新冠定點醫(yī)院緣何失守

信娜　辛穎　凌馨　孔欣慰

鄭州，甚至整個河南的疫情都起始于一家醫(yī)院。

作為河南省入境人員定點收治醫(yī)院，鄭州市第六人民醫(yī)院（下稱“鄭州六院”）發(fā)生新冠肺炎院內(nèi)感染。最初兩名感染者被緬甸入境確診患者感染后，新冠病毒開始在醫(yī)院內(nèi)傳播。

8月11日，河南省衛(wèi)健委通報，7月31日至今，全省現(xiàn)有本土確診病例134例，本土無癥狀感染者12例。至此，鄭州六院院感已致146人感染。

在鄭州公布的128名感染者行動軌跡中，直接在鄭州六院發(fā)生交集的有89人。

7月31日，鄭州市衛(wèi)健委黨組書記、主任付桂榮和鄭州六院黨委書記馬淑煥被免職。國務(wù)院副總理孫春蘭在考察鄭州六院等地后再度強調(diào)，對院感零容忍。

據(jù)《財經(jīng)·大健康》不完全統(tǒng)計，從2020年常態(tài)化防控至今，中國已有五個地區(qū)的醫(yī)院出現(xiàn)院感，進(jìn)而引發(fā)疫情。

引起新冠肺炎疫情的醫(yī)院分別是鄭州六院、廣州市第八人民醫(yī)院、石家莊市藁城人民醫(yī)院、青島市胸科醫(yī)院、青島市膠州中心醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等。這其中，有三家是新冠定點醫(yī)院。

多位感控專家指出，一家醫(yī)院如果出現(xiàn)院感問題，無外乎兩個方面，一是醫(yī)務(wù)人員對院感認(rèn)識不足，或者是有些規(guī)定執(zhí)行力度不夠;二是醫(yī)院建筑設(shè)計、硬件條件達(dá)不到要求。

8月10日深夜，國務(wù)院應(yīng)對新冠疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強新型冠狀病毒肺炎救治定點醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作的通知》，再度強調(diào)各地要指定綜合能力強、具備重癥救治條件、感控管理水平高的醫(yī)院作為定點醫(yī)院。

一位北京專科醫(yī)院管理人員參加了最近國家衛(wèi)健委召開的全國視頻會議，會中專門提出，只有嚴(yán)格滿足各項要求的醫(yī)院，才能作為新冠定點醫(yī)院。

一位北京三甲醫(yī)院感控人士說，傳染性更強的德爾塔變異株肆虐全球，“確實對醫(yī)院防控提出很多挑戰(zhàn)，我們也在及時調(diào)整具體的細(xì)節(jié)”。

以1000多家新冠定點醫(yī)院為主構(gòu)成的中國醫(yī)院防線，能承受變異株、人口流動等帶來的壓力嗎？

第三次新冠定點醫(yī)院失守

“監(jiān)管部門每天都會來督查院感防控。以前也有定期檢查和臨時抽檢，但沒有這么密集。”鄭州一家二級醫(yī)院的副院長告訴《財經(jīng)·大健康》。

“現(xiàn)在手機也不敢碰，除非電話一直響才會接?！币晃唤K的地方醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)護人員的防控意識更強了，戴著手套接診前后，每次都要手消。

南京疫情初發(fā)三天，這位江蘇醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院要求每天都要檢測核酸，現(xiàn)在是隔一天測一次。“我們自己弄了一個核酸檢測監(jiān)督表，標(biāo)注時間，隨身帶著自我提醒。”對住院病人的要求是，入院前三天每天檢測核酸，入院后一周至少測3次。

從8月初開始，北京胸科醫(yī)院副院長李亮連軸轉(zhuǎn)了好幾天。“作為醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)在疫情防控要從嚴(yán)管理，把住入院關(guān)”，從普通病人的分診，一直到病人住院，以及住進(jìn)來以后的排查，都要“嚴(yán)防死守”。

在李亮看來，現(xiàn)在無論是各項措施還是管理，都跟去年最嚴(yán)格的時候類似。

這與最近多地出現(xiàn)感染案例有關(guān)，尤其是南京疫情和鄭州六院疫情，這兩者沒有關(guān)聯(lián)。鄭州六院疫情是一起院感事件。這已經(jīng)是2020年常態(tài)化防控以來，新冠定點醫(yī)院出現(xiàn)的第三次院感，讓各地醫(yī)院再度緊張起來。

“最近全國的排查力度很大，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，改不掉就停業(yè)整頓?！比鸾疳t(yī)院感染科教授倪語星說。2020年10月，青島市胸科醫(yī)院是青島市新冠陽性患者定點收治醫(yī)院，曾發(fā)生新冠病毒感染者在住院期間與普通病區(qū)患者共用CT室的聚集性疫情。官方定性為醫(yī)院聚集性疫情。

