不同移植物對翼狀胬肉患者視力和角膜散光及淚膜功能的影響

蔣 玲,李 鳳,楊 欣,萬鵬飛

0引言

翼狀胬肉為一種常見及多發(fā)性的眼表疾病，是由外部刺激造成角膜緣結(jié)膜血管或上皮組織發(fā)生的非感染性慢性炎癥，表現(xiàn)為三角形或翼狀的纖維血管組織從球結(jié)膜增生至角膜表面，能侵入角膜鼻側(cè)、顳側(cè)和雙側(cè)，常位于鼻側(cè)，患者多生活在高原地區(qū)或?yàn)闈O民、海員、砂石工人等長期戶外勞動(dòng)者[1-2]。翼狀胬肉若未得到及時(shí)治療可引起視覺不適、散光及視力下降等，且影響美觀[3]。手術(shù)切除為治療翼狀胬肉的最常用方法，但手術(shù)可能影響患者眼表功能，不利于術(shù)后眼表恢復(fù)，因而術(shù)中如何保持眼表功能是關(guān)鍵。單純翼狀胬肉切除可能導(dǎo)致術(shù)后炎癥，對血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促使其纖維化，而帶有角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植經(jīng)移植自體角膜緣組織，恢復(fù)眼表面完整性，改善角膜基質(zhì)微環(huán)境，為促進(jìn)角膜上皮化提供干細(xì)胞[4]，羊膜移植所用的羊膜組織則是一種透明、有韌性的基底膜，無神經(jīng)、血管及淋巴管，可促進(jìn)上皮細(xì)胞增生、分化、修復(fù)[5]。本文主要分析角膜緣自體結(jié)膜移植、羊膜移植分別聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)對患者視力、角膜散光(corneal astigmatism,CAD)、淚膜功能的影響，報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性病例研究。選取2018-08/2020-03我院眼科收治的翼狀胬肉手術(shù)患者96例96眼，均符合《眼科學(xué)》[6]中翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單眼病變，且胬肉位于鼻側(cè)；(2)翼狀胬肉侵入角鞏膜緣2～6mm，充血不明顯，眼屈光間質(zhì)清晰；(3)患者均無眼部手術(shù)史或其他眼表疾病，自愿簽署手術(shù)知情同意書及自費(fèi)耗材同意書，且依從性良好可完成相關(guān)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、其他疾病引起的干眼、近1a眼部有活動(dòng)性炎癥或其他影響淚膜穩(wěn)定性的眼表疾病者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或有外傷及眼部手術(shù)操作史；(3)術(shù)前有眼部用藥史或瞼緣炎、過敏性結(jié)膜炎、角膜炎、干燥綜合征等可引起干眼者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量估算依據(jù)均數(shù)抽樣公式N=[Uασ/δ]2，Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對應(yīng)的U值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為容許誤差，依據(jù)預(yù)試驗(yàn)得出標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.05，α=0.05，δ=0.1，樣本量計(jì)算得N=[18.55×0.05/0.1]2≈86，考慮到10%～15%的失訪率及抽樣誤差，樣本量擴(kuò)展到96例。

1.2.2翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)前3d，完善相關(guān)眼部檢查，左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，4次/天，術(shù)前1d對淚道進(jìn)行沖洗。所有手術(shù)均由同一組翼狀胬肉手術(shù)技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)師完成。術(shù)前應(yīng)用1%鹽酸丙美卡因表面麻醉，采用2%利多卡因1mL+0.1%腎上腺素0.5mL進(jìn)行結(jié)膜下浸潤麻醉。齒鑷夾住胬肉頭部，沿頭部邊緣前0.5mm處以圓刀劃開淺界，剪開胬肉體部上下兩側(cè)的球結(jié)膜，剖切角膜達(dá)前彈力層，在此層分離至角膜鞏膜緣，對胬肉組織與表面球結(jié)膜、鞏膜面之間的黏連進(jìn)行鈍性分離，將胬肉游離至結(jié)膜下組織，將角膜面的胬肉徹底切除，盡量清除鞏膜表面的增生組織，且勿損傷半月皺襞與內(nèi)直肌，酌情燒灼鞏膜表面血管止血，球結(jié)膜平鋪，測量裸露區(qū)域大小。

