改良版早接觸早吸吮模式在初產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的臨床應(yīng)用效果分析

李龍影，陳蘭，廖玲，申啟蘭

(大竹縣人民醫(yī)院護理部，四川 達州 635100)

0 引言

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，定義是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時超過1000mL，是分娩期常見的而且嚴重的并發(fā)癥。產(chǎn)科出血長期以來占據(jù)我國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比的第一位，占據(jù)產(chǎn)婦死亡總數(shù)的34.2%，而產(chǎn)科出血導致的孕產(chǎn)婦死亡中，死因為產(chǎn)后出血的超過半數(shù)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最重要的手術(shù)之一，是解決難產(chǎn)及部分高危妊娠分娩的有效手段之一。目前，世界各地的剖宮產(chǎn)分娩率(cesaren delivery rate，CDR)均呈不斷上升的趨勢，我國的CDR已達46.2%，成為世界上CDR最高的國家之一[2]。因此減少剖宮產(chǎn)，特別是初產(chǎn)者產(chǎn)后出血迫在眉睫，研究顯示，傳統(tǒng)方式中使用手法按壓宮底以排除積血，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后刀口存在，不僅增加了產(chǎn)婦的疼痛感，致使其反感、懼怕人工按壓，還易激發(fā)醫(yī)患矛盾，對產(chǎn)婦生理、心理都造成了傷害。但是，世界衛(wèi)生組織愛嬰醫(yī)院倡導的標準化操作：運用剖宮產(chǎn)術(shù)后嬰兒早吸吮早接觸可以有效地解決這一難題[3]，而在這一模式上延長母嬰皮膚接觸至90min的改良版早接觸早吸吮在很多方面有了更好的成績，研究顯示，使用改良版早吸吮早接觸可促進子宮收縮，不僅不增加初產(chǎn)剖宮產(chǎn)婦的出血風險，減少產(chǎn)后出血，還能縮短泌乳發(fā)動時間，又能促進新生兒早期復(fù)溫，維持體溫的穩(wěn)定，并且能增進母嬰感情，消除恐懼等精神因素[4]。本研究探討通過改良版母嬰早吸吮、皮膚早接觸對產(chǎn)后出血的影響，為更好更有效地實施減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的護理措施提供理論依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2020年1月至2020年8月間，在大竹縣人民醫(yī)院愛嬰病區(qū)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①單胎(頭位及臀位)；②產(chǎn)婦無內(nèi)外科合并癥；③術(shù)中出血量≤500mL；④新生兒出生情況良好；⑤體重2500g-4000g。排除標準：①雙胎；②產(chǎn)婦合并內(nèi)外科疾?。虎坌g(shù)中使用除卡貝縮宮素以外的止血藥物或措施；④術(shù)中出血量>500mL；⑤新生兒取出后，產(chǎn)婦切口縫合時間大于1h；⑥新生兒合并并發(fā)癥或其他問題。所有患者均知情同意，自愿參加本研究。使用Excel表軟件生成隨機數(shù)字表，分為3組，每組各50例。

1.2 研究方法

在我院產(chǎn)科，責任護士經(jīng)統(tǒng)一的操作、評價標準培訓后負責協(xié)助母嬰早接觸早吸吮。

1.2.1 成立綜合護理小組建立護理團隊

①由2名具有20年以上臨床經(jīng)驗的主管護師及以上職稱的護理人員，1名具有30年以上婦產(chǎn)科臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師，1名產(chǎn)科臨床責任護士。②明確工作職責。主管護師負責課題設(shè)計和方案實施過程中的指導；醫(yī)師負責督促干預(yù)方案的實施。責任護士進行統(tǒng)一培訓，使其了解并掌握母嬰早接觸早吸吮的概念、內(nèi)容及干預(yù)方法?？己撕细窈?，對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者、新生兒應(yīng)用早接觸早吸吮進行護理。③建立資料數(shù)據(jù)庫。由責任護士在患者入院時進行信息采集、匯總。

1.2.2 制訂具體干預(yù)方案

本研究課程方案框架基于圍手術(shù)期護理理論。具體方案內(nèi)容，皮膚接觸方面采用了袋鼠式保暖，即皮膚接觸護理(skin to skin，SSC)；哺乳方面借鑒了世界衛(wèi)生組織愛嬰醫(yī)院的標準化操作進行編排，形成母嬰喂養(yǎng)模式。

