術(shù)前2h口服碳水化合物聯(lián)合不同麻醉方式對OSAHS手術(shù)患兒的影響

谷海飛，楊峰，李超，代春霞

(1.昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650228；2.昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650100)

0 引言

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種較常見且具有潛在危險的呼吸睡眠障礙疾病，主要原因是由腺樣體和/或扁桃體肥大引起的，其最有效的治療方法是行手術(shù)切除[1,2]。由于兒童OSAHS手術(shù)需要在口咽內(nèi)操作以及患兒本身的病理生理特點，如何做好圍術(shù)期的舒適化麻醉管理，對麻醉醫(yī)生而言充滿了挑戰(zhàn)。為維持OSAHS手術(shù)患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高患兒麻醉恢復(fù)期的蘇醒質(zhì)量，麻醉醫(yī)生嘗試多種麻醉技術(shù)或策略進(jìn)行干預(yù)。研究表明，術(shù)前2h口服碳水化合物不僅可以緩解術(shù)前口渴和焦慮，而且還可以降低術(shù)后胰島素抵抗，改善預(yù)后，在臨床麻醉實踐中已被麻醉醫(yī)生所采納[3,4]。另外，不同的麻醉維持方式也是影響患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[5]。此類患兒術(shù)中麻醉維持方式主要包括全憑吸入麻醉，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉[6,7]。目前，哪一種麻醉維持方式在小兒OSAHS中的效果更好，相關(guān)報道較少。本研究通過分析術(shù)前2h口服碳水化合物分別聯(lián)合以上三種不同麻醉方式的麻醉效果，從而選擇相對更佳的麻醉維持方式，為臨床實踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選擇在昆明市兒童醫(yī)院2020年8月至2021年1月接受腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)的患兒120例。納入患兒為我院確診的OSAHS且有手術(shù)指征者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，心肺等重要臟器功能正常者，知情同意書已由患兒家屬簽署，無合并上呼吸道感染、氣管插管困難和凝血功能異常者。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為三組，其中A組(全憑吸入麻醉組，n=40)男 22例，女18例，平均(4.36±1.62)歲，平均(19.01±4.63)kg。B組(全憑靜脈麻醉組，n=40)男19例，女21例，平均(4.84±2.04)歲，平均(18.81±5.23)kg。C組(靜吸復(fù)合麻醉組，n=40)男20例，女20例，平均(5.17±1.85)歲，平均(18.45±4.36)kg。三組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患兒除嚴(yán)格禁食以外，術(shù)前2h均口服12.5%碳水化合物5mL/kg(若堯速能，廠家：廣州若堯特醫(yī)食品科技有限公司，生產(chǎn)批號：86201001)。患兒入室后開放外周靜脈，三組患兒采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚3.0mg/kg+順式阿曲庫銨0.1mg/kg，待上述藥物完全起效后行氣管插管。三組患兒通氣管理均采用容量控制通氣模式，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率14-24次/min，吸入氧濃度40%，氣管插管后行一次手法肺復(fù)張。由于手術(shù)部位及開口器的置入，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測氣道壓和呼氣末二氧化碳分壓，以防氣管導(dǎo)管打折或脫管。麻醉維持：A組吸入2%-3%濃度的七氟醚，B組持續(xù)泵注丙泊酚6.0-12mg/kg·h+瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min，C組吸入1%-3%濃度的七氟醚和持續(xù)泵注丙泊酚6-12mg/kg·h，術(shù)中根據(jù)患兒的監(jiān)測指標(biāo)適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量。手術(shù)結(jié)束前10min停止泵注所有的靜脈麻醉藥，術(shù)畢停止吸入七氟醚和連接鎮(zhèn)痛泵，帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室(PACU)，待患兒完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。繼續(xù)留觀，待患兒Aldrelet評分達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后返回病房。為盡量降低研究干擾因素，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

氣管插管后1min(T1)、手術(shù)開始后10min(T2)和手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.3.2 蘇醒期指標(biāo)

