不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果觀察Δ

張 偉，蔡 寧，李元海，王秋鋒

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病是老年人群常見(jiàn)的骨科疾病，對(duì)于保守治療無(wú)效的膝關(guān)節(jié)病變，臨床多采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，以達(dá)到減輕疼痛、提高患者生活質(zhì)量的目的[1]。盡管膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，但術(shù)后疼痛仍是影響患者早期康復(fù)的重要因素，如何為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床的研究熱點(diǎn)[2-3]。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作為輔助用藥?kù)o脈輸注已被廣泛應(yīng)用于臨床，在縮短局部麻醉藥起效時(shí)間、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和改善術(shù)后免疫功能等方面具有良好療效[4-5]。研究結(jié)果表明，右美托咪定作為局部麻醉藥輔助用藥時(shí)，推薦劑量為0.5～1.0 μg/kg，但有關(guān)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的合適濃度，尚未達(dá)成一致[6]。本研究旨在探討不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2019年3月至2020年12月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床檢查符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，均為首次接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)性別不限，年齡≥65歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ—Ⅲ級(jí)；(4)患者知情同意，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤、血液性疾病、自身免疫性疾病和重要臟器功能障礙者；(2)存在房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩者；(3)患側(cè)肢體存在神經(jīng)病理學(xué)改變者；(4)存在認(rèn)知功能障礙，難以配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=39)和對(duì)照組(n=39)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料相似，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical information between two groups

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度等；給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 L/min；建立靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。所有患者均于麻醉誘導(dǎo)前行收肌管阻滯，在超聲儀、神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下確認(rèn)隱神經(jīng)、股動(dòng)靜脈位置；采用平面內(nèi)技術(shù)，于局部麻醉穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入縫匠肌下面、隱神經(jīng)和股動(dòng)脈側(cè)面時(shí)，停止進(jìn)針，注射少量0.9%氯化鈉注射液以確定針尖位置。觀察組患者給予鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：2 ml∶ 200 μg(按右美托咪定計(jì))]0.75 μg/kg+1%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶ 100 mg)6.25 ml，采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至25 ml。對(duì)照組患者給予鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格同上)1.0 μg/kg+1%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格同上)6.25 ml，采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至25 ml。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚注射液1.0 mg/kg、注射用維庫(kù)溴銨0.05～0.1 mg/kg和枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg；氣管插管行間歇正壓通氣，控制潮氣量為7～10 ml/kg，呼吸頻率為8～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：插管完成后4 min行麻醉維持，吸入1%～1.5%的吸入用七氟烷，靜脈泵注丙泊酚注射液2.5～3 mg/(kg·h)和注射用鹽酸瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)。

兩組患者術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方為：鹽酸托烷司瓊注射液10 mg+枸櫞酸舒芬太尼注射液1.5 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液，共100 ml；參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量2 ml，維持速率2 ml/h，PCIA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min；鎮(zhèn)痛至術(shù)后72 h，當(dāng)VAS評(píng)分≥3分時(shí)，按壓PCIA鍵，必要情況下靜脈注射雙氯芬酸鈉注射液進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。所有操作均由同一名高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間：記錄兩組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。其中，起效時(shí)間為注藥結(jié)束時(shí)至針刺皮膚痛覺(jué)消失的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間為注藥結(jié)束時(shí)至針刺皮膚第1次感覺(jué)疼痛的時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于阻滯前、術(shù)后1 h和6 h采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。(3)術(shù)后疼痛情況和鎮(zhèn)靜程度：分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)對(duì)患者術(shù)后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分法總分為0～10分，評(píng)分越高，表明患者疼痛越明顯[7]；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分法總分為0～10分，評(píng)分越高，表明患者鎮(zhèn)靜程度越高[8]。(4)術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和肌力情況：記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的PCIA按壓次數(shù)和Ⅱ、Ⅲ級(jí)肌力恢復(fù)時(shí)間。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較Tab 2 Comparison of onset and duration of sensory blockade between two groups min)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。阻滯前，兩組患者的HR、MAP和SpO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、6 h，觀察組患者的SpO2水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的HR、MAP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of hemodynamic indicators between two groups at different time points

