早期綜合肺康復(fù)用于脫機(jī)后慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性腦病效果觀察

曹淼英 秦娥 孫健 蒲桂梅 沈巨信 何春曉

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡率居全球所有疾病的第3位[1]，且大約有30%的COPD急性加重（AECOPD）住院患者出院8周內(nèi)會(huì)因再次復(fù)發(fā)而住院[2]。此外，有研究顯示，COPD患者合并焦慮、抑郁的比例分別達(dá)30%～50%、20%～40%，而這些異常的心理狀態(tài)一定程度上會(huì)影響疾病治療療效，降低生活質(zhì)量[3]。肺康復(fù)主要包括患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)及心理支持等，目前已作為一線非藥物治療手段在COPD穩(wěn)定期患者中廣泛應(yīng)用，但對(duì)于AECOPD患者，甚至是出現(xiàn)肺性腦病患者能否早期進(jìn)行、如何進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究探討早期綜合肺康復(fù)對(duì)脫機(jī)后AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者的療效及心理狀態(tài)的影響，并評(píng)價(jià)其安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年12月因AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病在紹興市人民醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)氣管插管等治療脫機(jī)后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科的患者63例，其中男47例，女16例，年齡57～88（75.26±6.14）歲。入選患者AECOPD診斷符合2017年GOLD推薦指南[4]、肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣管插管機(jī)械通氣治療指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重大軀體疾病、認(rèn)知功能障礙者；（2）哮喘、惡性腫瘤、冠心病、肺栓塞、重度瓣膜狹窄癥、惡性心律失常等病史者；（3）長(zhǎng)期臥床、不能耐受輕微活動(dòng)者。轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科后將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組（常規(guī)治療聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉）、常規(guī)組（僅常規(guī)治療）兩組?？祻?fù)組32例，男27例，女5例，平均年齡76歲，病程約9～34年；常規(guī)組31例，男24例，女7例，平均年齡74歲，病程約8～33年；兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者及家屬在充分了解整個(gè)研究過程后同意參與并簽署知情同意書。

1.2 呼吸訓(xùn)練方法 兩組患者在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室脫機(jī)拔管后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，后序貫予無創(chuàng)機(jī)械通氣、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療，出院后繼續(xù)予家庭氧療、吸入型糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等治療。同時(shí)，康復(fù)組患者在入呼吸內(nèi)科后第1天即開始進(jìn)行一對(duì)一的口頭宣教，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，給予相關(guān)健康知識(shí)教育及心理干預(yù)，幫助和鼓勵(lì)患者康復(fù)?？祻?fù)師根據(jù)個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃制定康復(fù)鍛煉項(xiàng)目：初始每天進(jìn)行2次康復(fù)鍛煉（包括康復(fù)操、呼吸肌訓(xùn)練、有效咳嗽及整體呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），每次持續(xù)15～30 min，后根據(jù)患者情況逐漸增大運(yùn)動(dòng)量，如每天運(yùn)動(dòng)次數(shù)增加到3次，鍛煉時(shí)間增加至30～60 min，定期門診復(fù)診；鍛煉前及鍛煉后第1、2、3個(gè)月再次進(jìn)行療效評(píng)定，期間進(jìn)行2周1次電話隨訪，指導(dǎo)、督促康復(fù)鍛煉?；颊咴谧≡浩陂g應(yīng)盡可能掌握各項(xiàng)鍛煉內(nèi)容，出院后繼續(xù)鍛煉?；颊咴诳祻?fù)鍛煉期間出現(xiàn)病情變化如急性呼吸道感染、COPD急性加重、心力衰竭等等，應(yīng)暫停訓(xùn)練，待病情穩(wěn)定重新評(píng)估后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

康復(fù)鍛煉項(xiàng)目：（1）臥位康復(fù)操：①橋式運(yùn)動(dòng)：患者平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙腳并攏平放床上，用力抬高臀部，越高、時(shí)間越長(zhǎng)越好，3 次/d，10 min/次；②拉伸坐起：患者仰臥位，雙手抓住兩邊床欄，使背部抬離床面，3次/d，10 min/次；③空中踩車：患者平臥位，屈膝抬高下肢，兩小腿在空中做交替空踩自行車的動(dòng)作，3次/d，10 min/次。（2）呼吸肌康復(fù)鍛煉：①膈肌訓(xùn)練：患者平臥位，臍部放上約5.0 kg的沙袋，鼓腹將沙袋頂至最高并盡可能長(zhǎng)的保持該姿勢(shì)，隨后放松呼吸，3次/d，10 min/次；②胸鎖乳突肌鍛煉：在膈肌鍛煉基礎(chǔ)上，聳肩加上快速吸鼻，隨后放松，3次/d，10 min/次；③縮唇呼吸：患者吸氣時(shí)用鼻子吸氣，深吸氣后屏氣，呼氣時(shí)口唇呈吹哨樣，使氣體自口唇狹縫處緩緩呼出，盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，每個(gè)呼氣持續(xù)約 4～6 s，3 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽結(jié)合體位排痰：患者取坐位，上身略前傾，緩慢深呼吸數(shù)次后屏氣，張口連咳數(shù)聲后做爆破性咳嗽，將痰咳出，3次/d，5～10 min/次。（4）整體呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括伸展、抬臂、擴(kuò)胸等，以肢體動(dòng)作為主，可與縮唇呼吸相配合，如雙臂前屈或外展時(shí)吸氣、回復(fù)原位時(shí)呼氣；下肢訓(xùn)練包括扶床站立、原地踏步、床邊慢走等，后逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（如步行、爬樓梯、騎自行車等）。

