FS-LASIK術(shù)后滿意度和夜間視覺癥狀及其相關(guān)因素分析

孫西宇，申 笛，王曉睿，張長寧，韋 偉

0引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assistedinsitukeratomileusis，LASIK)恢復(fù)視力迅速、痛苦少，能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，總體滿意度較高[1]。但LASIK手術(shù)通過激光切削改變角膜組織形態(tài)，不可避免地引入角膜高階像差，因此，即使患者術(shù)后視力良好，與高階像差相關(guān)的光暈、眩光、重影等癥狀仍會影響視覺質(zhì)量，降低患者術(shù)后滿意度。LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的影響因素包括術(shù)前屈光度、光學(xué)切削區(qū)直徑等，理論上可通過波前像差引導(dǎo)、擴(kuò)大光學(xué)區(qū)直徑等方法減少術(shù)后角膜高階像差，提高視覺質(zhì)量[2]，但即使如此，術(shù)后仍有患者主訴伴有夜間視力變差、光暈或重影等癥狀，尤以高度近視患者夜間視覺癥狀較重，因此普遍認(rèn)為高度近視術(shù)后滿意度較低。WaveLight?EX500準(zhǔn)分子激光設(shè)備有獨(dú)特的眼球追蹤技術(shù)、更快的切削速度，能一定程度減少角膜高階像差[3]。因此，本研究旨在比較用WaveLight準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)行飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)矯正不同程度近視術(shù)后患者主觀滿意度、夜間視覺癥狀及客觀角膜高階像差的結(jié)果，并分析與術(shù)后滿意度及視覺癥狀相關(guān)的因素，評估能夠提高患者滿意度和視覺質(zhì)量的特征。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。連續(xù)納入2018-06/2019-09在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心行FS-LASIK術(shù)后3mo以上的近視患者75例150眼，根據(jù)術(shù)前等效球鏡度(spherical equivalent，SE)分為高度近視組(≥-6.00組，43例86眼)和中低度近視組(<-6.00D，32例64眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，術(shù)前等效球鏡-1.00～-12.00D，屈光參差<-1.50D，近2a屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年變化<0.5D)；(2)術(shù)前停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1mo以上；術(shù)前中央角膜厚度≥480μm，術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度>280μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底病、圓錐角膜、嚴(yán)重的干眼、青光眼等眼部疾病和全身系統(tǒng)性疾病患者；(2)未應(yīng)答問卷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施?；颊呒凹覍倬耆獣允中g(shù)情況并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前首先排除影響角膜屈光手術(shù)的全身及眼部疾病，所有患者均接受裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、矯正視力(corrected distant visual acuity，CDVA)、眼壓(intraocular pressure，IOP)、主覺驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、散瞳眼底檢查、眼軸等檢查，并使用Sirius三維眼前節(jié)分析儀測角膜地形圖、暗瞳孔直徑及7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差(總高階像差、球差、彗差、三葉草差均方根值)。

1.2.2手術(shù)方法應(yīng)用WaveLight FS200飛秒激光系統(tǒng)吸附固定眼球制作角膜瓣，預(yù)設(shè)制瓣參數(shù)：角膜瓣厚度110μm，角膜瓣直徑8.5mm，瓣蒂位置位于上方70°。掀開角膜瓣后用WaveLight?EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)Custom Q模式作角膜基質(zhì)激光消融，光學(xué)區(qū)直徑6.0～6.5mm，過渡區(qū)1.25mm。激光切削完畢后用平衡鹽溶液沖洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣復(fù)位。