1.2.3 對照組干預(yù)方法

對照組在胎兒分娩后，行清理呼吸道等常規(guī)護理后穿好衣物，交予產(chǎn)婦家屬抱回病房，行奶粉人工喂養(yǎng)。產(chǎn)婦返回病房后，常規(guī)腹帶捆綁、行腹壁雙手按壓子宮法，即護士一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部有節(jié)律地按摩，同時用力擠壓子宮，使積血排出。

1.2.4 常規(guī)早接觸早吸吮的護理干預(yù)

胎兒分娩后，立即清理呼吸道、擦干身體后，采用袋鼠式保暖將新生兒直立式地貼在母親胸口，使母子裸體緊貼，讓母親恒定的體溫(37℃左右)為新生兒保暖，持續(xù)接觸30min；產(chǎn)后1h內(nèi)，將新生兒保持側(cè)臥位姿勢放于產(chǎn)婦裸露胸前，盡量將頭部放于產(chǎn)婦雙側(cè)乳房之間，協(xié)助嬰兒正確銜接乳頭行母乳喂養(yǎng)的同時，讓產(chǎn)婦環(huán)抱新生兒；每側(cè)乳房持續(xù)吸吮時間為15~20min，同時告知產(chǎn)婦及家屬以后每隔2~3h吸吮一次，24h內(nèi)母乳喂養(yǎng)次數(shù)至少6次以上，24h后則按照嬰兒需要哺乳；返回病房后，只使用腹袋捆綁加壓，不再手法按壓。

1.2.5 改良版早接觸早吸吮護理干預(yù)

在常規(guī)早接觸早吸吮的護理干預(yù)基礎(chǔ)上，延長母嬰持續(xù)接觸時間至90min。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者查閱文獻自行設(shè)計，包括年齡、孕周、泌乳發(fā)動時間及新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分，新生兒出生后30min、1h、2h的體溫等內(nèi)容。

1.3.2 出血量計算

①術(shù)中出血量(mL)：主要使用容積法，輔以面積法和目測法：首先用負壓瓶中的液體總量減去羊水量，再加上使用面積法計算的敷料、紗布上的出血量(血染15×15cm為10mL血量)。②術(shù)后24h內(nèi)出血量(g)：采用稱重法，所有病例返回病房后立即使用護理墊，收集術(shù)后24h所用的護理墊并及時稱重，計算前后使用重量差；統(tǒng)一單位為g，出血量g=血量mL×1.05[1]。③產(chǎn)后24h總出血量(g)=剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量(mL)×1.05+術(shù)后24h內(nèi)出血量(g)。

1.3.3 面部表情疼痛評分量表(Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)

該量表由6個不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表“無痛”，最右端代表“最強烈的疼痛”；為便于統(tǒng)計，1~3分為輕度疼痛，4~7分為中度疼痛，8~10分重度疼痛。本研究用于評價試驗組產(chǎn)后24h內(nèi)行母乳喂養(yǎng)時、對照組行子宮按壓時的疼痛程度。

1.3.4 泌乳發(fā)動時間

泌乳發(fā)動指產(chǎn)后乳汁大量分泌的時期，臨床一般根據(jù)產(chǎn)婦對乳房變化自我感知來判斷。本研究由2名具有5年以上產(chǎn)科工作經(jīng)驗的助產(chǎn)護士共同判定。從產(chǎn)后24 h開始，每4 h詢問產(chǎn)婦1次，直至泌乳發(fā)動。評分為1~5分，1分表示產(chǎn)后乳房無改變：3分為乳房有脹感；5分為乳房脹痛不舒適。達到3分及以上即判定為泌乳發(fā)動。該方法已被證實與生化檢測法及稱重法具有較強的相關(guān)性，“是目前公認的測量泌乳發(fā)動的方法，其敏感度和特異度分別為71.4%和79.3%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為76.9%和74.2%(產(chǎn)后疲乏 )”。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，行卡方檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦一般資料比較

詳見表1。

表1 母嬰一般資料比較

2.2 三組術(shù)后2h、24h陰道流血量比較

詳見表2。

表2 陰道流血量比較

2.3 術(shù)后疼痛比較

詳見表3。

表3 術(shù)后疼痛情況比較

2.4 新生兒體溫情況及泌乳發(fā)動時間

詳見表4。

表4 新生兒體溫情況

3 討論

3.1 早接觸早吸吮可以降低初產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦痛疼且不增加產(chǎn)后出血風險