一位衛(wèi)健系統(tǒng)知情人士所了解的情況是，發(fā)生院內(nèi)感染的青島市胸科醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院，都存在醫(yī)院整體設(shè)計不合理，導(dǎo)致局部發(fā)生新冠病毒氣溶膠傳播。

青島疫情暴露出來的主要問題還有，指定了不具備條件的醫(yī)院作為新冠定點醫(yī)院。

從青島市胸科醫(yī)院各個區(qū)域的分布看，做CT檢測的平房緊挨著新冠患者所居住的樓，CT室的另一側(cè)也是一棟住院樓，住著結(jié)核病人。兩邊的通道都是互通的，室外也是直接相通，且住院樓正對著CT室排風(fēng)扇。

上述衛(wèi)健人士指出，這個傳染病醫(yī)院整體建筑布局，內(nèi)部設(shè)計、設(shè)備不合理，并不符合新冠定點醫(yī)院要求。時任國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝曾強調(diào)，要把新冠肺炎患者和非新冠肺炎患者嚴(yán)格區(qū)分開來，定點醫(yī)院要獨立。上述衛(wèi)健人士向《財經(jīng)·大健康》透露，通過基因測序發(fā)現(xiàn)，青島市胸科醫(yī)院內(nèi)感染者所攜帶毒株高度同源，表明他們是因物理暴露導(dǎo)致感染。

出現(xiàn)相似問題的還有廣州市第八人民醫(yī)院。2021年6月，廣州市第八人民醫(yī)院在對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的例行新冠病毒核酸檢測中，發(fā)現(xiàn)兩名陽性感染者，均為該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員。據(jù)上述衛(wèi)健系統(tǒng)人士介紹，這起院感事件也與傳染病醫(yī)院整體設(shè)計不合理有關(guān)。

截至發(fā)稿，此次鄭州六院的院內(nèi)感染因何發(fā)生，還沒有官方通報。

上述衛(wèi)健系統(tǒng)人士說，現(xiàn)在利用檢測和分子測序等現(xiàn)代手段，新冠院感基本上都能找到準(zhǔn)確的引發(fā)原因，到底是哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。

傳染病醫(yī)院，歷史欠賬太多

鄭州和青島發(fā)生院感醫(yī)院的相同點是，作為新冠定點醫(yī)院的同時，還要收治結(jié)核病等其他傳染病病人。再向前追溯，醫(yī)院的發(fā)展歷史大多與結(jié)核病醫(yī)院相關(guān)。

李亮對《財經(jīng)·大健康》說，在各地，傳染病醫(yī)院或者胸科、肺科醫(yī)院的前身大多從收治結(jié)核病為主發(fā)展，家底很薄，建設(shè)方面的欠賬很多。

青島市胸科醫(yī)院是由原青島市第四人民醫(yī)院與青島市結(jié)核病防治院合并而成，鄭州六院原為鄭州市傳染病醫(yī)院，2001年與鄭州市結(jié)核病防治所合并。

很多傳染病和結(jié)核病醫(yī)院都是建國初就成立的，已經(jīng)六七十年，因此，以結(jié)核病醫(yī)院為根基發(fā)展起來的醫(yī)院，普遍面臨建筑陳舊，交叉感染風(fēng)險更高的難題。

李亮分析，在當(dāng)時是按照很高的規(guī)格建設(shè)，但這么多年過去，醫(yī)院還是原來的建筑形式。按現(xiàn)在的防控要求來看，很多地方是完全達(dá)不到的。最明顯的是，當(dāng)初在建筑設(shè)計上，并沒有特別考慮到區(qū)域的隔離，比如檢查部門和醫(yī)技科室是否要區(qū)域隔離。

在有些地方，結(jié)核病醫(yī)院仍然堅持純粹的結(jié)核病?？漆t(yī)院，比如黑龍江的幾家地方醫(yī)院。還有一些原來以結(jié)核病為主的醫(yī)院變成胸科和肺科醫(yī)院，治療結(jié)核病只是一部分，還會治療其他胸部疾病，比如肺癌、呼吸疾病等。青島市胸科醫(yī)院便屬于這一類。

還有一些直接就被劃歸到傳染病醫(yī)院或成為傳染病醫(yī)院，鄭州六院便在此列。它的另一個名字是，河南傳染病醫(yī)院。

無論走哪種模式，在李亮看來，各家醫(yī)院所獲的支持與需求并不匹配。

2019年8月27日，青島市衛(wèi)生健康委員會副主任張華曾回應(yīng)市民反映的青島市胸科醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施陳舊，醫(yī)療條件與普通公立醫(yī)院相比差距較大等問題，如整個樓道里只有一個洗手間，洗漱如廁都在一個小房間，環(huán)境差、蚊子多。