1.2.3術(shù)后隨訪分別于術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo隨訪復(fù)診，常規(guī)行裂隙燈顯微鏡、視力、IOP、角膜地形圖、7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差等檢查。術(shù)后6mo，屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定，發(fā)放術(shù)后滿意度及夜間視覺癥狀問卷，現(xiàn)場自愿填寫，本研究問卷借鑒早期夜間視覺癥狀問卷內(nèi)容[4]，采用更為普遍的調(diào)查項(xiàng)目(共10項(xiàng))及最簡單的回答形式(是、否)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較術(shù)前兩組患者年齡、CDVA、CCT、角膜曲率(K1、K2)、IOP、暗瞳孔直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但UCVA、SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后眼部參數(shù)比較術(shù)后6mo，兩組患者UCVA、IOP、CCT、角膜曲率(K1、K2)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后6mo，中低度近視組患者UCVA(LogMAR)較穩(wěn)定，其中25.0%(16/64)達(dá)到-0.2，53.1%(34/64)達(dá)到-0.1，21.9%(14/64)達(dá)到0.0，所有患者UCVA均達(dá)到0.0及以上；高度近視組患者UCVA(LogMAR)有7.0%(6/86)達(dá)到-0.2，38.4%(33/86)達(dá)到-0.1，44.2%(38/86)達(dá)到0.0，9.3%(8/86)達(dá)到0.1，1.2%(1/86)達(dá)到0.2。

表2 兩組患者術(shù)后6mo眼部參數(shù)比較

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較術(shù)前，兩組患者7mm瞳孔直徑下角膜總高階像差、球差、彗差、三葉草差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后6mo，兩組患者7mm瞳孔直徑下角膜總高階像差、球差、彗差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但三葉草差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)前角膜高階像差的比較

表4 兩組患者術(shù)后6mo角膜高階像差的比較

2.4兩組患者術(shù)后滿意度及夜間視覺癥狀比較術(shù)后6mo，高度近視組患者中97.7%認(rèn)為手術(shù)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，95.3%對手術(shù)效果滿意；中低度近視組患者中100.0%認(rèn)為手術(shù)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，并且對手術(shù)效果滿意；高度近視組患者中95.3%認(rèn)為手術(shù)是矯正視力的優(yōu)選，且會再次選擇手術(shù)方式矯正近視；中低度近視組患者中93.8%認(rèn)為手術(shù)是矯正視力的優(yōu)選，90.6%會再次選擇手術(shù)方式矯正近視；兩組患者均認(rèn)為通過手術(shù)改善了工作和生活質(zhì)量。

術(shù)后6mo，高度近視組和中低度近視組患者中分別有69.8%、93.8%認(rèn)為術(shù)后夜間視力和術(shù)前一樣或更好，分別有18.8%、9.3%認(rèn)為夜間視力比術(shù)前差；高度近視組和中低度近視組中分別有51.2%、40.6%患者出現(xiàn)夜間光暈癥狀，41.9%、43.8%患者出現(xiàn)夜間星芒癥狀，18.6%、15.6%患者出現(xiàn)夜間視物重影癥狀。兩組患者除夜間視力癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其它夜間視覺癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)后滿意度及夜間視覺癥狀問卷調(diào)查情況%

2.5手術(shù)滿意度及夜間視覺癥狀相關(guān)因素分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后6mo，所有患者滿意度與術(shù)前散光、光學(xué)區(qū)直徑大小呈正相關(guān)(r=0.236、0.234，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05)；夜間視力與術(shù)前SE、術(shù)后角膜曲率(K1、K2)呈正相關(guān)(r=0.301、0.276、0.312，均P<0.05)，與術(shù)中切削深度、術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差呈負(fù)相關(guān)(r=-0.335、-0.259、-0.248、-0.270，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05)；光暈癥狀與各參數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05)；星芒癥狀與術(shù)前角膜總高階像差、彗差及術(shù)后三葉草差呈正相關(guān)(r=0.239、0.303、0.231，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05)；重影癥狀與術(shù)前散光呈正相關(guān)(r=0.239,P<0.05)，與其它參數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05)，見表6。

