后部平顳上線水平做5cm長(zhǎng)弧形切口，剝離肌肉、鉆骨孔、反復(fù)仔細(xì)止血、進(jìn)一步硬膜浸潤(rùn)麻醉，用單極電凝電開(kāi)硬膜，可見(jiàn)黑血緩慢流出，進(jìn)一步電開(kāi)硬膜局部?jī)H抽出稍粘稠黑血3mL，并可見(jiàn)白色腦組織幾乎貼近骨床緣。用12號(hào)圓頭硅膠軟管四個(gè)方向柔和插入硬膜下約8cm并柔和抽吸黑血總量約20mL，常溫鹽水柔和注入反復(fù)沖洗至色淡為止。術(shù)后留置引流管，骨蠟封閉骨孔，反復(fù)電凝止血后結(jié)束手術(shù)。

患者2，于右額外側(cè)顳上線下方1cm處做長(zhǎng)約3cm的弧形切口，剝離肌肉鉆骨孔，電開(kāi)硬膜后暗紅色液體流出，共抽吸約30mL，置入引流管后封閉骨孔，反復(fù)止血后結(jié)束手術(shù)。

我們需要在術(shù)中特別注意的是在清除引流血腫后，若再次出現(xiàn)大量鮮紅色血液或者肉眼可見(jiàn)的術(shù)野內(nèi)出血點(diǎn)，則需要探查出血源或者在原有鉆孔的基礎(chǔ)上擴(kuò)大骨瓣開(kāi)口，當(dāng)懷疑巖竇或矢旁出血，可向顱底側(cè)、頂部延伸切口，肉眼直視下徹底止血，避免出血增加加重病情危急患者生命。對(duì)于存在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，術(shù)中謹(jǐn)慎剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜后，使用生理鹽水輕柔反復(fù)的沖洗，以避免發(fā)生血液刺激導(dǎo)致腦血管痙攣[1]。

3 結(jié)果

術(shù)后根據(jù)腦復(fù)張情況及顱內(nèi)殘余血腫氣體排除情況，我們均在術(shù)后3天盡早拔出引流管。術(shù)后的治療我們僅給予患者補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張、止痛等對(duì)癥處理，未給予患者卡馬西平、丙戊酸鈉、地西泮等藥物，兩例患者術(shù)后均未有癲癇發(fā)作，行腦電圖檢查均以α節(jié)律為主，有少量β、θ波散在。術(shù)后觀察5日后未見(jiàn)明顯異常出院。我們?cè)诨颊叱鲈汉?月、3月、6月進(jìn)行電話隨訪未有癲癇發(fā)作。

4 討論

目前[2]全世界范圍內(nèi)造成青壯年致殘致死喪失勞動(dòng)力的主要原因之一便是顱腦損傷，它嚴(yán)重影響著人們的壽命和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成各種負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者腦部受到外傷或打擊等物理?yè)p傷的情況下一般容易造成繼發(fā)性顱腦損害的表現(xiàn)，常常伴隨的還有腦挫裂傷及對(duì)沖損傷等，顱腦損傷后患者常會(huì)出現(xiàn)出血的表現(xiàn)，其中急性硬膜下出血及亞急性硬膜下出血的癥狀的發(fā)生率較高，急性硬膜下血腫指的是在短時(shí)間內(nèi)患者硬膜下出血堆積形成的硬膜下血腫，一般在顱腦損傷后的3天內(nèi)形成；亞急性硬膜下血腫指的是患者受傷后一段時(shí)間后出血堆積，一般在受傷后4天到3周左右出現(xiàn)。這些表現(xiàn)會(huì)危及患者生活質(zhì)量，甚至影響生命健康。

一旦當(dāng)患者出現(xiàn)急性或者亞急性外傷性硬膜下血腫癥狀，嚴(yán)重的情況會(huì)在1至2h內(nèi)失去意識(shí)并陷入昏迷，癥狀更加嚴(yán)重的患者還會(huì)直接引發(fā)急性腦疝[3]。一般較少量出血的臨床表現(xiàn)[4]通常以顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為主，以顱高壓導(dǎo)致的頭痛較為突出，部分患者有智力減退、癡呆和淡漠等表現(xiàn)，少數(shù)的患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)或者癲癇等癥狀。根據(jù)對(duì)患者急性或者亞急性的性病程的判斷，若在很短的時(shí)間內(nèi)患者的出現(xiàn)了意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙等不良癥狀，或者在經(jīng)頭顱CT發(fā)現(xiàn)患者顱腦影像學(xué)資料提示硬膜下存在“新月形”的高密度影時(shí)，就可以對(duì)其確診。

目前的研究[5]認(rèn)為，硬膜下血腫產(chǎn)生和增加的主要原因是因?yàn)轱B內(nèi)橋靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒、皮質(zhì)小血管的損傷以及血管內(nèi)的壓力增高導(dǎo)致；此外的原因還包括腦萎縮、血腫包膜毛細(xì)血管滲漏、纖維蛋白降解產(chǎn)物在血腫液中增多等多種原因。

如今臨床工作中治療硬膜下血腫的方式多種多樣[6,7]，包括常規(guī)開(kāi)顱清血腫操作、去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、硬通道穿刺引流術(shù)、單孔鉆孔沖洗引流術(shù)等多種方式，這些手術(shù)的操作方式各有利弊，但他們最終的目的主要都是改善顱內(nèi)腦組織壓迫狀態(tài)，提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)減少神經(jīng)功能的缺損。

顱腦外傷是引起癲癇的常見(jiàn)原因[8]，因?yàn)榇竽X皮質(zhì)中受損的神經(jīng)元被認(rèn)為是引發(fā)癇性發(fā)作活躍的起源。目前關(guān)于硬膜下血腫引起癲癇發(fā)作的情況，臨床研究多集中在發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等方面[9]，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇的研究相對(duì)較少。因此一旦由硬膜下血腫導(dǎo)致的癲癇發(fā)生，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，不僅影響患者恢復(fù)，住院時(shí)間的變化，甚至可能會(huì)導(dǎo)致高齡患者的死亡[10]，因此硬膜下血腫術(shù)前的評(píng)估至關(guān)重要。

認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估是獲得良好手術(shù)效果的前提。手術(shù)前需根據(jù)詳細(xì)的病史，尤其是否有癲癇的發(fā)作；神經(jīng)系統(tǒng)的查體以及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，通常我們需要特別關(guān)注三點(diǎn)，其中包括是否需要手術(shù)；致癇灶的準(zhǔn)確位置；手術(shù)方式的選擇。隨著神經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔鉆孔沖洗引流術(shù)使我們常用的操作方式，這種操作方式具有操作簡(jiǎn)便、麻醉簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)難度低、治療費(fèi)用少、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。特別是心肺功能較差的老年患者，當(dāng)出現(xiàn)硬膜下血腫時(shí)，對(duì)全身麻醉手術(shù)耐受能力較差，我們的操作?？蓽p輕這些不良因素。這些條件決定著消除或緩解癲癇發(fā)作并提高患者生活質(zhì)量。

因此，對(duì)于出現(xiàn)癲癇患者應(yīng)早診斷、早治療，手術(shù)最好在癲癇發(fā)作形成不可逆性損害之前進(jìn)行。一旦明確診斷具備手術(shù)指征時(shí)，可不受時(shí)間的約束，積極早期手術(shù)治療，?？色@得理想效果。但是我們還存在不足，那就是患者樣本數(shù)據(jù)較少，我們還需要在今后的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置對(duì)照組，用更加充分的數(shù)據(jù)說(shuō)明我們的操作的安全性及可靠性。