胎兒娩出之后與母體進行早吸吮早接觸能夠促使母體產(chǎn)生內(nèi)源性催產(chǎn)素，促進子宮收縮，加快胎盤剝離速度，減少第三產(chǎn)程時間，繼而降低產(chǎn)后出血風險[5]。本研究結(jié)果顯示，三組初產(chǎn)婦產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h陰道流血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組初產(chǎn)婦疼痛情況有明顯的差異(P<0.05)，對照組初產(chǎn)婦重度疼痛者72%(36例)，而采用改良早接觸早吸吮組和常規(guī)早接觸早吸吮組均只有10%(5例)，提示與傳統(tǒng)子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血方法相比較，早接觸早吸吮在不增加出血量的基礎(chǔ)上可以降低初產(chǎn)婦的疼痛感，減少其痛苦感受。國內(nèi)類似研究結(jié)果顯示，無論是自然分娩還是剖宮產(chǎn)，母嬰在分娩30min內(nèi)進行接觸、吸吮，可以減少產(chǎn)后陰道出血量，減少產(chǎn)婦不良情緒發(fā)生[6]。按摩子宮可以刺激子宮收縮，為產(chǎn)科常規(guī)護理操作。剖宮產(chǎn)術(shù)后，行子宮按摩會牽拉手術(shù)傷口，產(chǎn)生較嚴重的疼痛。因此，可以考慮采用早接觸早吸吮的護理模式替代子宮按摩促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦舒適感。

3.2 延長母嬰首次接觸時間可以幫助新生兒維持體溫正常

新生兒娩出，是由一個相對溫暖濕潤的環(huán)境進入到一個相對寒冷干燥的環(huán)境，體溫會因為皮膚的熱輻射、傳導、對流等引起的體熱丟失而降低[7]。加之新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟、皮下棕脂肪少，更加容易出現(xiàn)低體溫。低體溫可以導致新生兒細胞代謝增加、耗氧量增加、低血糖、酸中毒，甚至發(fā)生新生兒硬腫癥及其他嚴重并發(fā)癥[8]。因此，維持新生兒正常體溫尤為重要。本研究結(jié)果顯示，各組新生兒在出生時體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出生后0.5h、出生1h和2h后測量體溫，常規(guī)早接觸早吸吮組和改良早接觸早吸吮組體溫波動情況小于對照組(P<0.05)，首次母嬰接觸時間為90min更有利于新生兒體溫維持在正常水平。這與國內(nèi)學者黃斌如、史曉紅研究結(jié)果相似[8,9]。國外相關(guān)研究指出，早接觸早吸吮作為一種感官刺激，一方面誘發(fā)母體產(chǎn)生催產(chǎn)素使乳房皮膚溫度升高，另一方面增加新生兒安全感，使新生兒放松，并激活新生兒的感覺神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，使皮膚血管擴張，有利于新生兒維持正常體溫[10]。母體相當于一個恒溫箱相較與常規(guī)首次早接觸時間為30min，延長首次接觸時間可以使母體的體熱更多的傳導給新生兒，更有利于新生兒維持正常體溫。

3.3 早接觸早吸吮可以促進泌乳發(fā)動

本研究結(jié)果顯示，實施早接觸早吸吮兩組初產(chǎn)婦泌乳發(fā)動時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示早接觸早吸吮可以促進泌乳發(fā)動。泌乳發(fā)動是指泌乳Ⅱ期開始時間，即泌乳發(fā)動指產(chǎn)后乳汁大量分泌的時期，受多種神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響，其中泌乳素在泌乳發(fā)動和維持泌乳中起重要作用[11]。新生兒吸吮乳頭，可以刺激母體產(chǎn)生泌乳素，進而促進母體泌乳。有研究顯示，麻醉作用、產(chǎn)后疲乏、產(chǎn)后傷口疼痛、體力消耗均可導致喂養(yǎng)持續(xù)時間短、吸吮刺激不足[12]。早接觸早吸吮代替子宮按摩減少產(chǎn)婦疼痛感，相對放松，有精力完成與新生兒的在接觸和足夠吸吮持續(xù)時間，進而促進泌乳的發(fā)動。

4 結(jié)論

將改良版母嬰早接觸早吸吮方法應(yīng)用到初產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中，相對于傳統(tǒng)常規(guī)模式，更加有助于在減低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，縮短泌乳始動時間，穩(wěn)定新生兒體溫，提升母嬰情感交流；另一方面，在改善護患關(guān)系、維護家庭和諧氛圍方面也有一定推動作用。此外，本研究發(fā)現(xiàn)由嬰兒父親參與、協(xié)助母乳喂養(yǎng)，可增進家庭情感，建議在以后研究中關(guān)注、促進父親共同參與的作用。但是本研究也存在不足，建議下一步擴大樣本容量，對患者家庭進行更加教育支持，細化教育內(nèi)容。