血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的療效及其對細(xì)胞免疫、炎癥因子影響的系統(tǒng)評價Δ

韓甜甜，李丹華，賴艷妮，劉小虹

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510000； 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510000)

重癥肺炎的發(fā)病機制與感染、毒素和免疫學(xué)因素有關(guān)，研究結(jié)果顯示，感染后激活機體免疫，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，而由此引起的免疫損傷、免疫抑制是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要原因[1-2]。目前，臨床治療重癥肺炎多以抗菌、抗炎等對癥支持治療為主，但是，廣譜抗菌藥物的使用會導(dǎo)致耐藥菌株的形成，激素等免疫治療則會影響人體本身免疫功能，故臨床需要既可抗炎又可調(diào)節(jié)免疫的安全性較高的藥物用于重癥肺炎的治療。血必凈注射液于2004年上市，已有多項關(guān)于該藥的臨床研究，涉及多個學(xué)科，豐富了該藥的臨床有效性和安全性證據(jù)體系。其中，2011年開展的血必凈注射液治療重癥肺炎的多中心觀察性研究結(jié)果顯示，該藥在改善病情嚴(yán)重程度、降低病死率等方面顯示出良好的療效[3]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，血必凈注射液具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎和改善微循環(huán)等功效。但目前仍無關(guān)于血必凈注射液治療重癥肺炎的療效及其對細(xì)胞免疫及炎整因子影響的系統(tǒng)評價。因此，本研究對已發(fā)表的、符合條件的血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為該藥的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的臨床隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象：符合美國胸科學(xué)會制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]或中華醫(yī)學(xué)會制定的的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.3 干預(yù)措施：研究組的干預(yù)措施為血必凈注射液聯(lián)合常規(guī)治療；對照組的干預(yù)措施為常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：有效率；炎癥因子[白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素10(IL-10)]水平；細(xì)胞免疫因子(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)回顧性研究文獻(xiàn)；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)；(3)治療小兒重癥肺炎的文獻(xiàn)；(4)患者合并其他危重癥者(腫瘤、肺纖維化、肺結(jié)核以及其他系統(tǒng)繼發(fā)呼吸衰竭等)的文獻(xiàn)；(5)采用免疫治療、血液透析等特殊治療的文獻(xiàn)；(6)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“Xuebijing”“severe pneumonia OR sever pneumoniae”“Inflammatory factors”和“Immunity”為檢索詞，檢索PubMed、EMBase和the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中自建庫至2020年3月發(fā)表的文獻(xiàn)；以“血必凈”“重癥肺炎”“炎癥因子”和“免疫”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI) 、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data) 、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(CBM)中自建庫至2020年3月發(fā)表的文獻(xiàn)，查找有關(guān)血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的隨機對照試驗。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價

2名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與評估；提取內(nèi)容包括基本信息、治療方案、研究方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果數(shù)據(jù)等；基于Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版的偏倚風(fēng)險評估工具，評價所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料的效應(yīng)分析統(tǒng)計量以均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，計數(shù)資料的效應(yīng)分析統(tǒng)計量以比值比(OR)及其95%CI表示。合并分析前，采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析。若I2<50%，P>0.10，提示無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)；反之，提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)243篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入20篇文獻(xiàn)[7-26]，包括1 748例患者(研究組共876例，對照組共872例)；其中1篇文獻(xiàn)[7]以英文發(fā)表，19篇文獻(xiàn)[8-26]以中文發(fā)表。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1；納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果Fig 1 Process and results of literature screening

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，研究質(zhì)量等級偏低，多數(shù)研究未明確盲法、分配隱藏、數(shù)據(jù)完整性以及偏倚來源，見表2、圖2—3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險總圖Fig 2 Summary of bias graph of included literature

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險圖Fig 3 Bias graph of included literature

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價Tab 2 Methodological quality evaluation of included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率：14項研究[7-10,16-21,23-26]報告了有效率，其中6項研究[8-10,16-18]的療程為7 d，其余8項研究[7,19-21,23-26]的療程為14 d，兩個亞組間無異質(zhì)性(Chi2=4.72，df=13，P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者的有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.75，95%CI=2.68～5.25，P<0.000 01)，見圖4。

2.3.2 炎癥因子：(1)治療后的IL-6水平。16項研究[7-10,16-21,23-26]報告了治療后的IL-6水平，其中8項研究[6-10,15-16,19]的療程為7 d，其余8項研究[7,19,21-26]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=331.97，df=15，P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.86，95%CI=-2.48～-1.24，P<0.000 01)，見圖5。(2)治療后的IL-8水平。8項研究[7,10,14,16,18-19,24-25]報告了治療后的IL-8水平，其中4項研究[10,14,16,18]的療程為7 d，其余4項研究[7,19,24-25]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=52.52，df=7，P<0.000 01，I2=87%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的IL-8水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.09，95%CI=-1.51～-0.68，P<0.000 01)，見圖6。(3)治療后的IL-10水平。4項研究[8,12,15,22]報告了治療后的IL-10水平，其中3項研究[8,12,15]的療程為7 d，1項研究[22]的療程為14 d，兩個亞組間無異質(zhì)性(Chi2=5.70，df=3，P=0.13，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的IL-10水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.31，95%CI=0.06～0.55，P=0.01)，見圖7。(4)治療后的TNF-α水平。14項研究[7,10-11,13,15,17-19,21-26]報告了治療后的TNF-α水平，其中6項研究[10-11,13,15,17-18]的療程為7 d，其余8項研究[7,19,21-26]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=286.66，df=13，P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.98，95%CI=-2.62～-1.34，P<0.000 01),見圖8。