1.3 療效評(píng)定方法 經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)鍛煉，比較兩組患者肺功能指標(biāo)[用力肺活量（forcevital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（force expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值比值（FEV1%pred）、FEV1/FVC 比值]、6 min步行距離（6-minute walk distance，6 MWD）的變化情況；對(duì)患者進(jìn)行COPD自我評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分問卷、呼吸困難指數(shù)（mMRC）評(píng)分問卷的調(diào)查，并計(jì)算兩組患者BODE指數(shù)（B為體重指數(shù)，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為活動(dòng)耐力）；同時(shí)采用抑郁自評(píng)量表（self-rating Depression scale，SDS）對(duì)患者抑郁情況進(jìn)行評(píng)定。此外，記錄兩組患者康復(fù)鍛煉期間COPD急性發(fā)作的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪3個(gè)月期間，康復(fù)組死亡2例（死于肺部感染、腦血管意外各1例），失訪1例；常規(guī)組因個(gè)人原因退出研究1例，死亡1例（死于心力衰竭）；最終兩組均有29例獲得全部隨訪。

2.2 兩組患者康復(fù)前后肺功能指標(biāo)及6 MWD比較康復(fù)前兩組患者FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；康復(fù)3個(gè)月后，康復(fù)組FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD均明顯高于常規(guī)組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)前后肺功能指標(biāo)及6 MWD比較

2.3 兩組患者康復(fù)前后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、BODE指數(shù)及SDS評(píng)分比較 康復(fù)前，兩組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、BODE指數(shù)、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；康復(fù)后3個(gè)月，康復(fù)組的CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、BODE指數(shù)、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者康復(fù)前后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、BODE指數(shù)及SDS評(píng)分比較

2.4 兩組患者隨訪期間急性發(fā)作次數(shù)比較 隨訪期間康復(fù)組平均急性發(fā)作次數(shù)（0.56±0.21）次，明顯低于常規(guī)組的（0.91±0.31）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.236，P＜0.05）。

3 討論

COPD是一種氣流受限不完全可逆、且呈進(jìn)行性加重的氣道慢性炎癥性疾病，常伴有肺實(shí)質(zhì)的破壞，致氣流受限、氣體交換減少，可導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，而急性發(fā)作是造成COPD患者功能喪失、生活質(zhì)量急劇下降、病死率增加的一個(gè)重要原因。急性發(fā)作后患者生理功能的恢復(fù)是相當(dāng)緩慢的，住院期間即使給予最佳的藥物治療，出院后要恢復(fù)到發(fā)作前的水平也需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，且其中大約有25%患者的肺功能峰流速在3個(gè)月后仍不能恢復(fù)[6]。COPD的治療包括非藥物和藥物治療，而綜合肺康復(fù)是非藥物治療的重要策略，包括健康教育、康復(fù)鍛煉、心理、行為干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持等[7]；循證醫(yī)學(xué)顯示，綜合肺康復(fù)能夠緩解患者的臨床癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性發(fā)作的次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用等[8]。

近年來，關(guān)于肺康復(fù)在穩(wěn)定期COPD患者中的治療療效報(bào)道較多，積極的肺康復(fù)能夠改善肺功能及阻止病情惡化，提高患者生存質(zhì)量[9]。而對(duì)于急性發(fā)作期、甚至氣管插管拔管后患者能否進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉報(bào)道較少。一項(xiàng)大型回顧性研究分析了1 826例AECOPD患者早期肺康復(fù)的可行性及療效，結(jié)果顯示盡早進(jìn)行低強(qiáng)度的肺康復(fù)鍛煉是可行的、安全的、有效的，能使患者呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量均明顯改善[10]。本研究對(duì)象為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病入住重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后的患者，脫機(jī)后患者本身身體較為虛弱，應(yīng)以床邊康復(fù)鍛煉為主，而肺康復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單、易學(xué)，且易被患者接受，在醫(yī)院及家中均能進(jìn)行鍛煉。結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月康復(fù)鍛煉，與常規(guī)組相比，肺康復(fù)組患者肺功能指標(biāo)、6 MWD較康復(fù)前均明顯改善，生活質(zhì)量大大提高。

COPD患者除有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀及體力漸進(jìn)性喪失外，還存在心理反應(yīng)障礙，抑郁、焦慮十分常見[11]，越來越多的證據(jù)表明綜合肺康復(fù)能夠改善患者的抑郁及焦慮狀態(tài)[12-14]。本研究在機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后即對(duì)康復(fù)組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的健康教育及康復(fù)鍛煉，結(jié)果提示康復(fù)組較常規(guī)組SDS評(píng)分有明顯改善，這與上述研究結(jié)果相似；同時(shí)常規(guī)組在治療3個(gè)月后SDS評(píng)分與康復(fù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肺康復(fù)鍛煉對(duì)COPD患者負(fù)性心理具有積極的干預(yù)作用，可以顯著改善抑郁情緒。

綜上所述，對(duì)于AECOPD住院患者，甚至是合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病需機(jī)械通氣拔管后患者均應(yīng)盡早實(shí)施低強(qiáng)度的肺康復(fù)鍛煉，本研究證實(shí)是安全可行的，可顯著緩解患者呼吸困難的癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。