1.2.3角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植。測量結(jié)膜植片大小，并于球結(jié)膜下注射少量2%的利多卡因。囑患者術(shù)眼向上方轉(zhuǎn)動(dòng)，暴露出下方結(jié)膜區(qū)，以有齒鑷尖端對比缺損區(qū)面積作標(biāo)記，分離球結(jié)膜至角膜緣約0.5mm，仔細(xì)分離結(jié)膜瓣盡量不帶筋膜組織僅留一層薄的結(jié)膜。植片應(yīng)盡可能多攜帶角膜緣干細(xì)胞組織，植片大小與創(chuàng)面面積相當(dāng)，將植片覆蓋在鞏膜裸露區(qū)，植片角膜緣對準(zhǔn)創(chuàng)面角膜緣，以10-0尼龍線穿過淺層鞏膜，于角膜緣處縫合固定，結(jié)膜緣側(cè)進(jìn)行間斷縫合并固定在淺層鞏膜上，取材區(qū)球結(jié)膜拉攏縫合。

1.2.4羊膜移植術(shù)對照組行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植。將生物羊膜上皮面朝下鋪于外露的鞏膜區(qū)創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面大小對羊膜進(jìn)行適度修剪，保證羊膜邊緣要貼在結(jié)膜的創(chuàng)緣下側(cè)，勿留羊膜下積液，以10-0尼龍線穿過淺層鞏膜將植片與結(jié)膜對合后進(jìn)行間斷縫合。

1.2.5術(shù)后處理術(shù)后2d兩組患者均予以氧氟沙星眼膏及重組牛堿性成纖維生長因子眼用凝膠，繃帶加壓包扎。在角膜上皮修復(fù)前予以3g/L左氧氟沙星眼膏及重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液點(diǎn)眼，角膜上皮修復(fù)后改為3g/L妥布霉素地塞米松眼液4wk，4次/天，劑量遞減，同時(shí)睡前使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/晚，持續(xù)4wk。術(shù)后10～14d拆線。

1.2.6觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、角膜上皮愈合時(shí)間、結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo測定兩組患者的裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)。BUT檢測：檢查者將熒光素溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑其閉眼瞬目數(shù)次，自然睜開并注視正前方，不再瞬目，檢查者以裂隙燈鈷藍(lán)光片往返掃視角膜，并計(jì)時(shí)，直至出現(xiàn)第一個(gè)黑斑，BUT≥10s為淚膜穩(wěn)定，BUT<10s為淚膜不穩(wěn)定，SⅠt：患者背光而坐，無需表面麻醉，檢查前降淚液檢測濾紙條置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，后輕輕閉合眼瞼，5min后取出并記錄濾紙條濕潤長度。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo采用角膜曲率儀測定CAD，同時(shí)發(fā)放眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷表，該表分為眼部癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個(gè)維度，共12個(gè)條目，滿分0～100分，得分越高則干眼癥狀越嚴(yán)重[7]。比較兩組患者復(fù)發(fā)率，翼狀胬肉術(shù)區(qū)外觀分級：1級為手術(shù)區(qū)外觀與正常外觀無差異，2級：術(shù)區(qū)存在部分細(xì)小的鞏膜血管，未超過角膜緣，未出現(xiàn)纖維組織，3級為術(shù)區(qū)出現(xiàn)未侵入角膜的纖維組織，4級為纖維血管組織侵入角膜內(nèi)，本研究將3～4級定義為復(fù)發(fā)[8]。觀察兩組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較納入翼狀胬肉手術(shù)患者96例96眼，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(48例48眼，行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植治療)、對照組(48例48眼，行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療)，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對照組長，而角膜上皮愈合時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組患者結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

2.3兩組患者手術(shù)前后UCVA比較兩組患者手術(shù)前后UCVA的比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而時(shí)間和交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.228，P組間=0.156；F時(shí)間=13.578，P時(shí)間<0.001；F交互=43.158，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者UCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、6mo兩組患者UCVA均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

表5 兩組患者手術(shù)前后SⅠt比較

2.4兩組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較兩組患者手術(shù)前后BUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=59.786，P組間<0.001；F時(shí)間=120.443，P時(shí)間<0.001；F交互=45.879，P交互<0.001)。兩組患者手術(shù)前后SⅠt比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=105.421，P組間<0.001；F時(shí)間=26.437，P時(shí)間<0.001；F交互=62.687，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者BUT、SⅠt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo兩組患者BUT、SⅠt均較術(shù)前增加，兩組間術(shù)后1、3、6mo BUT、SⅠt比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者手術(shù)前后BUT比較