表6 相關(guān)性分析結(jié)果r

3討論

目前，F(xiàn)S-LASIK由于矯正的屈光度范圍較廣，并且可以個(gè)性化設(shè)置切削模式，如Q值或波前像差引導(dǎo)、三維眼球自動跟蹤的虹膜識別技術(shù)等，能夠最大程度減少術(shù)后高階像差，有其不可替代的地位[5-6]。既往研究顯示，高度近視LASIK術(shù)后長期隨訪視力、屈光度能達(dá)到很好的穩(wěn)定性，即使術(shù)后有高階像差產(chǎn)生，設(shè)備切削模式的改進(jìn)能夠改善術(shù)后光學(xué)視覺質(zhì)量[7-8]。本研究中，高度近視患者術(shù)后89.5%(77/86)達(dá)到0.0(LogMAR)及以上的視力，而中低度近視組則100.0%(64/64)達(dá)到了預(yù)期矯正視力。鄭秀云等[9]對個(gè)體化切削LASIK術(shù)后的高度近視患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo視力1.0以上者為84.3%，滿意度為100%。本研究中，術(shù)后3mo以上高度近視患者中有89.5%視力達(dá)到0.0(LogMAR)及以上，略高于前述研究結(jié)果，術(shù)后滿意度為95.3%，說明術(shù)后視力并非影響術(shù)后滿意度的主要因素。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中，LASIK術(shù)后患者總體滿意度較高[10]。但是由于影響因素較多，如患者術(shù)前不同的心理狀態(tài)和期望值或?qū)πg(shù)后視力、視覺癥狀等的耐受程度不同等[11]，術(shù)后患者滿意度與視覺質(zhì)量的關(guān)系較難準(zhǔn)確評估。術(shù)后視覺質(zhì)量的評估方法包括主觀方法和客觀方法[12]。主觀方法主要包括不同種類的問卷調(diào)查，如視覺質(zhì)量(the quality of vision questionnaire，QoV)問卷、屈光狀態(tài)與視覺功能概況(refractive status and vision profile，RSVP)問卷、屈光矯正者生命質(zhì)量量表(quality of life impact of reflection correction，QIRC)[13]等。考慮到問卷研發(fā)時(shí)代及國情差異，如問題中的“讀書/看報(bào)、購物、游泳、駕車、刮胡子/化妝”等日常活動不具有普遍性，本研究借鑒了Tahzib等[4]關(guān)于LASIK術(shù)后滿意度和夜間視覺癥狀的調(diào)查問卷，結(jié)合我國國情及本中心患者既往隨訪時(shí)的主訴癥狀，采用更為普遍的問題項(xiàng)目(共10項(xiàng))及最簡單的回答形式(是、否)，目的是在短時(shí)間內(nèi)快速了解患者的滿意度和夜間視覺癥狀情況，更具實(shí)用性?？紤]到患者夜間駕車與否對眩光的評價(jià)差異較大，夜間眩光癥狀難以標(biāo)準(zhǔn)化評估，故該癥狀未納入問卷中。本研究中，雖然高度近視患者總體滿意度略低于中低度近視患者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