手術(shù)時間(從侵入性操作開始至侵入性操作結(jié)束)、拔管時間(停用麻醉藥至拔管時間)，蘇醒時間(停用麻醉藥至睜眼時間)，PACU滯留時間(送入PACU至離開PACU)。

1.3.3 術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)

出血、相關(guān)氣道不良事件(包括呼吸抑制，喉痙攣，支氣管痙攣)、嗜睡、惡心嘔吐。

1.3.4 術(shù)后躁動和術(shù)后疼痛評分指標(biāo)

在小兒蘇醒即刻(T4)、術(shù)后2h(T5)和術(shù)后6h(T6)時采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(PAED)評估其躁動程度，總分為 20 分，超過10分定義為躁動；采用兒童疼痛評估量表(FLACC)評分法評估患兒術(shù)后T4、T5、T6的疼痛程度，總評最低分?jǐn)?shù)為0分，最高為10分，得分越高，疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料比較分別采用檢驗、SNK-q檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較三組血流動力學(xué)指標(biāo)

組內(nèi)比較，與T1時比較，A組在T2，T3時的HR和MAP均升高(P<0.05)，B組和C組在T2，T3時的HR和MAP無明顯波動(P>0.05)，組間比較，其中A組T2，T3時的HR和MAP均顯著高于B組和C組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) HR(次/min)MA(mmHg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 40 91.85±11.54 113.10±5.84 106.00±6.72 61.50±8.03 72.00±13.48 73.07±11.82 B 組 40 90.15±15.32 88.25±8.33 88.35±11.70 63.45±8.02 64.92±6.92 64.20±7.31 C 組 40 92.00±14.26 91.00±11.56 88.00±10.56 62.40±7.56 62.00±6.21 63.60±7.43 F 0.263 86.177 41.521 0.263 86.177 41.521 P 0.769 0.000 0.000 0.769 0.000 0.000

2.2 比較三組蘇醒期指標(biāo)

三組的手術(shù)時間比較差異不明顯(P>0.05)。A組和B組的拔管時間，蘇醒時間，PACU滯留時間均高于C組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患兒蘇醒期指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患兒蘇醒期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 拔管時間(min) 蘇醒時間(min) PACU滯留時間(min)A 組 40 18.92±3.86 26.05±2.18 29.05±3.25 48.50±3.88 B 組 40 18.07±4.08 25.97±2.16 29.15±3.28 48.25±3.78 C 組 40 18.72±3.86 24.07±5.24 26.22±6.09 39.62±6.14 F 0.059 4.067 5.656 45.634 P 0.602 0.020 0.005 0.000

2.3 比較三組術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)

A組和B組的不良反應(yīng)的總發(fā)生率均高于C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 比較三組術(shù)后PAED評分和FLACC疼痛評分

三組術(shù)后躁動評分和疼痛評分指標(biāo)比較差異顯著，A組在T4-T6時的PAED評分均高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組在T4-T6時的FLACC疼痛評分均低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 三組患兒術(shù)后不同時間點PAED評分和FLACC疼痛評分比較(±s)

表4 三組患兒術(shù)后不同時間點PAED評分和FLACC疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) PAED評分FLACC評T4 T5 T6 T4 T5 T6 A 組 40 11.82±9.22 9.22±2.20 7.65±2.66 6.90±1.59 4.40±1.48 2.70±0.51 B 組 40 6.80±2.92 4.50±2.03 2.10±1.78 4.60±0.84 3.25±0.63 2.00±0.71 C 組 40 7.25±2.67 4.72±1.97 2.60±1.94 4.50±0.87 3.17±0.63 2.12±0.75 F 41.697 66.107 80.454 54.879 18.879 12.360 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

