碳酸鑭聯合低鈣透析對高齡維持性血液透析患者鈣磷代謝和全段甲狀旁腺激素的影響

王利娟，梁巧靜，孫曉媚，陳 燊

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院血液透析中心，北京 100730)

終末期腎病需進行維持性血液透析治療，其常見并發(fā)癥是鈣磷代謝失衡，尤其是高齡患者，我國血液透析患者高磷血癥患病率高達80%[1-2]。高磷血癥如果得不到糾正，可直接或間接刺激甲狀旁腺激素分泌，導致骨與礦物質代謝紊亂，引發(fā)血管及軟組織鈣化，增加心血管疾病的發(fā)病風險和病死率[3-4]。因此，維持性血液透析的治療目標之一就是將患者血鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平控制在合理水平[5]。研究結果表明，碳酸鑭不僅可以有效抑制相關炎癥因子表達，而且可以在血液中磷離子濃度較高時結合磷離子將其代謝到體外，從而降低高磷血癥的發(fā)生率，改善患者預后[6]。本研究進一步探討了碳酸鑭聯合低鈣透析對高齡維持性血液透析患者鈣磷代謝和iPTH水平的改善作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月至2020年3月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院血液透析中心收治的高齡維持性血液透析患者60例作為研究對象，其中男性37例，女性23例；年齡80～91歲，平均(85.75±5.32)歲；體重48～73 kg，平均(57.83±5.45) kg；透析齡8～91個月，平均(47.85±9.44)個月；原發(fā)病：糖尿病腎病27例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病9例，其他5例。納入標準：(1)年齡>80周歲；(2)透析齡>3個月；(3)無既往低鈣透析史；(4)病情穩(wěn)定。排除標準：(1)合并淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤及腦血管疾病者；(2)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退或亢進者；(3)合并感染性疾病、肝功能障礙、消化道潰瘍及活動性出血性疾病者；(4)存在外傷史、創(chuàng)傷手術史及其他影響鈣磷水平等疾病者；(5)長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿劑者；(6)對低鈣透析不耐受及對本研究所用藥物有禁忌證者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者在性別、年齡等一般臨床資料方面具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

1.2 方法

(1)觀察組患者采用碳酸鑭聯合低鈣透析治療。①低鈣透析：采用TORAY-SULFONE TS1.6SL一次性纖維透析器進行維持性血液透析，給予低鈣腹膜透析液(乳酸鹽-G1.5%)[規(guī)格：含1.5%葡萄糖(2 L)]，鈣離子濃度為1.25 mmol/L，透析液流量設置為500 ml/min，血流量設置為200～250 ml/min，1周2～3次，1次4 h。②碳酸鑭咀嚼片(規(guī)格：500 mg)，1次500 mg，口服，1日3次。(2)對照組患者采用碳酸鈣聯合低鈣透析治療，低鈣透析治療與觀察組相同，同時口服碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)(規(guī)格：300 mg),1次300 mg，1日3次。

1.3 觀察指標

(1)鈣磷代謝指標及iPTH水平：于治療前，治療后1、2和3個月，采集患者空腹靜脈血5 ml，置于抗凝管中離心后取上清液待檢。采用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷和iPTH水平，所有操作嚴格按照試劑盒(南京伯斯金生物科技有限公司)說明書進行，計算鈣磷乘積。(2)不良反應：統(tǒng)計患者頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣及心律失常等不良反應發(fā)生情況，并計算不良反應總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 鈣磷代謝指標比較

觀察組患者治療后的血鈣水平、血磷水平和鈣磷乘積較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者治療后的血鈣水平、血磷水平和鈣磷乘積與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標比較，差異均有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表2—4。

表2 兩組患者治療前后血鈣水平比較Tab 2 Comparison of serum calcium levels between two groups before and after treatment mmol/L)

2.2 iPTH水平比較

兩組患者治療后的iPTH水平均較治療前明顯降低，但觀察組患者降低幅度更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者治療前后血磷水平比較Tab 3 Comparison of serum phosphorus levels between two groups before and after treatment mmol/L)

表4 兩組患者治療前后鈣磷乘積比較Tab 4 Comparison of calcium phosphorus product between two groups before and after treatment mmol2/L2)

表5 兩組患者治療前后iPTH水平比較Tab 5 Comparison of iPTH levels between two groups before and after treatment ng/L)

2.3 不良反應發(fā)生情況比較

觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為33.33%(10/30)，顯著高于對照組的6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.500，P=0.034<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