2.5兩組患者手術(shù)前后CAD和OSDI評分比較兩組患者手術(shù)前后CAD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間和交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.687，P組間=0.184；F時(shí)間=12.469，P時(shí)間<0.001；F交互=36.718，P交互<0.001)。兩組患者手術(shù)前后OSDI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=46.158，P組間<0.001；F時(shí)間=77.321，P時(shí)間<0.001；F交互=145.287，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者CAD和OSDI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、6mo兩組患者CAD、OSDI評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、3、6mo OSDI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6、7。

表6 兩組患者手術(shù)前后CAD比較

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率10%(5/48，結(jié)膜肉芽腫2眼，創(chuàng)面愈合不良1眼，瞼球黏連2眼)與對照組17%(8/48，眼部刺激征3眼，前房反應(yīng)2眼，創(chuàng)面愈合不良2眼，鞏膜壞死1眼)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.801，P=0.371)。兩組并發(fā)癥均為輕度，可耐受，經(jīng)對癥處理后明顯緩解，無嚴(yán)重后遺癥。

表7 兩組患者手術(shù)前后OSDI評分比較分)

2.7兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較術(shù)后6mo內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率為6%(3/48)低于對照組21%(10/48)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P=0.037)。

3討論

翼狀胬肉為常見眼表疾病之一，屬于慢性炎癥性病變，患者常表現(xiàn)為球結(jié)膜纖維血管組織變性、肥厚及增生，并向角膜侵入性生長，形狀酷似昆蟲翅膀[9]。手術(shù)切除翼狀胬肉可有效恢復(fù)角膜形狀，去除遮擋部位，提高患者的視力[10]，但術(shù)后仍有一定的炎癥反應(yīng)、組織增生而出現(xiàn)干眼癥狀，部分甚至出現(xiàn)瞼球黏連、結(jié)膜穹窿狹窄、眼瞼外翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究報(bào)道在手術(shù)基礎(chǔ)上予以組織移植術(shù)如角膜緣自體結(jié)膜移植或羊膜細(xì)胞可有效促進(jìn)術(shù)后瘢痕消退，提高視力，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對照組延長，而角膜上皮愈合時(shí)間短于對照組，兩組患者結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與聶愛芹等[12]報(bào)道結(jié)果相近，表明與羊膜移植相比，角膜緣自體結(jié)膜移植聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)治療翼狀胬肉患者可能延長手術(shù)時(shí)間，考慮與角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)中切除帶角膜干細(xì)胞的自體結(jié)膜組織，手術(shù)技巧要求高有關(guān)。然而本研究也發(fā)現(xiàn)角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)后角膜上皮愈合更快，因此自體結(jié)膜移植仍有優(yōu)勢。羊膜移植可有效修復(fù)角膜緣結(jié)膜腫瘤切除及冷凍治療后的組織缺損，在大多數(shù)情況下，完全愈合的表面是光滑、穩(wěn)定和半透明的，但無法提供角膜緣干細(xì)胞或結(jié)膜細(xì)胞，而觀察組采用的角膜緣干細(xì)胞有細(xì)胞更新及組織再生能力，可提高增生活躍度，易分化為正常角結(jié)膜上皮細(xì)胞，因此術(shù)后角膜愈合更快[13]。

翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺失，角膜無法阻擋增生的結(jié)膜，及結(jié)膜下纖維血管向角膜侵犯有關(guān)，一旦發(fā)生翼狀胬肉，可侵入患者眼部組織，造成角膜形狀改變，并遮擋部分光線，導(dǎo)致視力下降。莊博等[14]發(fā)現(xiàn)自體角膜緣干細(xì)胞移植可提高翼狀胬肉患者術(shù)后視力，本研究術(shù)后1、3、6mo兩組UCVA均改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種移植技術(shù)后均可有效改善翼狀胬肉患者視力，羊膜移植可通過發(fā)揮抗炎、抑制新生血管與瘢痕形成作用，而使翼狀胬肉發(fā)復(fù)發(fā)率下降，尤其適用于鞏膜缺損區(qū)域較大或需保留結(jié)膜以便后續(xù)進(jìn)行青光眼手術(shù)者，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植則可為病變部位的角鞏膜緣提供有活力及健康的干細(xì)胞，讓患者眼表微環(huán)境得到明顯改善，因此有較好效果[15]。