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況和鎮(zhèn)靜程度比較

兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12、24和48 h，兩組患者VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況和鎮(zhèn)靜程度比較分)Tab 4 Comparison of pain and sedation degree between two groups at different time points after operation points)

2.4 術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和肌力恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者的Ⅱ、Ⅲ級(jí)肌力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者的PCA按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和肌力恢復(fù)時(shí)間比較Tab 5 Comparison of the pressing times of PCA and myodynamia recovery time within 48 hours after surgery

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

鎮(zhèn)痛期間，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)；兩組患者的惡心嘔吐、低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups during analgesia [cases (%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的創(chuàng)傷性操作會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎癥遞質(zhì)，導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)元敏感化，從而引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛。相對(duì)于青年患者而言，老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力生理性減退，且多合并其他慢性疾病，手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9-10]。因此，合適的麻醉方式是保證手術(shù)順利進(jìn)行、減輕老年患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。收肌管阻滯是臨床膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于收肌管阻滯可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，明顯提高鎮(zhèn)痛效果，但因神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的不同程度肌力下降一直是影響患者術(shù)后康復(fù)的原因之一[11]。有學(xué)者認(rèn)為，可以從調(diào)整局部麻醉藥的有效鎮(zhèn)痛濃度著手，解決上述問(wèn)題[12]。

本研究觀察了不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示0.75、1.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因均具有較好的麻醉和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定可通過(guò)作用于興奮中樞交感神經(jīng)α2受體，阻斷去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的釋放，以降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[13]；羅哌卡因具有獨(dú)特的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離阻滯特征，可發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯作用，但隨著濃度的逐漸升高，其抑制股四頭肌肌力的作用明顯增加[11]。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與0.33%羅哌卡因相比，0.25%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定神經(jīng)阻滯用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果更佳[14]。故本研究采用的羅哌卡因濃度為0.25%。

既往研究結(jié)果表明，羅哌卡因主要通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉通道、阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)等方式，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用[15]；此外，羅哌卡因具有一定的抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力的作用，可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、6 h，觀察組患者的SpO2水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者HR、MAP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因會(huì)影響老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，但0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)夏晗リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者的SpO2影響更小。右美托咪定可降低手術(shù)時(shí)血漿兒茶酚反應(yīng)，發(fā)揮抗交感神經(jīng)興奮作用，在減少腦血流的同時(shí)，不影響腦代謝及顱內(nèi)壓，與羅哌卡因合用能更好地發(fā)揮維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[16]。但當(dāng)右美托咪定濃度過(guò)高時(shí)，會(huì)增加患者心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能在一定程度上影響患者的SpO2水平[17]。故本研究中，0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)颊逽pO2的影響更小。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的Ⅱ、Ⅲ級(jí)肌力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組；術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者的PCA按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示0.75 μg/kg右美托咪定的鎮(zhèn)痛有效性與1.0 μg/kg右美托咪定相當(dāng)，但可縮短術(shù)后肌力恢復(fù)時(shí)間，有利于患者的早期恢復(fù)。其原因可能是對(duì)照組患者的右美托咪定血藥濃度達(dá)到了可影響肌松的閾值，α2受體激動(dòng)后，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，抑制中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞興奮性的活化，從而影響乙酰膽堿的釋放，間接導(dǎo)致機(jī)體代謝減慢，延長(zhǎng)了肌力恢復(fù)的時(shí)間[18-19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛期間兩組患者的惡心嘔吐、低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示0.75 μg/kg與1.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因均有較高的安全性，可安全地用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上所述，與1.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因方案比較，0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因方案對(duì)患者SpO2的影響更小，可縮短術(shù)后肌力恢復(fù)時(shí)間，具有較好的有效性與安全性。