3 討論

高齡終末期腎病患者最常見的并發(fā)癥為腎性骨病，可分為低轉化骨病、高轉化骨病和混合型骨病[7]。其中，低轉化骨病又可分為骨軟化癥和動力缺失型骨病。苗暢賢等[8]認為，血漿iPTH水平可以作為推斷腎性骨病類型的指標。對于高齡患者而言，在行維持性血液透析前，其自身大多存在嚴重低鈣血癥，需使用高鈣透析以糾正血鈣水平，以避免出現繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。但隨著維持性血液透析時間的延長，高鈣透析會導致血鈣水平超標，導致鈣代謝負荷嚴重增大。隨著降磷藥物的大量使用，高鈣高磷血癥的發(fā)生率逐漸升高，患者的iPTH水平也異常升高。維持性血液透析雖然能夠有效清除患者體內的肌酐、尿素氮等代謝毒素，對維持機體正常生命環(huán)境有重要意義。但研究結果證明，如果維持性血液透析時間>3年，高磷血癥發(fā)生率會持續(xù)升高，隨著透析時間的進一步延長，每6個月高磷血癥發(fā)生率升高>5%，患者死亡率也隨之升高約2%[9]。Kim等[10]的研究結果證實，長時間維持性血液透析治療，尤其是對于高齡患者，不僅會導致體內微炎癥發(fā)生率持續(xù)升高，還會導致腎小球持續(xù)性損傷及腎小管重吸收功能障礙的加劇。血管鈣化是由于高鈣磷環(huán)境以及局部或全身礦化誘導子上調、抑制子下調所導致的，除血鈣、血磷過飽和所致的被動沉積外，胞外基質的調節(jié)作用和磷灰石聚集也會加速血管鈣化，另外，高齡患者自身年齡因素和動脈血管粥樣硬化等都會加劇血管鈣化進程[11]。因此，糾正鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析過程中降低高齡患者心血管疾病發(fā)生率、致殘率和死亡率的關鍵[12]。

本研究結果顯示，對于高齡維持性血液透析患者，碳酸鈣聯合低鈣透析僅能有效降低患者的iPTH水平，對糾正高磷血癥、預防甲狀旁腺功能亢進的效果不佳，而碳酸鑭聯合低鈣透析則能夠有效降低血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH水平。這主要得益于碳酸鑭能夠與血液中的磷酸鹽結合，形成磷酸鑭復合物，磷酸鑭具有不可溶性，因此，可降低機體對磷酸鹽的吸收，從而達到降低患者體內磷酸鹽及磷酸鈣水平、預防高磷血癥的目的[13]。本研究中，雖然使用碳酸鑭聯合低鈣透析的不良反應發(fā)生率比較高，但大多均可耐受，患者總體收益更突出，只需在透析過程中注意不良反應的發(fā)生。徐駿等[14]認為，碳酸鑭對巨噬細胞或單核細胞的病理微環(huán)境具有調控作用，可抑制炎癥細胞因子釋放，從而減輕腎小球基底膜、心肌細胞及肝肺功能損傷。而碳酸鈣結合血液中磷酸鹽的能力比較差，要達到較好的血磷控制水平，需要大劑量給藥，反而可能增加高鈣血癥的風險[15]。另一方面，低鈣透析液可以降低高磷維持性血液透析患者的血清高鈣負荷，改善甲狀旁腺過度抑制狀態(tài)與心血管炎癥狀態(tài)，即高鈣血癥、高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進[16]。低鈣透析的透析液鈣離子濃度設置為1.25 mmol/L，與人體血漿中的鈣離子濃度比較接近，可以輕微刺激甲狀旁腺激素分泌以適量增加骨轉化，與碳酸鑭聯合應用可有效降低血鈣、血磷水平和鈣磷乘積，降低心血管疾病和軟組織鈣化的發(fā)生率[17]。改善全球腎臟病預后組織發(fā)布的指南建議，低鈣透析的透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L[18-20]。目前學界對上述標準存在爭議，從本研究結果來看，該濃度雖然有助于糾正高鈣血癥和高磷血癥，但即使聯合碳酸鑭治療3個月后，患者血清iPTH水平依然略微偏高，而碳酸鈣聯合低鈣透析患者的血清iPTH水平則明顯過高，不利于控制高齡患者心血管疾病的發(fā)生風險?？傮w而言，碳酸鑭聯合低鈣透析的效果較為理想。

綜上所述，碳酸鑭聯合低鈣透析能夠有效降低高齡維持性血液透析患者的血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平，有助于糾正高鈣及高磷血癥，預防甲狀旁腺功能亢進，調節(jié)骨物質代謝異常以防止低轉化骨病，但不良反應發(fā)生率稍高，臨床應用中應注意不良反應的防治。