OSAHS手術(shù)患兒的麻醉管理有其特殊性[6]：①由于患兒咽喉部神經(jīng)感受器十分豐富，尤其是分布在咽喉部的迷走神經(jīng)，手術(shù)操作會刺激相應(yīng)的神經(jīng)反射，從而引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)波動。②患兒蘇醒后由于呼吸改變的不適應(yīng)，加上傷口的疼痛、水腫甚至出血較易引起術(shù)后躁動。③由于少部分患兒手術(shù)治療效果并不理想，加之麻醉藥物殘留和有創(chuàng)氣管插管操作，患兒術(shù)后仍然容易發(fā)生氣道梗阻。麻醉醫(yī)生有必要采取有效的干預(yù)措施，使患兒安全平穩(wěn)的度過麻醉手術(shù)期。術(shù)前禁飲禁食的管理就是其中一項有效措施。術(shù)前長時間的禁飲禁食會導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)增強，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后的快速康復(fù)[8]。術(shù)前2h口服碳水化合物不僅安全，而且還可以改善患兒的預(yù)后，已成為快速外科的重要組成部分[9]。不同麻醉方式的選擇也是影響患兒術(shù)后快速康復(fù)的主要因素。多種藥物的組合均可作為小兒OSAHS手術(shù)的麻醉維持方式。小兒全憑吸入麻醉通常采用七氟醚，因其血氣分配系數(shù)低、起效和代謝迅速，且對對呼吸循環(huán)影響較小等優(yōu)點已在小兒麻醉中廣泛應(yīng)用，但缺點是會造成室內(nèi)空氣污染，還容易導(dǎo)致小兒蘇醒期躁動和惡心嘔吐的發(fā)生[10]。全憑靜脈麻醉是通過復(fù)合應(yīng)用多種短效的靜脈麻醉藥物以維持麻醉，其藥物血漿濃度達(dá)到平衡后藥效相對恒定，但全憑靜脈麻醉存在令人擔(dān)心的問題是復(fù)合用藥會影響藥物本身的藥代學(xué)和藥效學(xué)，可控性相對較差[11]。靜吸復(fù)合麻醉是指同時應(yīng)用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，在維持全身麻醉的同時，還可以減少每種麻醉藥物的用量，從而相應(yīng)的減少每種藥物的副作用。本研究探討術(shù)前2h口服碳水化合物聯(lián)合以上不同的麻醉維持方式對OSAHS患兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組的手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示麻醉醫(yī)生采取以上任何一種麻醉維持方式均能保證手術(shù)的完成。A組在T2、T3時的HR和MAP均顯著高于B組和C組(P<0.05)，表明復(fù)合麻醉維持均有助于維持患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，主要原因是復(fù)合用藥在發(fā)揮各自起效快、代謝迅速等優(yōu)點的同時規(guī)避了單獨用藥對循環(huán)抑制過深或不足的缺點[12]。A組和B組的拔管時間，蘇醒時間，PACU滯留時間及不良反應(yīng)的總發(fā)生率均高于C組(P<0.05)，這可能與全憑吸入麻醉組七氟醚雖然代謝迅速，但容易產(chǎn)生氣道相關(guān)不良事件從而延遲麻醉復(fù)蘇有關(guān)，而全憑靜脈麻醉組盡管麻醉藥物均為短效藥，但由于此類手術(shù)時間相對較短，而血藥濃度達(dá)到恒定水平還是需要一定時間，藥物的輸注較難掌控，因此容易發(fā)生蘇醒延遲。而靜吸復(fù)合麻醉則恰好能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，取長補短，僅用小劑量的藥物，就能達(dá)到手術(shù)需求。在T4-T6時，A組的PAED評分均高于B組和C組(P<0.05)，表明單純七氟醚麻醉維持更容易產(chǎn)生蘇醒期躁動，其機制可能是七氟醚通過增強大腦的γ-氨基丁酸能神經(jīng)元的除極化而誘發(fā)蘇醒后的超興奮行為[13]。在T4-T6時，B組和C組的FLACC疼痛評分均低于A組(P<0.05)，可能與復(fù)合用藥均可以降低疼痛相關(guān)炎癥因子的水平有關(guān)[14]。

綜上所述，小兒OSAHS手術(shù)采用術(shù)前2h口服碳水化合物聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉維持的策略，不僅可以降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，還可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，從而更有利于術(shù)后快速康復(fù)。