無論何種程度近視，角膜屈光手術(shù)后角膜高階像差均會增加，而高階像差的改變是屈光術(shù)后影響視覺質(zhì)量的主要因素。但既往研究關(guān)于高階像差和視覺質(zhì)量相關(guān)癥狀的關(guān)系中，結(jié)論并不完全一致。Chalita等[14]使用LADARWave波前像差儀測量LASIK術(shù)后全眼像差，發(fā)現(xiàn)視覺癥狀與全眼像差有較強(qiáng)相關(guān)性，如重影與水平彗差相關(guān)、星芒和眩光與球差相關(guān)，并且暗瞳孔直徑與星芒呈正相關(guān)、與重影呈負(fù)相關(guān)。本研究中為了更好地了解夜間環(huán)境的角膜高階像差與視覺癥狀的關(guān)系，采用了7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夜間視力與術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差呈負(fù)相關(guān)；星芒與術(shù)后三葉草差呈正相關(guān)，但與術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差無相關(guān)性；光暈、重影與術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差、三葉草差均無相關(guān)性。本研究與Chalita等[14]研究結(jié)論不一致，分析原因，可能與檢測設(shè)備的原理與指標(biāo)不同有關(guān)。全眼像差包括角膜像差和眼內(nèi)像差，而本研究應(yīng)用Sirius三維眼前節(jié)分析儀檢查角膜高階像差，因此未考慮到眼內(nèi)像差對角膜像差的補(bǔ)償作用。Schallhorn等[15]研究發(fā)現(xiàn)大瞳孔直徑患者在術(shù)后3mo內(nèi)容易有夜間視覺癥狀如眩光、霧視、光暈等，但術(shù)后6mo后夜間視覺癥狀與瞳孔直徑無關(guān)。Pop等[16]關(guān)于LASIK術(shù)后夜間視覺癥狀危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)矯正球鏡度數(shù)、年齡、光學(xué)區(qū)直徑大小、術(shù)后SE是夜間視覺癥狀的主要危險(xiǎn)因素，但與瞳孔直徑無關(guān)。本研究與上述研究結(jié)論均一致。另外，本研究中，高度近視患者和中低度近視患者相比，術(shù)后7mm瞳孔直徑下高度近視患者的角膜總高階像差、球差、彗差均較大，夜間視力與術(shù)前預(yù)矯正SE、角膜曲率呈正相關(guān)，與術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差呈負(fù)相關(guān)，以上結(jié)果說明高度近視及高角膜曲率患者術(shù)后夜間視力可能較術(shù)前降低；星芒與術(shù)前角膜總高階像差、彗差以及術(shù)后三葉草差呈正相關(guān)，而與術(shù)前球差、三葉草差及術(shù)后角膜總高階像差、球差、彗差無關(guān)，提示無論高度近視還是中低度近視，術(shù)后均可能出現(xiàn)夜間星芒癥狀；重影與術(shù)前散光呈正相關(guān)，與其它眼部參數(shù)均無相關(guān)性。既往研究結(jié)果提示，預(yù)期矯正SE或散光與術(shù)后眩光或光暈癥狀相關(guān)，并且光暈癥狀隨著術(shù)后傷口的愈合而逐漸減輕[17]。但在本研究中，夜間光暈與術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)均無相關(guān)性，推測可能是由于本研究選擇患者隨訪的時(shí)間為手術(shù)3mo后，此階段的角膜傷口愈合已趨于穩(wěn)定或患者對光暈癥狀更容易適應(yīng)。需要說明的是，在本研究中，高度近視患者術(shù)后雖然在7mm瞳孔直徑下的總高階像差、球差、彗差均較中低度近視患者高，夜間視力下降較中低度近視患者明顯，但夜間癥狀如光暈、星芒、重影的比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也未因此影響術(shù)后患者滿意度。當(dāng)高度近視患者對手術(shù)預(yù)期效果有合理的預(yù)期值及積極的情緒時(shí)，可能會提高術(shù)后滿意度。

綜上所述，高度近視和中低度近視患者FS-LASIK術(shù)后均有較高滿意度，雖然高度近視術(shù)后夜間視力可能較低，但是不影響患者術(shù)后滿意度。另外，術(shù)前近視屈光度或散光度較高、角膜曲率較大、術(shù)前角膜高階像差較大時(shí)，可能有增加夜間視力下降及夜間視覺癥狀如星芒、重影的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前談話需及時(shí)、有效地溝通。本研究存在的不足之處有以下幾點(diǎn)：(1)滿意度問卷調(diào)查的回答形式較為簡單，也未納入眩光癥狀的調(diào)查，對患者主觀評價(jià)的了解程度不夠深入；(2)本研究未發(fā)現(xiàn)光暈癥狀的相關(guān)因素，說明可能還有其它未納入的影響因素指標(biāo)。以上不足之處需要在后續(xù)深入研究時(shí)進(jìn)一步改進(jìn)。