翼狀胬肉可引起結(jié)膜上皮鱗狀化生，導(dǎo)致眼表功能損傷，而眼表功能損傷為翼狀胬肉生長或復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。本研究術(shù)后1、3、6mo兩組的BUT、SⅠt均較術(shù)前增加，表明兩種移植技術(shù)均可較好改善翼狀胬肉患者淚膜功能，觀察組術(shù)后1mo BUT、SⅠt較對照組短，說明早期角膜緣自體結(jié)膜移植對淚膜功能的影響較羊膜移植大，可能是因?yàn)閹Ы悄ぞ壐杉?xì)胞的自體結(jié)膜移植擾動(dòng)了正常眼表結(jié)構(gòu)，減少眼部相關(guān)杯狀細(xì)胞、對黏蛋白分泌產(chǎn)生影響[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、6mo BUT、SⅠt較對照組長，這與海鷗等[17]的報(bào)道結(jié)果有相近之處，證實(shí)角膜緣自體結(jié)膜移植對遠(yuǎn)期淚膜功能的穩(wěn)定更小。羊膜位于胚胎的最內(nèi)層，有較好抗炎作用，能促進(jìn)再上皮化，有抗血管生成、減少瘢痕及纖維化作用，同時(shí)可營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)再生[18]。角膜緣自體結(jié)膜移植中，自體結(jié)膜移植取角膜緣基底上的上皮層進(jìn)行移植，結(jié)膜植片盡可能多攜帶角膜緣干細(xì)胞組織，干細(xì)胞有再生功能，可適用于移植術(shù)治療中，促進(jìn)組織細(xì)胞分裂、增殖，使結(jié)膜組織中上皮與血管向角膜內(nèi)生長，從而較好重建患眼角膜緣，恢復(fù)患眼表面的生理環(huán)境，縮短受損角膜上皮恢復(fù)所需時(shí)間，減少炎癥刺激，對淚膜穩(wěn)定性的改善效果更好[19]。翼狀胬肉形成過程中機(jī)械牽拉角膜組織，可造成角膜表面不同程度散光，既往陰潔等[20]、張海霞等[21]均指出，角膜緣干細(xì)胞移植與羊膜移植相比，術(shù)后均可較好改善CAD，但組間無差異，本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，表明兩種移植技術(shù)改善翼狀胬肉患者CAD的效果相當(dāng)。此外本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、3、6mo OSDI評分下降，且觀察組各時(shí)間的OSDI評分優(yōu)于對照組，證實(shí)角膜緣自體結(jié)膜移植后干眼癥狀困擾較羊膜移植更少，可能是因?yàn)榻悄ぞ壸泽w結(jié)膜移植，經(jīng)取自體球結(jié)膜以彌補(bǔ)角膜緣受損，相比于羊膜移植，可為缺損鞏膜提供具備活力且健康的干細(xì)胞組織，從而促進(jìn)損傷角膜快速修復(fù)，球結(jié)膜瓣中有血管，移植后可快速適應(yīng)并阻止結(jié)膜纖維組織與新生血管進(jìn)入角膜，起到較好的阻礙作用[22]。

角膜自體結(jié)膜移植術(shù)片包含約0.5mm的角膜緣及周圍角膜組織，術(shù)后可獲得較好解剖結(jié)構(gòu)與功能，使角膜緣屏障功能再次得到保證，繼而降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，但與羊膜移植術(shù)相比，這類手術(shù)帶來更多眼表干擾，需更長時(shí)間及更熟練的手術(shù)技巧[23]。既往章愛武等[24]發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)率為20%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，Hussain等[25]研究干細(xì)胞移植與羊膜移植相比，外觀更美觀，復(fù)發(fā)率更低。本研究觀察組術(shù)后6mo內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，與上述報(bào)道結(jié)果相近，而兩組觀察組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無差異，表明角膜自體結(jié)膜移植應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)患者中，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[26]。當(dāng)然考慮到角膜緣自體結(jié)膜移植片取自自身眼表組織，取材有限，而羊膜移植材料豐富，不會損傷眼表結(jié)構(gòu)，在臨床實(shí)踐中需充分考慮患者情況選擇合適的方案。

綜上所述，角膜緣自體結(jié)膜移植與羊膜移植均可較好改善翼狀胬肉切術(shù)患者的視力、淚膜功能、CAD，且前者對淚膜功能的改善作用更好，復(fù)發(fā)更低。