圖5 兩組患者治療后IL-6水平比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of IL-6 levels between two groups after treatment

圖6 兩組患者治療后IL-8水平比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of IL-8 levels between two groups after treatment

圖8 兩組患者治療后TNF-α水平比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of TNF-α levels between two groups after treatment

2.3.3 細(xì)胞免疫因子：(1)治療后的CD3+水平。4項研究[16,20,25-26]報告了治療后的CD3+水平，其中1項研究[16]的療程為7 d，其余3項研究[20,25-26]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=26.10，df=3，P=0.13，I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的CD3+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=9.05，95%CI=6.17～11.93，P<0.000 01)，見圖9。(2)治療后的CD4+水平。6項研究[15-16,20-21,25-26]報告了治療后的CD4+水平，其中2項研究[15-16]的療程為7 d，其余4項研究[20-21,25-26]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=383.76，df=5，P<0.000 01，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的CD4+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=9.20，95%CI=3.55～14.86，P=0.001)，見圖10。(3)治療后的CD4+/CD8+水平。4項研究[16,20,25-26]報告了治療后的CD4+/CD8+水平，其中1項研究[16]的療程為7 d，其余3個研究[20,25-26]的療程為14 d，兩個亞組間有異質(zhì)性(Chi2=12.78，df=3，P=0.005，I2=77%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.52，95%CI=0.31～0.73，P<0.000 01)，見圖11。

圖9 兩組患者治療后CD3+水平比較的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of CD3+ levels between two groups after treatment

圖10 兩組患者治療后CD4+水平比較的Meta分析森林圖Fig 10 Meta-analysis of comparison of CD4+ levels between two groups after treatment

圖11 兩組患者治療后CD4+/CD8+水平比較的Meta分析森林圖Fig 11 Meta-analysis of comparison of CD4+/CD8+ levels between two groups after treatment

3 討論

本研究最終納入20篇有關(guān)血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，研究組患者的有效率顯著高于對照組，治療后的IL-6、IL-8和TNF-α水平顯著低于對照組，治療后的IL-10、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平顯著高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血必凈注射液聯(lián)合常規(guī)治療，能提高重癥肺炎的治療有效率，同時能減輕血清中IL-6、IL-8和TNF-α對機體的損傷，提高IL-10水平以達(dá)到直接或間接降低血清IL-6水平的目的。此外，研究組患者的CD3+、CD4+含量以及CD4+/CD8+的比值均高于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液，能有效改善重癥肺炎患者的免疫功能。張淑文等[27]的研究結(jié)果顯示，血必凈注射液能明顯降低膿毒癥模型大鼠血清炎癥介質(zhì)水平，使促炎與抗炎達(dá)到平衡，并能改善其免疫功能狀態(tài)，與本結(jié)果一致。

目前臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果表明，重癥肺炎與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)，相應(yīng)病原微生物入侵，炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征和凝血功能障礙[28-29]。因此，除使用抗菌藥物對病原微生物進(jìn)行積極的早期治療外，抗炎和抗凝治療還可以改善重癥肺炎患者的預(yù)后。目前，重癥肺炎的主要治療策略涉及抗菌和抗炎治療[30]。但是，長期的抗菌藥物治療不僅會增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險，還會產(chǎn)生肝腎毒性和其他不良反應(yīng)[31]。此外，先前的抗炎策略在臨床研究中顯示出有限的療效，部分原因是因為其靶向單一細(xì)胞因子[32]。最近的研究結(jié)果顯示，中藥在治療重癥肺炎方面具有良好的臨床療效[33]。表明在補充療法和替代療法中，中藥治療可能代表一種新的重癥肺炎治療方法。血必凈注射液是在“菌毒炎并治”及“三證三法”的辨證原則及理論指導(dǎo)下開發(fā)而成的中藥注射劑[34-36]。該藥的有效成分由紅花、赤芍、川芎、丹參和當(dāng)歸構(gòu)成，具有化瘀解毒的作用[37]。血必凈注射液具有潛在的抗炎和增強免疫功能的作用[38]。有研究結(jié)果表明，紅花黃色素可以有效調(diào)控免疫失衡，調(diào)節(jié)抗炎因子及抑炎因子，在炎癥過度反應(yīng)階段可以有效抑制炎癥因子如TNF-α、IL-6的合成與釋放，促進(jìn)抑炎因子IL-10的產(chǎn)生；并通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖活性，提高細(xì)胞免疫應(yīng)答效應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞免疫[39]。

本次Meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈注射液對重癥肺炎患者的炎癥因子和細(xì)胞免疫因子水平有影響，但納入的研究中，大多數(shù)為非多中心、小樣本量的臨床隨機雙盲對照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級偏低。需高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機雙盲對照研究以驗證其有效性，為臨床提供更多證據(jù)。

綜上所述，血必凈注射液能有效調(diào)節(jié)炎癥因子，減輕重癥肺炎的癥狀和各種炎癥反應(yīng)。