張華當(dāng)時回復(fù)，青島市委、市政府對胸科醫(yī)院的建設(shè)已經(jīng)做出決定，正在進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計，會重新改建這家醫(yī)院。

改建方案是，青島市胸科醫(yī)院原病房進(jìn)行改造，另在周邊選擇合適建筑或地塊建設(shè)胸科醫(yī)院院區(qū)。但因各方原因，該項目并未動工。

青島市胸科醫(yī)院出現(xiàn)院內(nèi)感染幾天后，青島市衛(wèi)健委公開提及改建，未來青島市胸科醫(yī)院將搬遷至市公共衛(wèi)生臨床中心。市公共衛(wèi)生臨床中心會設(shè)立兩個區(qū)域，分別為感染病區(qū)和綜合診療區(qū)。胸科醫(yī)院現(xiàn)在承擔(dān)的工作任務(wù)會放到感染病區(qū)內(nèi)。

鄭州六院在當(dāng)?shù)厝说挠∠?，也停留在“很老，也很小”。鄭州六院官網(wǎng)介紹，醫(yī)院占地4.8萬平方米。北京新冠定點醫(yī)院北京地壇醫(yī)院順義院區(qū)是鄭州六院占地面積的約2.5倍。

現(xiàn)在對新冠定點收治醫(yī)院的要求有，負(fù)壓病房、供氧設(shè)施、檢驗檢測設(shè)備等嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)配備到位，確保醫(yī)療救治需要，同時要滿足新冠患者所在區(qū)域與醫(yī)院其他區(qū)域之間嚴(yán)格的物理隔離，這都是那些老舊醫(yī)院難以匹配的。

而且疫情之前，地方政府建設(shè)新區(qū)，一般都考慮有能力的三甲綜合醫(yī)院，誰會主動引入傳染病醫(yī)院？在地方的醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃中，傳染病醫(yī)院往往成為易被忽視的角落。

北京一家傳染病?？漆t(yī)院的管理人員提及，在公立醫(yī)院的幾輪發(fā)展擴張中，傳染病醫(yī)院很難與區(qū)域發(fā)展相結(jié)合，往往處在比較尷尬的境地。

沒有政府支持，靠醫(yī)院自己升級迭代，幾乎不可能。山東濟寧市傳染病醫(yī)院總會計師邵士洪2019年1月在《經(jīng)濟師》發(fā)文指出，在保證職工基本工資和績效工資的情況下，醫(yī)院沒有多余資金再進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)和必要的醫(yī)療設(shè)備投入。如果政府沒有專項資金支持，醫(yī)院無法進(jìn)一步發(fā)展。

這次新冠肺炎疫情再次發(fā)出警告，提示傳染病?？漆t(yī)院的重要性。

2020年，中央財政曾向全國各市、縣政府下?lián)?56.6億元，?？钣糜诩訌姽残l(wèi)生防控救治能力建設(shè)。同時，中央直達(dá)基層的2萬億元財政支出中，有1萬億元全部轉(zhuǎn)給地方，主要用于公共衛(wèi)生等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和抗疫相關(guān)支出。

一位三甲醫(yī)院管理人員認(rèn)為，此輪傳染病防控醫(yī)院改造、升級建設(shè)，顯示出已有傳染病?？漆t(yī)院優(yōu)勢明顯?！巴瑯邮浅袚?dān)醫(yī)院改造任務(wù)，傳染病?？漆t(yī)院在項目審批、資金申請方面更容易?！?h3>最不應(yīng)該的地方發(fā)生院感

疫情常態(tài)化后，境外輸入和本土散發(fā)的新冠確診病例及無癥狀感染者，集中收治于定點醫(yī)院獨立區(qū)域的獨立病房樓，不得與其他疾病患者同時收治于同一區(qū)域或同一病房樓。

上述北京三甲醫(yī)院感控負(fù)責(zé)人說，“這波疫情的傳播速度更快，我們對病毒的認(rèn)識又有不足，確實為醫(yī)院防控提出了很多挑戰(zhàn)。不斷認(rèn)識新的變異病毒特性的同時，我們也在及時調(diào)整具體的細(xì)節(jié)?！?/p>

這位感控負(fù)責(zé)人的理想是，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，即將所有的病人都視為有潛在感染性的病人。如果能夠?qū)⑦@個理念刻印在所有的環(huán)節(jié)上，就不會發(fā)生院內(nèi)感染。

要知道，在最初的武漢抗疫中，武漢兩家傳染病?？漆t(yī)院，武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢肺科醫(yī)院承擔(dān)了繁重的抗疫任務(wù)，卻沒有出現(xiàn)院內(nèi)感染。

多位感控專家提到，多地發(fā)生院內(nèi)感染，肯定存在管理問題，也有醫(yī)院建筑設(shè)計、硬件條件達(dá)不到要求的情況。這種硬件能力不足的情況，往往使得避免院感這件事，要花費數(shù)倍精力。

院感防控上的漏洞，也需要花費數(shù)倍的成本管理。如提升醫(yī)務(wù)人員對院感的認(rèn)識，也要加強一些規(guī)定的執(zhí)行力度等。

青島市胸科醫(yī)院便很典型。一方面，青島市指定了一家不具備條件的醫(yī)院作為定點醫(yī)院，硬件不足;另一方面，醫(yī)院內(nèi)人員操作不規(guī)范導(dǎo)致交叉感染、管理漏洞。

李亮所在的北京胸科醫(yī)院也面臨這樣的困難，在現(xiàn)有建筑格局和內(nèi)部設(shè)計的基礎(chǔ)上，他們需要設(shè)置更多屏障，才能實現(xiàn)不同病人之間的相對隔離。

國務(wù)院發(fā)布的相關(guān)通知也強調(diào)，收治新冠患者的病房樓及其所在區(qū)域，要與其他區(qū)域人流、物流、空氣流嚴(yán)格物理隔離，形成隔離病區(qū)，新冠肺炎患者不得與其他疾病患者共用相同的醫(yī)療區(qū)域和醫(yī)療設(shè)備。并鼓勵有條件的定點醫(yī)院在污染區(qū)和緩沖區(qū)之間，設(shè)置潛在污染區(qū)（包括輔助功能用房），以增加隔離病區(qū)整體緩沖能力。

北京感染控制與消毒技術(shù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會會長武迎宏指出，一些建筑設(shè)計肯定在隔離分區(qū)或者通風(fēng)上受限制，這在客觀上導(dǎo)致防控中容易出漏洞。

“這不能成為借口，也不是唯一的問題，定點醫(yī)院內(nèi)一定還存在系統(tǒng)性的人為漏洞。我覺得硬件條件本身只是影響感控的一個因素。”武迎宏說。

鄭州院感的具體原因尚未公布。不過，在鄭州已公布行動軌跡的128名感染者中，鄭州六院的保潔和陪護人員共有26人。

倪語星分析，這起院感的問題很可能就出在保潔工、護工這個群體，太多的環(huán)節(jié)都是經(jīng)過他們處理的，包括醫(yī)療廢棄物的處置，環(huán)境的清潔和消毒，他們自身的防護等。

“大部分醫(yī)院在做防控時，保潔、護工的院感培訓(xùn)都被忽視了，或者可能壓根就沒做過，現(xiàn)在就成了一個非常大的缺口?！蹦哒Z星說。

保潔、護工等群體年紀(jì)偏大，文化程度偏低，執(zhí)行力和理解能力都不高，防控的意識相對不足，進(jìn)行院感防控培訓(xùn)后，操作熟練程度會差一些。倪語星介紹，瑞金醫(yī)院每天有1萬多工作人員，其中外包人員約1888人，來自多家外包公司，能夠給他們做培訓(xùn)的只有院感科的五六個人。這也是大多數(shù)醫(yī)院面對的情況。

倪語星建議，對保潔、護工，醫(yī)院進(jìn)行層層培訓(xùn)。比如先培訓(xùn)外包公司的經(jīng)理、再培訓(xùn)組長，然后讓組長培訓(xùn)組員。瑞金醫(yī)院對一些重要的崗位，比如發(fā)熱門診、急診等的保潔、保安，給補助保持人員穩(wěn)定，且由院感人員直接培訓(xùn)，像穿、脫防護服。

今年1月，上海出現(xiàn)3例本土確診病例，其中2例都是醫(yī)院外包的后勤保障人員。56歲的男性病例1李某與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（徐匯院區(qū)）有關(guān)，53歲的男性病例2周某與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院區(qū)）有關(guān)。兩個人是鄰居。

于是，為快速準(zhǔn)確地追溯工作人員，瑞金醫(yī)院上線了工作人員登記系統(tǒng)，每天上崗人員要手機簽到，包括姓名、部門、在哪個位置工作，和考勤綁定。并要求上班不串崗，下班不聚集。

在國務(wù)院發(fā)布的相關(guān)通知中，也特別提到在保潔、保安等相關(guān)人員進(jìn)入隔離病區(qū)前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過感控培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能進(jìn)入。對隔離病區(qū)內(nèi)可能出現(xiàn)的保潔力量不足等情況，要制定應(yīng)急預(yù)案。

一位多年從事感染防控的專家曾這樣描述感染防控，沒有人能夠?qū)⑨t(yī)院感染降為零，這是一個專業(yè)性極強且復(fù)雜的醫(yī)學(xué)“戰(zhàn)場”。但大規(guī)模聚集性的醫(yī)院感染暴發(fā)，其中必然存在嚴(yán)重的人為“漏洞”。